课件：妇产科输血.ppt

产科出血与输血,南方医科大学顺德医院产科 郭跃文,妊娠和分娩是一种特殊的生理状态，输血有其特点，妊娠期血容量和红细胞容量均显著增加，其中血容量增加更为显著，出现高血容量和生理性贫血。正因为血容量显著增加，血红蛋白正常的孕产妇可耐受500ml的失血量而无任何症状,因为孕产妇的血液处于高凝和低纤溶状态，故产科大出血容易诱发弥散性血管内凝血（DIC），成为孕产妇死亡的主要原因.产科输血，包括产科相关疾病与DIC的输血治疗，产科自身输血等 。,妊娠期生理改变,（1） 心脏形态学：妊娠期子宫体积增大，宫底持续性升高，膈肌上抬，使心脏向上、向前、向外移位，沿前后轴旋转呈横位。多普勒和M型超声显示妊娠期心脏体积增加约12%。,（2） 心输出量：自孕10周起，心输出量（cardiac output,CO）增加，至孕32周时达高峰，约增加30%50%，孕40周时有所减少，仅增加20%。妊娠晚期，孕妇体位的改变影响CO，增大的子宫压迫下腔静脉，使孕妇在坐位和侧卧位时CO较平卧位时增加。妊娠期心率随妊娠周数增加而增快，平均较非孕时增加约10次/分15次/分。,（3） 血压及渗透压：妊娠早、中期血压偏低，妊娠晚期血压轻度升高，由于血液稀释、外周血管阻力下降、胎盘形成动静脉短路等因素使舒张压轻度降低，收缩压无明显改变，故脉压差增宽。由于妊娠期血浆胶体渗透压下降导致组织间液增加1L2L，使孕妇轻微水肿。,（4） 血流动力学：妊娠晚期心率、心搏量及心输出量均增加，外周血管及肺血管阻力明显下降，肺毛细血管楔压和中心静脉压无明显改变。,2. 免疫系统 胎儿作为同种异体移植物能在母体子宫内存活直至分娩而不被母体免疫系统排斥是免疫学现象的唯一例外。正常情况下的妊娠免疫调节是复杂而精细的，通过胎儿与母体间的多重免疫耐受环节来实现.,如果任何一种免疫调节机制出现紊乱，就有可能导致病理妊娠：如母体自身抗体导致胎儿、新生儿特发性血小板减少性紫癜（ITP），母体对胎儿抗原的免疫反应导致胎儿、新生儿红细胞同种免疫性溶血病或同种免疫性血小板减少症，以及免疫所致的复发性流产、妊娠期高血压疾病等。,妊娠期血液改变,妊娠期母体血液系统与其他器官系统一样，发生一系列生理生化改变以适应胎儿生长发育的要求。正常妊娠带来的血液学变化如贫血、血小板减少、纤维蛋白原增加等，属于正常生理现象。在输血治疗时，应该注意妊娠期特殊的生理改变及血液学特点,1. 血容量：血容量的增加包括血浆和红细胞的增加。从妊娠68周开始，孕妇血容量逐渐增加，至3234周时达高峰，约增加40%45%，平均约增加1450ml，维持此水平直至分娩。分娩后68周恢复正常。其中，血浆增加约1000ml，红细胞增加约450ml，因血容量增加更为显著，故出现高血容量和生理性贫血。,2. 血液成分 包括血液有形成分、凝血和纤溶系统 （1） 红细胞：妊娠期红细胞生成素在孕20周后增加23倍，与胎盘分泌的泌乳原及泌乳素促使骨髓不断产生红细胞，网织红细胞于妊娠16周开始升高，至2535周达高峰（约占6%）。由于血液稀释，红细胞计数由非孕时的4.21012/L下降至3.61012/L，血红蛋白由非孕时的130g/L下降至110g/L，血细胞比容由非孕时0.380.47下降至0.310.34。上述改变于产后6周恢复。,（2） 白细胞：妊娠78周开始增加，至孕30周达峰值。由非孕时的5109/L8109/L上升至10109/L12109/L,临产后可达15109/L。主要为中性粒细胞增多。,（3） 血小板：妊娠期变化因人而异。有学者认为血小板计数随孕周增加而下降，妊娠晚期血小板计数降低约20%。血小板计数150109/L可诊断为血小板减少症，妊娠期发病率约5%10%。常见于先兆子痫，溶血、肝酶升高、血小板降低（HELLP）综合征、血栓性血小板减少综合征等。,（4） 凝血因子：由于妊娠期凝血因子、增多使孕妇处于血液高凝状态，血浆纤维蛋白原由非孕期的3g/L增至孕晚期45g/L。抗凝系统中，凝血酶原时间与部分凝血活酶时间缩短，红细胞沉降率高达100mm/h。纤溶系统中，纤溶酶原增多但活性降低，其作用是防止产妇分娩期出血，然而这也增加了血栓栓塞的风险。血浆纤维蛋白原降解产物（FDP）含量随孕周增加而轻微升高，至分娩期明显增高。主要是因为妊娠和分娩期高凝状态引发的局限性无症状弥散性血管内凝血（DIC）及相应纤溶系统活力增高所致。,（5） 血浆蛋白 妊娠早期孕妇血清总蛋白降低，至妊娠中期约6065g/L，主要为白蛋白减少，约35g/L，维持此水平直至分娩。,输血对妊娠期疾病的治疗作用,1. 改善携氧能力：妊娠期重度贫血，胎儿同种免疫性溶血性疾病或非免疫性胎儿水肿等通过宫内输注红细胞改善胎儿红细胞携氧能力。,2. 补充血液成分或凝血因子：如宫内输注血小板纠正胎儿血小板减少症；补充治疗凝血因子缺乏疾病（如妊娠合并重症肝炎、产科DIC，妊娠合并第因子缺乏等），妊娠合并血小板减少性紫癜等。,3. 免疫治疗：如妊娠期白血病或再生障碍性贫血合并感染，抗生素对症治疗无效时可输注免疫球蛋白增强免疫能力；复发性流产采用丈夫或第三方淋巴细胞或免疫球蛋白进行免疫治疗。,4. 去除或中和有害物质：如母儿血型不合引起的同种免疫性溶血性疾病，采取母亲血浆置换的方法，对Rh致敏的患者行去除有关抗体或应用抗D免疫球蛋白预防性治疗。,5. 调节血浆胶体渗透压：如妊娠高血压疾病的扩容治疗，低蛋白血症，妊娠合并肝硬化或慢性肾炎等。,妊娠期输血风险,被丈夫和胎儿的红细胞致敏，如果献血者红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原，则会发生溶血性输血反应 输血相关急性肺损伤（TRALI） 可能发生输血后HDFN、流产、死胎 感染细菌、病毒,输血与妊娠的相互影响,1. 输血与生殖免疫的关系 （1） 输血与免疫性疾病的关系 1）既往输血史可以诱发Rh血型不合的新生儿溶血病产生初发免疫反应。在第一次妊娠Rh阳性的胎儿时，少量胎血进入母血循环就可以激发免疫反应，产生致病数量的抗体，通过胎盘屏障而使新生儿溶血。,2）由于母胎白细胞、血小板抗原血型不合，产生白细胞凝集素或血小板免疫抗体，通过胎盘导致胎儿发生同种免疫性中性粒细胞减少症或血小板减少症。 3）因为胎儿免疫系统发育不完善，宫内输注具有免疫活性的淋巴细胞可能诱发移植物抗宿主病（GVHD），可能导致胎儿发育迟缓、流产甚至死亡。,妊娠对输血的免疫影响：异位妊娠破裂、自然或人工流产、羊膜腔穿刺及产科手术均可增加胎儿血进入母体的机会，从而导致母血中产生免疫抗体的几率增加。,2. 输血造成妊娠期病毒感染 输血可以造成产妇感染乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、巨细胞病毒（CMV）、微小病毒B19和人类免疫缺陷病毒（HIV）。,常用的血液成分与成分输血,全 血,红细胞,白细胞,血浆,添加剂红细胞,洗涤红细胞,少白细胞红细胞,辐照红细胞,冰冻红细胞,年轻红细胞,浓缩白细胞,浓缩血小板,新鲜冰冻血浆,普通冰冻血浆,冷沉淀,蛋白制品PPF等,手 机 工 采,人工代血浆,新的晶体液,生物技术产品,更新全血比较“全”的旧观念,全血：将献血者的血液采入抗凝血袋中， 不作任何加工处理，即为全血。 字面上 全血似乎很“全”，含有各种血液成分 实际上 血液离体后，会发生一系列的变化，即 “保存损害”（storage lesion)，全血不全,“全血不全”的原因,1）抗凝保存液: 都是针对红细胞设计的， 只能有效保存红细胞。 不能保存白细胞、血小板、 凝血因子V、VIII,2）、各种血液成分保存条件相差甚远 全 血 - 4oC (26) 保存21-35天； 血小板-20-24oC,震荡保存 1-5天； 白细胞-室温保存，不超过8小时； 凝血因子V、VIII- -18oC以下冰冻保存 同一条件下不可能有效保存所有成分,3、 全血中有“几多”“几少” “几多”：引起不良反应 血浆多（引起循环超负荷）； 细胞碎片多； 乳酸、钾、钠、氨等代谢产物多； 枸橼酸多（可致低钙）； “几少”：达不到预期疗效 血小板、白细胞、 不稳定凝血因子（V,VIII),产妇输血原则,AABB推荐限制性输血策略： 非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L 宫缩乏力产后出血Hb100g/L 大出血产妇Hb100g/L,红细胞输注的最新原则,个体化 达到安全剂量即可 尽量避免给孕妇输血,何时使用非限制性输血？,有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短 体位性低血压 心动过速或充血性心衰 胎儿发育迟缓 乳酸水平增高,红细胞在产科的应用,由于没有统一确定的标准，不同医疗单位对红细胞的应用亦不尽相同。红细胞的应用仍存在一定的滥用问题。关于血液成分的应用指南在很多相关文献中均有论述，但并无科学验证或经随机对照试验证实。临床医师大多根据自己的经验来决定血制品的应用。针对妇产科病人的特殊性，红细胞的运用需要注意以下几个方面问题：,红细胞的应用指征,出血量循环血量15% 750ml 不需要 除非有基础疾病 15%-30% 750-1500ml 输晶体及人工胶体 可以不输血 除非基础疾病 继续出血 出血量估计不足 30-40%及以上 马上输血及晶体及人工胶体 1500-2000ml 60g/L 70g/L,血小板,10x109/L 介于10-20x109/L之间 凝血障碍 瘀点 瘀斑 预防输 术前 侵入操作前 50x109/L 血小板功能障碍 评估效果 输后60分钟 最佳时间 1治疗量 12u 2.5-5x109/L,紧急情况下的血小板输注,首选ABO同型输注 可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异 O型血小板及AB型血小板可以用于四种血型的孕产妇 不必考虑RhD血型,FFP,出血患者PT APTT 超过正常值1.5倍 凝血障碍导致出血 DIC 出血 TTP 凝血因子缺乏 缺乏某种血浆蛋白 20U红细胞，尽早用FFP AT-的代用品 创面弥漫性渗血或流出的血液不凝固 10-15ml/kg,冷沉淀（血浆中的精华）,含有、 、vWF 含有Slit蛋白、纤维结合蛋白 是浓缩的凝血因子 主要用于大出血、DIC出血期及低凝期 还用于抗感染治疗 治疗剂量812U/次，必要时连续应用,冷沉淀,低纤维蛋白原导致出血 0.8g/L DIC 出血 血友病 凝血因子缺乏 2-3u 0.5g/L,RhD 阴性,第一次输RhD 阳性 不会溶血 第二次可能发生 胎儿 新生儿溶血 尽可能自体输血 家属互助献血 提前三天申请 紧急输血无生育要求 可输RhD阳性血 需同意 签名 记录好 如产生抗体 以后只能输RhD 阴性血,RhD 阴性 抢救生命 RhD 阳性 签名同意 72小时内注射抗-D免疫球蛋白 FFP 冷沉淀可不考虑RhD 血型 无完整红细胞 免疫原性弱。,齐鲁医院孕妇死亡案,孕3个多月在济阳县中医院引产 只检查了ABO血型系统，为O型血 术前没有常规备血 术中发生大出血后才做“输血前三项”，半小时后鉴定为Rh阴性血，转院，1小时后到达齐鲁医院,齐鲁医院孕妇死亡案,到达该院后因为无血遭推诿，过了2小时才开始抢救 又过了1个多小时才与血液中心联系血源 直到大出血发生后8小时才等来血源，然而已无力回天。,对该案分析,RhD血型是常规检查项目，但紧急抢救时可除外 RhD阴性患者紧急抢救时可以用阳性血 应做子宫切除术 医院应有紧急用血预案,2019/4/19,47,可编辑,RH 新生儿溶血预防,胎-母 出血 胎儿溶血 黄疸 贫血 水肿 肝脾肿大 内脏出血 DIC 周 产后 父亲阴性 胎儿阴性 不用注射 流产 早产 宫外孕 前置胎盘 胎盘早剥 产前诊断,慢性贫血孕妇,应查明贫血原因 缺铁性贫血 60g/L预防产后出血 案例 只要能采用替代手段，就不要输血 不主张使用EPO 重度贫血时需输注红细胞，输血前务必进行抗体筛查试验 重度贫血孕妇需进行评估，能否继续妊娠,妊娠合并血液系统疾病,再障 不80g/L 血小板20x 109/L 粒细胞 0.2x 109/L 粒细胞集落刺激因子 激素 产前1-2h 产时 血小板 ITP 激素 丙种球蛋白 血小板 TTP HUS 血浆置换,产后出血,产科严重并发症 我国孕产妇死亡的首要因素 WHO资料显示，每年死于妊娠并发症及分娩的妇女约有515,000人，其中产科出血所致死亡的占四分之一,产后出血病例,剖宫产术后观察不到位病例 抢救脐带脱垂时产后出血病例 某镇病例 疤痕子宫 破裂 顺产后出血 心跳停止 2016.10 阿君,定义,阴道分娩出血量500mL, 剖宫产出血量1000 ml 严重产后出血，难治产后出血 在临床上，凡是分娩后失血引起血流动力学不稳定都应定义为产后出血 产后出血存在多种定义，至今没有一种满意的定义。最重要的是根据临床表现和客观实验室指标，谨记可能存在隐性出血（宫腔、腹腔、腹膜后出血）。,产科出血特点,出血快、多，不易准确估计 孕妇耐受好，早期症状不明显 当出现明显临床症状时已达到中重度休克标准，贻误抢救时机,常见原因,产后出血占产科出血88% 产后2小时内出血占产后出血90% 常见原因： 宫缩乏力 产道损伤 胎盘因素 凝血功能障碍,宫缩乏力 胎盘因素 产伤 凝血功能障碍,失血,不补充,低估,休克,凝血功能障碍,死亡,引起产后出血因素可共同存在或相互影响,MOSF,产后出血性休克图解,产后出血防治新流程,积极处理第三产程,产后2h内出血量400ml 且出血尚未控制,求助和沟通 建立两条可靠的静脉通道 吸氧 监测生命体征、尿量 检查血常规、凝血功能、交叉配血 积极寻找原因并处理,预警线:一级急救处理,产后出血防治新流程,出血量500-1500ml,预警线:二级急救处理,抗休克治疗,病因处理,扩容 给氧 监测：出血量、生命体征及尿量、血氧饱和度、生化指标等，必要时行成分输血,子宫收缩乏力,产道损伤,胎盘因素,凝血功能障碍,按摩及双合诊按压子宫 积极应用促进子宫收缩药 （如卡前列氨丁三醇） 阴道分娩用球囊填塞 剖宫产分娩用纱条或球囊填塞 B-Lynch缝合等子宫压迫法,缝合裂伤 清除血肿 恢复子宫解剖位置， 子宫下段裂伤者尽快手术处理,人工剥离 刮宫 胎盘植入：手术治疗或子宫切除,补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等,产后出血防治新流程,出血量1500ml,多学科团队协助抢救 继续抗休克和病因治疗 如有必要且条件允许时合理转诊 早期输血及止血复苏 呼吸管理、容量管理 DIC治疗 使用血管活性药物 纠正酸中毒 应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术 重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等 重症监护(麻醉科、血液科、ICU等),预警线:三级急救处理,产后出血救治关键,明确并迅速去除病因 出血量的准确估计 针对产后出血原因进行处理 产后出血合理输血治疗 及时有效的现场救治 协同高效的团队作战,成分输血至关重要！,红细胞悬液 (1)适应证：Hb80g/L; (4)剖宫产出血1500ml，可考虑自体血过滤后回输；,凝血因子 (1)包括：新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等； (2)当药物及手术治疗均无效+出血量较大+存在凝血功能障碍， 可考虑使用重组活化因子(rFa) 用法：90g/kg，15-30min后可重复给药 (临床证据有效，不推荐常规应用),即使除颤器电极，也贴上，有备无患,粗大的中心静脉管，动脉测压，心输出量监测，快速输血器，一应俱全,临床常见错误,输血太晚 我们的医生，似乎离不开化验室就无法行医。大出血的病人，出了多少血，需要多少血，我们不知道？早上血，可以早止血。事实证明（或许大家有经历），畏缩不前，不敢输血，导致的是休克和组织损害，一旦 DIC 爆发，此时再给多的血，已经是浪费了。要下手，就要趁早。当然，输血治疗开始前，和进行中，抽血查红细胞，血小板，出凝血时间，纤维蛋白原等，可以帮助了解治疗进度和下一步动作，但输血绝对不应该一味等待化验结果后。,仅靠红细胞，抢救产妇也是不够的。产妇凝血系统，处在一个高凝亢进的活跃状态。凝血因子消耗厉害，同时产妇本身血小板也低，纤溶活跃。所以不要忘记及时给血浆，血小板，冷凝集。我们采用的大量紧急输血方案，就是采取这个原则。抢救早，结果好，浪费反而少。犹犹豫豫，做事倍功半，最后把已经做的一半也浪费了。,定义,1. 大量失血(massive blood loss)指24 h内丢失一个自身血容量；或3 h内丢失50自身血容量；或成年人出血速度达到150 mlmin；或出血速度达到15 mlKg-1min-1超过20min。 2. 大量输血(massive transfusion)指24 h内给成年人输注超过20 u红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的115倍；或1 h内输注血液制品50自身血容量；或输血速度15 mlKg-1min-1。临床上，患者急性失血量达自身血容量的3050时，往往需要大量输血。,国内大量输血,定义：24小时血容量全部置换 或输RBC 超过20u 或3小时 30%-50%血容量。速度150ml/min 大量输血 20u O RBC 1200ml AB FFP 2 PLT 再次 12u 800ml 2 (未知血型） 6:4:1 或： PT APTT 延长1.5倍 FFP 1u 450ml 全血制备 需解冻 1u RBC 120ML 来源200ml全血 100ML血浆 来源200ml全血 1u PLT 1个治疗量 12u 纤维蛋白原 小于1g/L 冷沉淀 1u（10-15ml)100FFP 制备 含凝血因子 VIII vWF 纤维蛋白原 2-3u/10Kg体重 维持在1g/L. 血小板小于50x109/L 输血小板 2u/10Kg RHD阴性 接受RHD 阳性 血小板 预防注射375uRHIG.,期别 丢失血容 失血 症状体征 血压 CVP 量 （%）（ ml） （mmHg） （cmH2O） 早期 10-15 400-600 心悸头昏 正常 正常 轻度 20-25 800-1000 烦躁口渴冷汗 90 6 中度 30-40 1200-1600 淡漠湿冷少尿 80-60 5 重度 30-50 1600-2000 模糊昏迷呼困 测不到 0 脉弱无尿,孕期血容量增加45%，可能失血量多而表现不明显，正常血压下降20-30mmHg,原有高血压下降20%，表示进入休克早期，如抢救得力，可很快恢复正常，如不处理或处理不当给血管收缩药，则病情发展，进入抑制期。休克晚期时，收缩压90mmHg，舒张压40mmHg，MAP65mmHg，尿量25ml/h.抢救难度大，DIC,MSOF。,休克指数=脉搏/收缩压 0.5表示正常 1表示丢失血容量的10-30%（500-1500ml） 1.5表示丢失血容量的30-50%（1500-2500ml） 2.0丢失血容量的50-70%（2500-3500ml）,收缩压 滴速 90mmHg 500 ml/h 80mmHg 1000 ml/h 60mmHg 1500 ml/h 第一小时内补充失血的一半，快速，加压。输至Hb70-90g/l，HCT 0.30-0.33即可。,输血速度,出血量：血容量 2000ml，输血1400ml. RBC+FFP 冷沉淀 FDP 3000ml，输血2400ml，方能维持重要脏器功能。+PLT 白蛋白 大量输血：大出血：3h内急性失血量达到血容量50%或150ml/min，24h全部血容量。RBC FFP PLT 1:1:1输血也有观点6：4：1.（12UPLT),各种扩容液的比例,血容量是否补足的临床表现,30 30 100 100,止血复苏