连云港市医院评价标准与细则一级2.doc

连云港市医院评价标准与细则(一级综合医院)连云港市卫生局二八年四月目录一、 医院管理1、 行政管理2、 财务管理 3、 设备管理4、 总务管理5、 建筑管理二、 医疗质量1、 质管组织2、 质管手段3、 医疗安全三、 医疗技术1、 临床科室2、 医技科室四、 护理管理1、 队伍管理2、 质理管理五、 信息管理1、 统计管理2、 病案管理3、 图书管理4、 传染病管理六、 人才队伍1、 人员结构2、 人员培训七、 医院环境八、 医院安全1、 组织制度2、 应急措施3、 毒麻药管理九、 医疗服务与医德医风1、 医疗服务2、 医德医风十、 统计指标附件一：基本设备附件二：急诊抢救室基本装备附件三：急诊抢救室药品附件四：患者对医院服务评价调查表及社会对医院服务评价调查表连云港市医院评价标准与细则(一级医院)项目评价(评审)内容标准分评价(评审)方法扣分标准1、医院管理1201.1行政管理 35分1.1.1实行院长负责制，院长是法人代表；医院有工作目标和工作计划；医院规章制度健全、并能落实。8查阅资料有一项做不到扣3分，做不好酌情扣分。1.1.2严格执行医疗卫生法律法规及规章制度。8查阅资料，现场查看做不好酌情扣分。1.1.3执业许可证有效，按诊疗科目执业。9查阅资料，现场查看做不到不得分。1.1.4专业技术人员具备相应岗位执业资格，无超范围执业。10查阅资料，现场查看做不到不得分。1.2财务管理 25分设有财务机构或专职财会人员；会计凭证、帐薄、报表符合会计制度；建立会计档案和管理制度；会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律；无乱收费。25查阅资料，现场查看有一项不合要求扣5分。1.3设备管理 20分1.3.1设备管理有专人或兼职人员；有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度；对重要设备建立档案。10查阅资料，现场查看有一项不合要求扣3分。1.3.2基本设备齐全（见附表1），有与开展的诊疗科目相适应的设备。10查阅资料，现场查看缺一样扣1分。1.4总务管理 20分一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度；主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应；各种设施及时维修。20查阅资料，现场查看无制度不得分，其他酌情扣分。1.5建筑管理 20分1.5.1医院建筑布局合理，外立面协调、美观；5现场查看酌情扣分。1.5.2院内道路布局合理、整洁，排水通畅；路灯亮化满足夜间照明要求。5现场查看酌情扣分。1.5.3医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划；不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。5查阅资料，现场查看使用危房不得分其，其它酌情扣分。1.5.4每床建筑面积不少于45平方米。5查阅资料，现场查看做不到不得分。2医疗质量1702.1质管组织20分2.1.1有院领导分管医疗工作,有健全的医疗管理组织及相应的工作制度。10查阅资料无分管领导扣3分，无管理组织扣3分，制度不全扣3分。2.1.2有年度计划和总结，并有督查及实施情况记录。10查阅资料无计划和总结扣5分，无督查记录扣5分。2.2质管手段 98分2.2.1有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。医务人员能认真学习、掌握病历书写规范和处方管理办法等。33查阅资料，现场查看（门诊病历合格率90%，门诊处方合格率98%）资料不全扣5分；抽查门诊病历10-20份，合格率每下降1%扣2分；抽查门诊处方100张，合格率每下降1%扣2分。2.2.2有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，逐级建立健全质量保证体系。有医疗质量、医疗安全和病案质量、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，并有工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。15查阅资料无方案、组织不全、无活动记录各扣5分。2.2.3加强门、急诊管理，执行首诊负责制。门急诊日志登记完好。10现场查看未执行首诊负责制不得分，管理不到位酌情扣分。2.2.4认真执行医疗质量管理核心制度，如：首诊负责制度、各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范及管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。20查阅资料，现场考核至少5名医务人员资料不全扣5分；有一人考核不合格扣3分。2.2.5医务人员“三基”训练达标率100%。（80分为合格）20考核医技各2-3人有一人不合格扣4分。2.3医疗安全 52分2.3.1全体人员有医疗安全意识，高度重视医疗安全。有医疗缺陷防范措施，建立医疗事故登记、报告制度。医疗纠纷有专人负责；医疗事故发生次数0。能定期开展医疗安全教育（2次/年）。16查阅资料，现场查看资料不全扣5分；未定期开展医疗安全教育扣5分；发生二级以上主要或完全责任事故不得分，其他事故一次扣5分。2.3.2有全院性控制感染方案；建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定；有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。10查阅资料，现场查看，考核医护各2人无方案、制度各扣2分，有一人考核不合格扣3分。2.3.3医疗废物按医疗废物管理条例及医疗卫生机构医疗废物管理办法实行分类收集管理，集中处置。8查阅资料，现场查看做不到不得分。2.3.4有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的感染控制措施；消毒供应室应达到江苏省医院消毒供应中心(室)验收标准（试行）的要求。12查阅资料，现场查看做不到各扣6分。2.3.5有合理使用抗生素的管理方法并能实行。6查阅资料无不得分，实行不好酌情扣分。3.医疗技术1703.1临床科室120分3.1.1急诊医疗：急诊室设备（见附表2）、药品（见附3）、人员组成符合要求，能24小时开诊，并能开展院前急救；能对心衰、呼衰、肾衰、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理；急诊抢救及转诊记录完好；卫技人员能掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。40查阅急诊抢救登记本，现场查看并考核1-2名医护人员急诊设备及药品缺一样扣1分；急救能力（主要项目）达不到要求缺一项扣5分。不能24小时开诊扣10分。有一人考核不合格扣4分。其它酌情扣分。3.1.2内、儿科：能对常见病，多发病作出正确诊断及处理；对疑难病症进行恰当处理；掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。20查阅资料，现场查看（提供相应病历）做不到酌情扣分。3.1.3外科：能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理；对急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理；完成普外科丁类手术，甲等医院经批准开展部分丙类手术。20查阅资料，现场查看（提供相应病历）应开展的手术有一项不能开展扣2分；其他酌情扣分。3.1.4妇产科：能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，根据母婴保健许可权限完成丁类手术（甲等医院经批准开展部分丙类手术），提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术；实行住院分娩，严格消毒接生；具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。20查阅资料，现场查看（提供相应病历）应开展的手术有一项不能开展扣2分；其他酌情扣分。3.1.5五官科：能诊断和治疗常见病和部分急症；开展防盲、防龋、防聋等初级保健工作。10查阅资料，现场查看应开展的项目有一项不能开展扣2分；其他酌情扣分。3.1.6中医科：能辨证施治内、外、妇、儿的常见病；开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。10查阅资料，现场查看应开展的项目有一项不能开展扣2分；其他酌情扣分。3.2医技科室50分3.2.1放射科：胃肠钡餐检查；口服与静脉胆系造影；一般透视、摄影。15查阅资料，现场查看应开展的项目有一项不能开展扣3分；其他酌情扣分。3.2.2医学检验科：血液学常规检验；ABO血型鉴定；交叉配血试验；凝血系列检查；尿常规检验；尿妊娠试验；粪便常规检验；必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定，血糖血脂测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定，血清尿素及肌酐测定，血清氨酸氨基转氨酶（ALT、GPT）测定；常见寄生虫病检查；常见传染病的血清学检查（如：肥达式反应）；血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查；细菌学涂片检查；应开展室内质量监控。20查阅资料，现场查看应开展的项目有一项不能开展扣1分；其他酌情扣分。3.2.3功能检查科：心电图检查及正确诊断；B型超声诊断、鉴别诊断检查。15查阅资料，现场查看应开展的项目有一项不能开展扣5分；其他酌情扣分。4.护理管理804.1队伍管理20分4.1.1护理工作实行护士长负责任；护士长应具有中级以上职称。10查阅资料达不到各扣5分。4.1.2护士配置合理，实际开放床位与在岗护士比达1:0.4。10查阅资料达不到不得分。4.2质量管理60分4.2.1护理工作有年计划，季安排，月重点，并能实行目标管理。10查阅资料无不得分。4.2.2熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程；做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录）。20查阅资料，现场考核（抽考3-5名护士）有一人考核不合格扣3分，其他酌情扣分。4.2.3护士能掌握患者的诊断、治疗、病情、心理、饮食、护理情况。10现场考核做不到不得分。4.2.4“三基”训练人人达标。20考核护士3-5人有一人不合格扣4分。5.信息管理805.1统计管理10分要建立信息管理制度，配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。10查阅资料无专人管理扣3分，报表不及时扣3分，其他酌情扣分。5.2病案管理50分建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，开展病案管理与统计工作，按国际疾病分类（ICD10）进行管理，门诊病历、住院病历书写完整规范；甲级病历80%，杜绝丙级病历。50查阅资料抽查上一年住院病历20份，在床病历5份无专人管理扣3分，管理不到位扣3分，甲级率每下降1%扣2分，丙级病历一份扣5分。5.3图书管理8分有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊（至少应订有实用系列二种以上）。8查阅资料，现场查看做不到不得分。5.4传染病管理12分掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度；登记合格率95%，漏报率为0。12查阅资料，现场查看无制度扣4分，登记不合要求扣3分，漏报一例扣5分。6.人才队伍506.1人员结构40分6.1.1实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值，下同）与医院正式职工人数之比为：11-1.4。10查阅资料达不到不得分。6.1.2卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%，非卫生技术人员不得从事医疗、医技和护理等诊疗活动。15查阅资料，现场查看人员比达不到扣5分，发现一例非卫生技术人员从事医疗、医技和护理等诊疗活动扣10分。6.1.3至少有1名副主任医师，2名主治医师，5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员，随着床位数的增加，人员资质和数目应该匹配。15查阅资料，现场查看达不到每项扣3分。6.2人员培训10分有进修培训计划并能实施。10查阅资料无计划不得分，有执行不好扣5分。7.医院环境40重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积（30%）。重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。门诊、病房等医疗区禁止吸烟。对污物、污水进行无害化处理，并符合卫生学标准。院内车辆有专人管理，停放有序。40查阅资料，现场查看绿化面积不达标扣6分；卫生脏乱差无专人负责扣10分；诊室及病区发现一人抽烟扣2分，如为医务人员抽烟扣5分；无污水处理设施扣15分；车辆无专人管理，停放混乱扣6分。8医院安全808.1组织与制度30分8.1.1有安全管理组织，有院领导分管，并有专人或兼职人员具体负责。有医院安全保卫管理制度；10查阅资料无组织、无制度各扣5分。8.1.2制订平时和紧急情况下的安全管理方案或应急预案，定期检查并演练。20查阅资料无预案不得分；有预案未演练扣10分。8.2应急措施30分8.2.1有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。10查阅资料，现场查看做不到不得分。8.2.2配备必要的消防设备。10现场查看做不到不得分。8.2.3照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急的需要。10现场查看做不到不得分。8.3毒麻药品管理有剧毒、麻醉、精神药品管理组织，管理制度；有专人负责；有防盗设施；使用专用处方；医师及药剂人员培训合格证有效；处方及空安瓿回收登记符合规范；严格执行相关规定及制度。20查阅资料，现场查看有一项做不到扣4分。9.医疗服务与医德医风1209.1医疗服务70分9.1.1医院标牌导示规范、醒目；诊疗及检查流程便捷、合理；常规检查报告单发放及时（30分）。15现场查看标牌导示不清不规范扣4分；诊疗及检查流程不合理扣6分；常规检查报告单发放不及时扣5分。9.1.2输液室有冷暖设施；诊室、治疗室有良好的私秘环境。15现场查看做不到不得分。9.1.3各种诊疗性操作前履行告知义务，尊重患者知情权、选择权。15查阅资料，现场查看（各种同意书、入院时知情告知书、住院期间医患沟通备忘录）做不到不得分。9.1.4方便患者就医,设立便民措施、如候诊椅、开水等;门诊病人对门诊服务工作的满意度85。15现场查看发放调查表无便民措施不得分。满意度小于80不得分。9.1.5佩卡上岗、着装整治、服务热情、态度良好、有问必答、文明用语。10现场查看做不到酌情扣分。9.2医德医风50分9.21制定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实施。8查阅资料做不到酌情扣分。9.22认真贯彻执行医务人员医德规范及实施办法，坚持开展岗位前教育制度。8查阅资料做不到酌情扣分。9.2.3有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制。8查阅资料做不到酌情扣分。9.2.4医疗服务不得与个人收入挂钩。8查阅资料做不到不得分。9.2.5建立健全群众监督制度。有意见箱（簿）及举报电话；患者、社区对医院的满意度85%。18查阅资料，现场查看无制度、意见箱（簿）及举报电话扣10分；满意度小于80不得分。10.统计指标901、入院诊断与出院诊断符合率90。3查阅资料每下降1%扣1分。2、术前诊断与术后诊断符合率90。3查阅资料每下降1%扣1分。3、病床使用率85-93。3查阅资料每增减1%扣1分。4、平均住院日12天。3查阅资料每增加1天扣1分。5、门诊处方书写合格率98。4现场抽查每下降1%扣1分。6、门诊病历书写合格率90。5现场抽查每下降1%扣1分。7、住院病历书写合格率100。5甲级、乙级为合格达不到不得分。8、病房危重病人抢救成功率85。3查阅资料每下降1%扣1分。9、急诊危重病人抢救成功率80。3查阅资料每下降1%扣1分。10、甲级X光片率30。3现场抽查每下降1%扣1分。11、B超检查阳性率30%。3现场抽查每下降1%扣1分。12、孕产妇死亡及出生缺陷报告率100%。3查阅资料，走访漏报一例不得分。13、新生儿乙肝疫苗接种率100。3查阅资料每下降1%扣1分。14、法定传染病漏报率。3查阅资料漏报一例不得分。15、院内感染率10%。3查阅资料每增加1%扣1分。16、常规器械消毒灭菌合格率100%。3查阅资料，现场查看达不到不得分。17、成分输血率80。3查阅资料每下降1%扣1分。18、无菌手术切口感染率1%。3查阅资料达不到不得分。19、护理技术操作合格率100%。3考核每下降1%扣1分。20、护理五种表格书写合格率85%。3查阅资料每下降1%扣1分。21、基础护理合格率100%。3查阅资料每下降1%扣1分。22、一级护理合格率80%。3查阅资料每下降1%扣1分。23、急救物品完好率100%。5现场查看有1设备性能不好扣1分。24、卫生技术人员三基考核合格率100%。3考核医技护