宫颈肿瘤妇科教学

宫颈肿瘤,复旦大学附属妇产科医院 孙 红,宫颈上皮内瘤变 （Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）,CIN是宫颈浸润癌的癌前病变。 双相的病理生理学发展过程。,病因,HPV感染（属DNA病毒，有很多亚型，低危型：6、11、42、43、44 高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56或58） 性生活紊乱 吸烟 经济状况低下 性传播疾病,宫颈组织学特殊性,1.正常宫颈上皮的生理 宫颈阴道部鳞状上皮 宫颈上皮 宫颈管柱状上皮 宫颈外口为交接部位 原始鳞柱交接部或鳞柱交界(squamo-columnar junction SCJ)。,2. 交接部随体内雌激素的水平变化 发生移位。 生理性鳞柱交接部: 移位的SCJ。,3.移行带区(transformation zone): 在原始SCJ和生理性SCJ之间的区域。此区域细胞增生活跃，为宫颈癌的好发区。,鳞状上皮化生 （squamous metaplasia),阴道酸性 宫颈的柱状上皮 移行带柱状上皮下未分化储备细胞增生 转化为鳞状上皮，柱状上皮脱落，被复层鳞状上皮所替代。,鳞状上皮化（squamous epithelization）,宫颈阴道部的鳞状上皮 长入柱状上皮与基底膜之间 柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代，称鳞状上皮化。 宫颈糜烂愈合过程。,病理学诊断和分级,I级 II级 III级 轻度不典型增生 中度不典型增生 重度和原位癌 上皮下1/3层 上皮下1/32/3层 占据上皮全层 细胞核增大 核明显增大 核异常增大 核质比例略增大 核质比例增大 显著增大 核染色稍加深 核深染 核染色较深 核分裂相少 核分裂相较多 核分裂相增多 细胞极性保存 细胞极性尚存 无极性,TBS诊断系统,LSIL（low-grade squamous intraepithelial lesion）相当于CIN I。 HSIL（high-grade squamous intraepithelial lesion）相当于CIN II和III 。,临床表现,无症状 阴道排液增多 接触性出血 体征：无病灶；局部红斑；白色上皮；或宫颈糜烂表现,诊断,宫颈刮片细胞学检查(pap smears) 最简单的辅助检查方法。 阴道镜检查 可了解病变区血管情况。 宫颈活组织检查 确诊的方法。,治疗,CIN I：30%可发展为HSIL或宫颈浸润癌，因此需切除可见病灶。 范围小、局限的病灶 冷冻治疗（有效率约95%） 范围较大、阴道累及（片状或卫星状），或累及腺体的病变 激光治疗（有效率约93%） 病灶切除深度 粘膜下约67mm，以便排除宫颈浸润癌。,CIN II：可用冷冻治疗（有效率约94%左右）。病变范围大可选用激光治疗（有效率约92%）或宫颈锥形切除病灶。 CIN III：无生育要求者行子宫全切除术。年轻、希望生育者可行宫颈锥形切除术，术后密切随访。,妊娠合并宫颈鳞状上皮内瘤变,类似宫颈原位癌的病变 易病毒感染 大部分为CIN I， 14%为CIN II或CIN III。,宫颈癌 （Cervical cancer）,最常见的妇科恶性肿瘤之一。 年龄分布双峰 3035岁和5055岁； 筛查使宫颈癌的发病率下降，死亡率下降。,Cancers of the Female Reproductive Tract: Worldwide Statistics1,Ferlay et al. GLOBOCAN 2000 IARC, WHO 2001 (www.dep.iarc.fr),Preventable cancer,Long preinvasive state Available cervical cytology screening program Effective treatment of preinvasive lesions,病因,流行病学资料：危险因素 1.婚育史：早婚、早年分娩、密产、多产 2.初次性生活过早, 性生活紊乱,3 .病毒（单纯疱疹病毒II型herpes simplex virus，人乳头瘤病毒human papilloma virus16、18、33、35及45亚型、人巨细胞病毒 human cytomegalovirus） 4. 高危男子 5. 吸烟,宫颈上皮化生过度活跃伴外来刺激时，具有分化潜能的储备细胞化生，进一步发生不典型增生，如致癌因素进一步作用，可发展为原位癌和侵润癌。,病理,宫颈浸润癌（invasive carcinoma of cervix uteri） 鳞状细胞癌 占8085 1.巨检： 外生型：最常见。病灶向外生长。 内生型：宫颈肥大而硬，表面光滑或仅见轻度糜烂，整个宫颈段膨大如桶状。 溃疡型： 颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管。,病理,2.显微镜检 镜下早期浸润癌：原位癌的基础上，穿破基底膜。 宫颈浸润癌： 细胞分化程度：I级：角化性大细胞型； II级：非角化性大细胞型： III级：小细胞型。,病理,腺癌：占1520 1.巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。癌灶向宫颈管内生长，宫颈外观完全正常，但宫颈管膨大如桶状。癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型。,病理,2.显微镜检： （1）粘液腺癌：最常见，来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞。 （2）宫颈恶性腺瘤：又称微偏的腺癌。肿瘤细胞貌似良性，腺体由柱状上皮覆盖，细胞无异型性，表皮为正常宫颈管粘膜腺体，腺体多，大小不一，形态多变，常含点状突起，浸润深肌层。 （3）鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，较少见。,直接蔓延 最常见。癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。,2.淋巴转移 一级组： 包括宫旁、宫颈旁、或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结 二级组：包括腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结。 3.血行转移 少见。可转移至肺、肾或脊柱,The FIGO Staging System for Cervix Cancer I carcinoma confined to cervix IA Invasive cancer only microscopically. All gross lesions, stage IB,stromal invasion with a maximum depth of 5 mm and no wider than 7 mm. Vascular space involvement, either venous or lymphatic, not alter the staging.),IA1 invasion stroma no greater than 3 mm in depth and no wider than 7 mm. IA2 invasion stroma greater than 3 mm and no greater than 5 mm in depth and no wider than 7 mm. IB lesions greater than IA. IB1 lesions no greater than 4 cm in size. IB2 lesions greater than 4 cm in size.,II The carcinoma extends ，not extended on to the pelvic wall; involves the vagina, not as far as the lower third. IIa No obvious parametrial involvement. IIb Obvious parametrial involvement,III extended on to the pelvic wall; involves the lower third of the vagina; with a hydronephrosis or nonfunctioning kidney should be included IIIa involvement the lower third of the vagina. IIIb Extension to the pelvic wall or hydronephrosis or nonfunctioning kidney.,IV extended beyond the true pelvis or has involved the mucosa of the bladder or rectum. IVa Spread of the growth to adjacent organs. IVb Spread to distant organs.,临床表现,症状 阴道流血 尤其接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后。 （1） 早期：流血量少；晚期：流血量大。 （2） 外生型癌： 出血早，血量多。 内生型癌：出血晚， 血量少。 （3）年轻患者也可表现月经失调；老年患者绝经后阴道流血。,2.阴道排液 阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。 3.晚期癌的症状 ： （1）侵犯症状：尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等； （2）压迫症状：严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后尿毒症。 （3）疾病末期：恶液质。,体征,早期病变，无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂。 外生型：宫颈赘生物呈息肉状或乳头状突起，继而形成菜花状赘生物，易触血。 内生型： 宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状。 如阴道浸润，则阴道壁有赘生物；如旁组织有浸润，则两侧增厚，结节状。,诊断,根据病史、症状和体征，详细全身检查及妇科三合诊检查； 辅助检查： 1.宫颈刮片： 用于筛查宫颈癌。注意：必须在宫颈移行带区刮片检查。涂片用巴氏染色，结果分五级。III级以上应重复刮片或行宫颈活检。II级消炎后复查。,2.碘试验 将碘溶液涂在宫颈和阴道壁上，观察其着色情况。(碘+糖原）,3.阴道镜检查（Colposcopy） 宫颈刮片细胞学检查III级或III级以上，荧光监测阳性患者，应行阴道镜检查。,4.宫颈和宫颈管活组织检查（Biopsy） 是确诊宫颈癌及其癌前病变的方法。 选择宫颈鳞柱交接处3、6、9、12点处取4点活检 应用小刮匙刮宫颈管，活检物及刮出物分瓶送病检。,5.宫颈锥切术（cervical conization） 宫颈刮片多次检查为阳性，宫颈活检为阴性 活检为原位癌，不能排除浸润癌,6.其他检查：胸部x线摄片，淋巴造影，膀胱镜，直肠镜检查等，以协助确定临床分期。,鉴别诊断,宫颈糜烂和宫颈息肉 宫颈结核 宫颈乳头状瘤 子宫内膜异位症 子宫内膜癌转移宫颈与原发性宫颈腺癌相鉴别,处理,（1）手术治疗：IaIIa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌症，年龄不限， Ia1期：经腹全子宫切除术，卵巢正常者应保留。 Ia2期：子宫改良根治术，卵巢正常者应保留，必要时行盆腔淋巴结清扫术。 IbIIa期：子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术，如卵巢正常，患者年轻，则保留。,处理,（2）放射治疗：包括腔内及体外照射。 腔内多用后装治疗机，放射源为137铯、192铱等。 体外照射多用直线加速器、60钴等。 放射并发症有放射性直肠炎和膀胱炎。 （3）手术及放射综合治疗：术前缩小病灶或术后补充治疗。,（4）化疗：主要晚期或复发转移的患者。现也有采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗。一般采用联合化疗。,处理,化疗方案： 鳞癌：PVB方案（顺铂、长春新碱、博来霉素）与BIP方案（博来霉素、异环磷酰胺与顺铂）。 腺癌：PM方案（顺铂及丝裂霉素）与FIP（氟尿嘧啶、异环磷酰胺及顺铂） 化疗途径：静脉或介入。,预后,与临床期别、病理类型及治疗方法有关。 早期患者手术与放疗效果相似； 腺癌放疗效果不如鳞癌； 淋巴结无转移者，预后好。,随访,时间：出院后1个月行第一次随访，以后每23个月随访一次。出院后第二年每36个月复查一次。出院后第35年，每半年复查一次。第6年开始每年复查一次。 随访内容：临床检查，胸透，血常规检查。,宫颈癌合并妊娠,报道占宫颈癌的0.927.05。 妊娠期宫颈鳞柱交接部受雌激素影响而外移，基底细胞出现不典型增生，类似原位癌病变，不必处理，产后能恢复正常。,Ia1期患者，可维持妊娠至足月，经阴道分娩；于产后6周行全子宫切