缓慢型心律失常起搏治疗最新指南解读王建安

缓慢型心律失常起搏治疗 最新指南解读,浙江大学医学院附属第二医院 心脏中心 王建安,细节解读,重点在于如何合理使用器械而非心律失常的治疗 器械治疗被列为I类适应症并非排除其他治疗手段的有效性,心动过缓和症状的因果关系 生理性窦缓和病理性窦缓的区别 症状与心率的关系,问题：临床症状与客观证据哪个重要？,讨论1,患者：男性，22岁，大四学生。 招工体检时心电图发现“窦性心动过缓”，自觉无症状；holter检查发现夜间阵发性交界性逸搏心律40bpm，偶伴3秒长间隙。 请问：是否植入起搏器？,窦房结功能障碍,对于有临床症状的窦性停搏、窦房结变时障碍以及有必须药物应用导致的有临床症状的窦缓患者，建议植入永久性起搏器（I级推荐，C类证据） 不明原因晕厥且有电生理或窦房结功能检查认定存在窦房结功能严重异常的患者，或心率慢与临床症状相关，指南建议植入起搏器（IIa级推荐，C类证据）,窦房结功能障碍,对于心率40bpm但是症状轻微的患者，也可以植入起搏器（IIb级推荐，C类证据） 对于无临床症状的患者或由不必要的药物引起的窦缓，指南并不建议立即给予永久性起搏治疗（III级推荐，C类证据）,讨论2,患者，女性，36岁。 因“阵发性心悸10年”入院，诊断为阵发性室上速。 接受RFCA时，误伤HIS束，造成永久性III度AVB。自觉症状不明显，日常生活不受影响。 术后心电图为III度AVB，交界性逸搏，60bpm 问题：是否植入起搏器？,成人获得性房室传导障碍,对于III度或高度房室传导阻滞患者，如果有严重的临床症状（包括心衰）或由于房室传导阻滞出现室性心律失常的患者 药物导致有症状的心动过缓，而且不能停药 出现大于3秒的长间隙或小于40bpm的逸搏或房室结下的逸搏心律，而患者清醒无症状（I级推荐，C类证据）,成人获得性房室传导障碍,清醒无症状的房颤或心动过缓患者，出现大于5秒的停搏 由于导管消融手术导致的III或高度AVB患者 由于外科手术造成的III或高度AVB，而且没有希望恢复的 活动时出现的III或高度AVB且没有心肌缺血症状的患者，均应考虑植入永久起搏器（I级推荐，C类证据）,讨论3,患者，男性，66岁。 反复活动后胸闷1年，加重1周，晕厥1次入院 胸闷时心电图提示III度AVB，胸闷缓解时心电图提示窦性心律，下壁导联缺血可能 冠脉CTA提示右冠开口斑块伴重度狭窄 问题：是否植入起搏器？下一步治疗？,成人获得性房室传导障碍,对于对于神经肌肉疾病（如强直性肌营养不良，Kearns-Sayre综合征，假性肥大性肌营养障碍，腓侧肌萎缩等）导致的任何阻滞部位的III度或高度AVB，不论是否有明显心动过缓的症状者 有严重症状的II度AVB患者 III度AVB清醒时心室率小于40bpm或有虽然超过40bpm同时有心脏扩大的患者 有左室功能不全或阻滞点在房室结下的患者，均建议植入永久性起搏器（I级推荐，B类证据）,成人获得性房室传导障碍,无症状的I度AVB 无症状的且阻滞部位发生在His束以上或者不能确定发生在His束内或以下的II度I型AVB 可以自行恢复且不会复发的AVB（如药物中毒性，Lyme病，短暂的迷走神经张力增高，由无症状的睡眠呼吸暂停综合征所引起的缺氧等）。(III级推荐，B类证据),慢性双分支阻滞,对于分支阻滞，伴有高度AVB或一过性III度AVB者（I类，B级） 伴有II度II型AVB者（I类，B级） 存在交替性束支传导阻滞者（I类，C级），均需要植入起搏器。 伴有I度AVB但无临床症状者，不建议植入起搏器（III级推荐，B类证据）,讨论4,患者，男性，71岁。 剧烈胸痛伴晕厥2小时入院 心电图提示急性下壁心肌梗塞，III度AVB 问题：是否需要立即安装永久起搏器？,急性心肌梗塞后 导致的房室传导阻滞,对于ST段抬高型心肌梗死后持续存在的希浦系统内或以下的II度或以上AVB（I级，B类） 心肌梗死后发生在房室结以下部位的一过性高度AVB或III度AVB，伴有束支阻滞；并经临床检查或者电生理检查确定的患者（I级，B类） 急性心梗后发生的持续的有症状的II度AVB或III度AVB（I级，C类），均建议植入永久起搏器。,急性心肌梗塞后 导致的房室传导阻滞,对于无室内传导异常的一过性AVB；单纯左前分支阻滞的一过性AVB；无房室阻滞的新发的束支阻滞或分支阻滞；合并有束支阻滞或分支阻滞的无症状的I度AVB的患者，则不建议起搏器植入（III级推荐，B类证据）,颈动脉窦过渡反应综合征 以及神经心源性晕厥,下列情况可以植入起搏器 反复发作的由颈动脉窦刺激和压迫导致的心室停搏3秒所致的晕厥（I类，C级）的患者 或无明确的颈动脉窦刺激事件，但存在高敏感的颈动脉窦心脏抑制反应所引起的心脏停搏3秒（IIa类，B级）的患者,颈动脉窦过渡反应综合征 以及神经心源性晕厥,颈动脉窦刺激可引起高敏性心脏抑制反应，但无症状或症状不特异；通过避免一些特殊体位或活动可以有效预防的血管迷走性晕厥，不建议植入（III级推荐，C类证据）,讨论5,患者，男性，75岁。 反复心悸10年入院。无明显晕厥，黑朦症状 心电图： 问题：是否植入起搏器？,慢室率房颤,由于房颤患者心律绝对不规则，动态心电图检查中出现大于1.8秒长间隙（尤其在夜间多发），不能据此证明患者有起搏器植入指征（III级推荐，B类证据）,小结,器械治疗的指证将不断被精确界定 患者具