课件：便秘治疗的临床思考.ppt

便秘治疗的临床思考,(附2例病例报道),2019,-,1,太干,太硬,太困难,传统便秘的概念,2019,-,2,便秘-ROME 诊断标准,在过去的12个月中至少有12周（这12周不一定是连续的）有以下症状中的两个或两个以上：,a. 排便费力,b. 排出硬质粪便,c. 排便不尽感,d. 肛门直肠阻塞感,e. 手法辅助排便情况,f. 每周排便少于3次,2019,-,3,慢性便秘的病因构成比,2019,-,4,慢性便秘的分型及常见疾病,慢传输型便秘 (); 出口梗阻型便秘 （）; 混合型便秘 ()。,2019,-,5,慢传输型便秘 是由于胃肠道传输功能障碍，肠内容物通过缓慢，包括全胃肠道传输功能障碍和结肠传输功能障碍引起的便秘，临床上又以结肠传输功能障碍多见。,出口梗阻型便秘 是由于肛管和直肠的功能异常导致的便秘。,2019,-,6,III.混合型： 结肠传输功能障碍、功能性出口处梗阻同时存在。,2019,-,7,常见疾病,I.结肠传输功能障碍型,先天性巨结肠,成人巨结肠,结肠无力,痉挛性结肠,部分结肠冗长,2019,-,8,II.直肠排空障碍型（功能性出口处梗阻）：,直肠前膨出症,直肠内脱垂；直肠粘膜内套叠,盆底痉挛综合征；耻骨直肠肌肥厚,内括约肌失弛缓,肠疝（直肠子宫陷凹滑动性内疝）,子宫内膜异位症,会阴下降综合征,骶直分离,2019,-,9,一般治疗（常规治疗）,(1)、饮食 (2)、合理使用泻药 (3)、含双歧杆菌的制剂及胃肠动力药物 (4)、用生物反馈行为训练 (5)、改变不良生活方式,增加活动 (6)、心理辅导,2019,-,10,传统外科手术治疗,2019,-,11,1、慢传输型便秘的外科治疗,手术适应证： (1)非手术治疗效果不佳； (2)结肠传输试验等证实有全结肠或节段性结肠慢传输,或结肠测压证实有结肠无力; (3)病史5年以上； (4)有确切的结肠无张力的证据; (5)无出口处梗阻; (6)肛管有足够的张力; (7)临床上无明显的焦虑、忧虑及精神异常; (8)无弥漫性肠道运动失调的临床证据。,2019,-,12,2、出口性便秘的外科治疗,直肠前突的手术适应证为: 直肠前突排粪造影直径4cm; 排粪造影可见钡潴留,钡剂不能或只能部分排空; 直肠和(或)阴道症状长达12个月; 饮食纤维量35g/d,为期4周仍不能解除症状; 需用手指经直肠或阴道协助直肠排空。,2019,-,13,病例介绍,2019,-,14,病例一,患者，女，45岁 15岁时出现排便困难，排便费力30-45分/次 14年前在外院行痔疮手术，术后排便症状改善，排便时间缩短为15分钟 8年前行肛瘘手术，术后排便情况急剧恶化，排便时间大幅延长，最长可达10余小时，伴排便不尽感、左下腹疼痛，便不成形，为糊状大便有黏液 4年前，症状最重，自觉肛门内左侧堵塞感，排便时加重，每次排便需5-6小时有时需10多个小时，常需用手按摩腹部，从右上腹逐渐向左上腹致左下腹按摩直至有便意，肛口手助排便 患者近2年来，食欲差（不敢正常进食），明显消瘦,2019,-,15,肛门指诊,肛管较紧 有轻度反常收缩 直肠粘膜松弛 直肠前突,2019,-,16,排粪造影,直肠前突II，直肠粘膜脱垂，直肠内套叠，会阴下降；,2019,-,17,结肠慢传输试验,48小时,72小时,结肠慢传输试验示排空时间延长,2019,-,18,下消化道造影,盆底疝,2019,-,19,纤维结肠镜,纤维结肠镜示直肠多发息肉，直肠炎,2019,-,20,诊断,混合型便秘 直肠前突II 直肠粘膜脱垂 直肠内套叠 会阴下降,2019,-,21,术后病理,术中,术式,部分肠管粘膜轻度慢性炎症表现， 部分肠壁肌层增厚，肌间神经丛减少,结肠次全切除术+盆底抬高术,左半结肠明显增长，肠管变薄， 变细，盆底松弛明显,2019,-,22,随访,术后病情明显好转,排便一次需10分钟 一月后,再次出现排便困难,无便意.,2019,-,23,术后下消化道造影,直肠下段扩张明显,2019,-,24,再次手术,随访,耻骨直肠肌离断术,病情好转,2019,-,25,病例二,男，37岁 下腹坠胀，排便困难10余年 无明显便意，每天排便2-3次，每次约30分钟 无需手助排便，排黄色成形软便 口服泻药或用开塞露后症状可稍好转,病例特点：,2019,-,26,专科检查,肛口松紧适度 无明显肛门狭窄 无反向收缩 有黏膜堆积感,2019,-,27,辅助检查,乙状结肠镜检查,结肠传输实验 直肠测压,排粪造影,2019,-,28,排粪造影检查,未见明显直肠黏膜内脱垂，无直肠前突及耻骨直肠肌痉挛，但直肠上段肠管似乎有折叠。,2019,-,29,乙状结肠镜检查,进镜15cm，直肠弯曲较大，直肠瓣突出明显，镜身不能通过，黏膜松弛不明显，无明显占位。,2019,-,30,下消化道造影,未见明显异常,2019,-,31,结肠传输实验,直肠测压,未见明显异常,2019,-,32,诊断,出口梗阻型便秘,2019,-,33,距肛门12cm直肠瓣向 腔中突出,使直肠走行呈折叠状， 形成隔断，将突出直肠瓣压 向肠壁后，肠腔畅通，,直肠瓣缝扎固定于肠壁，,痊愈,口服福松，及局部应用太宁栓,术中所见,术中所见,手术,愈后,2019,-,34,随访,排便困难明显改善，10-15分钟以内 排便次数减少，1-2次/日，无便不尽感及腹胀 不需服用任何泻剂 现正常工作,2019,-,35,讨论,2019,-,36,便秘治疗的新观点,便秘最初病因,慢传输型或混合型便秘,肛门部的普通病,属于继发性便秘,胃肠功能紊乱病症,生物-心理-社会 医学综合模式,2019,-,37,1、手术指针的选择,2019,-,38,以内科保守为主， 手术指征较严格,放宽手术指针- 内科保守治疗无效 患者无明显手术禁忌 且有手术愿望,传统观念,我们的观点,2019,-,39,特别是出口梗阻型 便秘，简单的针对 肛门部的普通手术,内括约肌离断,PPH,直肠黏膜柱状缝合术,直肠前突修补术,都可能收到 良好的效果,2019,-,40,肛门部的 普通手术,肛门的解剖改变,使之变直、变通畅，利于大便的排出,心理因素,手术可使患者认为便秘的原因已解除， 树立良好的信心,不会加重病情，不会对患者造成太大的伤害,失败,2019,-,41,2、手术方式的选择,具体情况具体分析,多种多样,手术方式,2019,-,42,首先要详细了解患者排便的整个过程,直肠前突， 直肠黏膜内脱垂， 耻骨直肠肌痉挛,盆底疝， 慢传输型便秘,有便意但排不出大便,没有便意,有便意但排不出大便,2019,-,43,认真参阅辅助检查分析病情,病情,辅助检查,临床症状,体格检查,正确认识病情,确定最适合的手术方式,病情,2019,-,44,专业交流 百家争鸣 学术繁荣 百花齐放,2019,-,45,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,感谢您的观看