癌症兒童的急症處理

癌症兒童的急症處理,鄭兆能,國立成功大學醫學院附設醫院 小兒部,癌症兒童的急症,產生的原因 腫瘤壓迫重要器官 代謝產物 血球減少 出血、發燒,癌症兒童的急症,依照系統來區分有 胸腔內 腹腔 泌尿系統 神經系統 代謝方面,胸腔內的急症,前縱膈腔 上腔靜脈症候群 (SVC syndrome) 上縱膈腔症候群 (Superior mediastinal syndrome) 中縱膈腔 心臟內腫瘤 心包填塞 心肌炎及心肌病變 後縱膈腔 Spinal cord compression 肺部,SVC syndrome (1),上腔靜脈被壓迫甚至阻塞 如果氣管也被壓迫則為上縱膈腔症候群 (SMS) 發生原因： 靜脈管壁較薄， 易被壓扁 小孩氣管軟骨易被壓扁且管脛較小 上腔靜脈的周圍是淋巴結及胸腺 淋巴瘤最常見， 其次是ALL及固態腫瘤,SVC syndrome (2),Incidence of mediastinal mass and SVC syndrome,Diagnosis No. of patient Mediastinal mass SVC syndrome,ALL 1464 130 (8.4%) 6 (4.6%),AML 392 9 (2.3%) 0,Hodgkins 333 102 (30.6%) 2 (2.0%),NHL 330 230 (69.7%) 8 (3.4%),Neuroblastoma 332 69 (20.8%) 3 (4.3%),Germ cell tumor 114 10 (8.8%) 2 (20%),Sarcoma 696 26 (3.7%) 3 (11%),St. Jude Med Ped Oncol 1990;18:476,SVC syndrome (3),臨床症狀 呼吸窘迫、咳嗽、胸痛、吞嚥困難、聲音沙啞、躺平時症狀更嚴重 上肢及臉水腫、充血、頸靜脈擴大、結膜充血、呼吸有喘鳴聲、 有時會有肋膜及心包膜積水,SVC syndrome (4),照顧時注意事項 可採取趴躺較舒服 嚴禁麻醉、 鎮靜劑 除非不得已， 獲得腫瘤組織切片後再治療,SVC syndrome (5),SVCS / SMS,CXR,Mass,CBC; Other studies,Diagnostic,Treat,Non- Diagnostic,DDX,Assess risk,Low risk,biopsy,Treat,High risk,Treat,Reassess,SVC syndrome (6),緊急治療 放射治療 化學治療 手術治療 如果是血栓塞住 SVC 則要用抗凝劑 未獲得診斷前緊急放射治療的壞處 只是經驗療法， 可能沒效 癌細胞可能在幾天內就死光了， 而無法獲得正確的診斷 前幾天可能因 edema 而更嚴重,SVC syndrome (7),一般而言，Lymphoma 對 R/T 很有效 ALL 用 chemotherapy，同時對 mass 及 hyperleukocytosis 都有效， 除非有 acute renal failure 才使用 R/T 對於 teratoma, large-cell lymphoma, neuroblastoma, germ cell tumor or benign tumor ，大概都要用手術才有效,Pleural and Pericardial effusion (1),分成 transudates 及 exudates 區別方法：protein、比重、pH、WBC Exudates ：infection 或 malignancy Transudates ：可能是 fluid overload、 heart failure、 hypoproteinemia, sympathetic response to tumor 也可能是 Chylous effusion,Pleural and Pericardial effusion (2),症狀：dyspnea, orthopnea, chest pain, cough 要抽嗎？抽的適應症： 呼吸窘迫 心臟壓迫 為了診斷 清除以免藥物毒性， 例如 MTX,Pleural and Pericardial effusion (3),治療： 治療癌症本身 重複抽 放置 catheter 打入 硬化劑(肋膜硬化術) (Pleurodesis) 手術切除肋膜或是心包膜,Hemoptysis,可能原因： 流鼻血嗆入咳出 Pulmonary aspergillosis Pneumonia (S. aureus, Klebsiella, Pseudomonas) 凝血功能異常 腫瘤吃到肺部血管(小孩少見),Pneumothorax or Pneumomediastinum,可能原因： 肺炎或縱膈腔發炎 因化療吐太厲害造成破裂 食道穿孔 腫瘤侵犯 肺纖維化 (R/T or bleomycin) Pulmonary histiocytosis,Retinoic Acid Syndrome,發生於 APL 的病人吃 All-trans-retinoid acid (ATRA)，常合併 hyperleukocytosis 症狀：發燒，呼吸窘迫，體重增加， fluid retention，肋膜或心包膜積水，血壓降低，腎衰竭 治療：Dexamethasone,癌症病人腹腔急症 (1),腸胃道出血 腸胃道阻塞 腸胃道破裂 腸胃道發炎及感染 肛門周圍膿瘍 膽管炎及膽道阻塞 Veno-occlusion disease (VOD) Massive hepatomegaly in neuroblastoma 出血性胰臟炎,癌症病人腹腔急症 (2),最主要的症狀是 痛 即使有很嚴重的 infection 也不一定會發燒 每天很仔細的 physical examination 及配合 laboratory and diagnostic studies,腸胃道出血,食道靜脈瘤出血 肝腫瘤 肝炎及肝硬化 上腸胃道出血 類固醇 嘔吐造成 Mallory-Weiss tear 壓力性潰瘍 下腸胃道出血 Infection (typhlitis) 腸套疊 痔瘡及肛門裂傷,腸胃道阻塞,藥物造成：Oncovin，Morphine 腸子沾黏或狹窄 腸套疊 腫瘤壓迫阻塞：Burkitts 淋巴瘤，sarcoma，GI carcinoma，presacral teratoma,腸胃道破裂,Ulcer or gastritis 太厲害 Obstruction 沒解決 Infection Tumor erosion Therapy response,Typhlitis,盲腸附近的壞死性腸炎 右下腹痛(很像闌尾炎) 通常在化學治療後血球很低時 必須給予廣效抗生素 開刀的適應症： 持續性腸胃道出血 腸胃道破裂 無法控制的敗血症(如血壓不穩.) Symptoms normally require an operation,Pseudomembranous Colitis,Clostridium difficile infection 因為使用抗生素造成 Oral metronidazole (5mg/kg q6h) Oral Vancomycin (125 mg q6h, 50 mg q6h for BW 30kg),Veno-Occlusion Disease,發生在肝靜脈，右上腹痛，肝腫大，體重增加 5%，腹水，黃疸 通常發生在 BMT 的病人 6-TG 也會 (for ALL) Oncovin + Dactinomycin 也會 (for Wilms and Rhabdomyosarcoma) 主要是靠支持性療法,肛門周圍膿瘍,肛門周圍疼痛， 壓痛， 解便痛 肛門周圍水腫(woody edema) ，像蜂窩組織炎 因血球很低，可能沒有膿 通常是混合感染(嗜氧、厭氧、黴菌) 給予廣效抗生素及坐浴(Sitz bath) 手術切開引流 可能形成瘻管,Huge Hepatomegaly in NB,神經母細胞瘤 stage 4S 有呼吸窘迫時才處理肝臟腫大 Chemotherapy Irradiation (150 cGY x 3 days) 手術擴大腹壁 (Silastic pouch),出血性胰臟炎,L-asparaginase and corticosteroid 主要症狀是嘔吐及上腹痛 NPO, NG decompression Imipenem + Sandostatin IVF hydration Surgical drainage for pancreatic abscess or pseudocyst,癌症病人的泌尿道急症,Oliguria and Anuria Hypertension 出血性膀胱炎,Oliguria and Anuria,分成腎前性、 腎性、 腎後性、 神經性 腎前性：敗血性休克或脫水 腎性：化學藥物，抗生素，抗黴菌藥 腎後性：Tumor lysis syndrome，腫瘤壓迫輸尿管或膀胱 神經性：主要是脊髓神經或骨盆腔神經叢受侵犯或藥物影響如 Narcotics、 Oncovin、 herpes zoster,Hypertension,腎素 (Renin)分泌增加 腎血管性 腫瘤分泌如 Wilms tumor，神經母細胞瘤，Pheochromocytoma 腦壓上升 腦瘤，中樞神經白血病，腦膜腦炎 藥物造成 類固醇，Cyclosporin，Amphotericin B,出血性膀胱炎 (1),症狀： 頻尿、 小便困難、 小便疼痛 造成原因：感染、放射治療、化學藥物 感染：Adenovirus, CMV, polyomavirus BK (BK virus) 化學藥物：Cyclophosphamide and Ifosfamide May occur hours to months,出血性膀胱炎 (2),治療： Hydration 矯正凝血功能異常 On foley 膀胱灌洗 Ditropan, Baclofen, Belladonna, opioid Endoscopy and electrocoagulation Instillation of formalin, alum, PGE2,癌症病人的神經急症,意識不清 中風 (CVA) Seizure IT 藥物注射錯誤 Spinal cord compression Hyperleukocytosis,癌症病人意識不清 (1),Tumor Infection CVA Seizure DIC Therapy-related Leukoencephalopathy,Metabolic Post-R/T somnolence Syndrome Hypotension Hypertension Dehydration Hypoxia Anemia Liver failure Depression,癌症病人意識不清 (2),詢問病史時的注意事項 Status of malignancy Recent illness Fever Medication Chemotherapy and radiotherapy Seizure activity or similar episode,癌症病人意識不清 (3),身體檢查時的注意事項 Consciousness level (coma scales) Breathing pattern Pupil size and reactivity Abnormal extraocular movement Rostrocaudal or central herniation Uncal herniation,癌症病人意識不清 (4),實驗室檢查及評估 CBC, glucose, electrolytes, ammonia, hepatic and renal function, blood culture, coagulation profiles Emergent CT or MRI scan Lumbar puncture should not be performed until mass lesion be R/O,治療導致的意識不清(1),頭部放射治療 類固醇: personality change, hallucination and psychosis HD-Ara-C: cerebellar dysfunction, seizure, coma, death HD-MTX: encephalopathy, seizure Ifosfamide: acute somnolence, neurologic deterioration, coma,治療導致的意識不清(2),動脈注射BCNU, cisplatin: acute neurologic deterioration, seizure, stroke, encephalopathy 遺傳性缺乏 dihydropyrimidine dehydrogenase with 5-FU HD-thiotepa, BCNU: encephalopathy ATRA: pseudotumor cerebri,治療導致的意識不清(3),HD-narcotics: sedation, withdrawal symptoms Benzodiazepine: dysphoria HD-IL2: disorientation, confusion, paranoia, combativeness, somnolence, coma 干擾素: subacute somnolence, altered cognition, psychiatric symptoms, conceptual disorganization, focal neurologic deficit, cortical blindness, coma, death,意識不清 - 治療 (1),IICP: Decadron, mannitol, hyperventilation 感染的可能: Broad-spectrum antibiotics Neurosurgical intervention if indication Specific antidote for ifosfamide encephalopathy is methylene blue Steroids ameliorate the IL-2 CNS effect,意識不清 - 治療 (2),Leucovorin or carboxypeptidase for MTX Hyperbaric oxygenation and anticoagulation for R/T vasculitis Naloxone for narcotics Flumazepine for midazolam,中風 (CVA),依照發生的時間原因可能不同 剛診斷癌症時: disease-related coagulation abnormalities 在治療中: chemotherapy-related or infection 末期癌症: sepsis, DIC, CNS infection, progressive tumor Months to years post R/T vasculitis,Seizure,Tumor Brain tumor CNS leukemia Hyperleukocytosis CNS infection CVA,Therapy-related HD-MTX, HD-Ara-C IT (Ara-C, MTX) L-asparaginase R/T Metabolic abnormality Hypoxia,IT 藥物注射錯誤 (1),IT MTX 500mg：seizure, coma, death IT Ara-C 200mg：dilated pupils IT Epirubicin：delayed onset, death IT oncovin：ascending paralysis, coma, death (幾乎必死無疑),IT 藥物注射錯誤 (2),一發現時馬上的動作 CSF drain-out CSF exchange with L-R and FFP Ventricular catheter placement for ventriculolumbar perfusion,IT 藥物注射錯誤 (3),IT-MTX overdose IT-carboxypeptidase G2 (CPDG2) Systemic leucovorin IV dexamethasone Pyroxidine and Glutamic acid IT leucovirin worsening neurotoxicity IT corticosteroid contraindication because CSF must be drained and exchanged,Spinal Cord Compression (1),症狀 最早大概都是背痛 Progressive weakness Sensory abnormalities Paresis, paraplegia, quadriplegia Urinary and fecal incontinence,Spinal Cord Compression (2),Incidence of SCC in children with solid tumors,Ewing sarcoma 30 (17.9%) 168,Neuroblastoma 32 (7.9%) 402,Osteogenic sarcoma 16 (6.5%) 243,Rhabdomyoarcoma 14 (4.9%) 287,Hodgkin disease 8 (2.0%) 404,Soft tissue sarcoma 4 (3.9%) 102,Germ cell tumor 5 (3.5%) 130,Wilms tumor 2 (0.7%) 290,Total 113 (5.0%) 2259,Pathology No of cases Total cases,Hepatoma 1 (1.4%) 69,Other 0 164,St. Jude J Neurosurg 1991;74:70,Spinal Cord Compression (3),任何懷疑或是癌症的小朋友，只要有 back pain 都要考慮 spinal cord compression 的可能 如果有 weakness 甚至不能走路，馬上排 MRI 檢查 如果沒有 MRI ，則排 CT myelography,Spinal Cord Compression (4),如果 history 或 NE 有懷疑，先打 dexamethasone 再排 MRI 如果證實有 mass，則除了 Dexamethasone 外，要馬上 decompression Decompression 有 local R/T，chemotherapy，以及 surgical decompression 可用 如果診斷確定，而且又是 radiosensitive，R/T 通常是 treatment choice 如果是 leukemia ，lymphoma，neuroblastoma 可用 C/T 如果 R/T or C/T 症狀仍持續，手術無可避免,Hyperleukocytosis (1),定義： 周邊白血球 100000 /mL 通常 AML 200000 /mL，ALL及CML 300000 /mL 比較會有症狀 造成症狀的原因是 increase blood viscosity，AML 又比 ALL 的血球更大更黏,Hyperleukocytosis (2),大部分沒症狀，有些會有 CNS、 Pulmonary 等症狀，包括有： 意識障礙、頭痛、視力模糊、 seizure、coma、中風的症狀、 papilledema and retinal vessel distention Dyspnea、hypoxia、acidosis and cyanosis,Hyperleukocytosis (3),Complication in patients with hyperleukocytosis,CNS hemorrhage 2 9 0.001,K 16 2,Ca , P 15 3,Lung hemorrhage 2 3,Acute renal failure 5 4,Respiratory 0 6 0.001,Complications ALL (n=161) AML (n=73) p value,Death 8 17 0.001,St. Jude J Clin Oncol 1985;2:1590,Hyperleukocytosis (4),治療： Hydration， maintenance 的二到四倍 Alkalinization Allopurinol Keep Platelet 20000 沒有症狀不要輸 pRBC 及 FFP Exchange transfusion 及 leukapheresis (一次大概降 5060%) 儘快化學治療 有人預防性頭部放射性治療，預防腦出血,Tumor Lysis Syndrome(1),因癌細胞死後內涵物釋放至血液循環中 典型表現： K 、 P 、Uric acid 當 Ca P 60 calcium phosphate 沉積 secondary Ca Uric acid 及 calcium phosphate 沉積會導致腎衰竭 通常在開始治療後 12 72 小時發生 常發生在 Burkitts lymphoma、 lymphoblastic lymphoma、T-cell ALL with hyperleukocytosis,Tumor Lysis Syndrome(2),症狀： 腹痛、腹脹、背痛、嘔吐、腹瀉、脫水、食慾不振、cramps、spasms、 tetany、seizure、意識不清,Tumor Lysis Syndrome(3),評估： BP, HR, heart rhythm (EKG), CxR (mediastinal mass or pleural effusion) CBC, Na, K, Cl, HCO3, Ca (ionized Ca and albumin), P, uric acid, BUN, Cre, U/A US or CT to R/O obstructive renal failure (catheterization, exacerbated by hydration),Tumor Lysis Syndrome(4),Hydration: 24 倍, urine output 100ml/m2/hr Alkalinization: urine pH 7.07.5 Uric acid: Allopurinol or Urate