课件：黄疸病脉证并治第十五.ppt

黄疸病脉证并治 第十五,杨景锋,概说,“黄疸”病名释义 本篇所论内容范围 黄疸的病因病机 黄疸的分类 黄疸的治疗原则,1.黄疸病名释义 有广义和狭义之分：,概 说,狭义黄疸：以身黄、目黄、小便黄为主证，以目睛黄染为特点。,广义黄疸： “疸”，说文：“黄病也”。张景岳:“黄疸，黄病也”。黄疸是指以发黄为特点的病证。,概 说,2.本篇所论内容范围 既论述了黄疸病，也涉及了发黄证，如虚劳发黄等，以示鉴别。,概 说,3.黄疸的病因病机 内经：湿热相搏 脾、肾两经 张仲景：饮食、嗜酒、女劳、湿热、寒湿、 火劫 、燥结、脾胃气血虚弱等 隋巢元方：肝疸 喻嘉言：胆汁渗于经络 ,概 说,谷疸食谷不节 酒疸饮酒过度 女劳疸房劳肾虚,4.对黄疸的分类,始于金匮要略,黑疸上述三种病久不愈，瘀血内停或由误治引起的一种表现，非为一种独立病证。,按病因分为三类,概 说,5.黄疸的治疗原则,解表发汗、清利湿热、 润下逐瘀、调补脾胃,汗、吐、下、和、温、清、消、补。,教学的目的要求,掌握黄疸病的辨证论治、兼证证治。 熟悉黄疸病的病因病机和谷疸、酒 疸、女劳疸的证候特点。 了解黄疸病的基本概念。,原文讲解,一、病因病机与分类 湿热发黄（1） 火劫发黄（8） 寒湿发黄（3） 二、分类与主症（2）（4） 三、证治 谷疸、酒疸、女劳疸、兼变证 四、预后（11、12）,第1条,寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。,论述湿热黄疸的发病机理。,提 要,讲 解,1以脉论病机：,浮为风（阳邪），可作“热”理解 寸口脉 缓湿邪内痹,湿邪的来源？痹阻于何处？ 病机：湿热蕴结,“痹非中风”,2症状：,四肢苦烦 四肢脾主四肢脾 苦烦重滞不舒湿 脾色必黄发黄脾属土色黄 瘀热以行 瘀热发热且与血分有关 以行邪气郁蒸的过程,3特异性病机,“脾色必黄，瘀热以行” 脾色必黄强调病位在脾胃中焦； 黄色属土脾胃 瘀热以行强调发病与血分有关； 湿热溢入血分,金匮要略浅注补正：“瘀热以行，一个瘀字，便见黄皆发于血分”。,2. 后世医家治疗黄疸多宗“脾色必黄，瘀热以行”之旨，常从湿、热、瘀着手，以治脾为要。,辨治思路,1. 黄疸的发病与血分有关，因此治疗黄疸应重视活血祛瘀。治疗时酌情加入凉血活血药物，常可提高疗效。,第8条,师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。,1.火劫而发黄的治法， 2.湿邪在黄疸发病中的作用。,提 要,讲 解,1.病因病机：,病发时，火劫其汗，两热所得。,此病为何病？,“然黄家所得，从湿得之。” 此病必为有湿邪内郁之病。,或里有湿邪，复感风邪而见表证 或湿邪郁而化热里热外达而误认为表证 有可汗之证，但应汗之得法，若火劫发汗（大汗出）必湿邪不除而两热搏结而发黄疸。,讲 解,2症状： 黄疸 发热而喘 胸满口燥 肚热 热象明显，但必定兼湿 3治法：当下之（通腑泄热）,本条强调湿从火化是湿热发黄的重要病因，在泻热时，切勿忘其湿。,辨治思路,“然黄家所得，从湿得之”强调了黄疸的形成与脾湿有关，为后世“无湿不作疸”之说奠定了基础。因此治疗黄疸应该重视利湿，本篇16条明确提出“诸病黄家，但当利其小便”。上条强调“瘀”，此条强调“湿”。二者当兼顾。,第3条,阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。,提 要,本条论述谷疸寒化的病机（寒湿发黄的脉证）,讲 解,1“阳明病”, “阳明之为病，胃家实是也” 主症为腹满,腹满若为“阳明病”脉当见洪大滑实之象 下之满必除 今腹满脉迟，且下之如故显为“太阴病”,2症状： 腹满（下之如故） 食难用饱 饱则发烦头眩 小便必难 脉迟无力,当见面色痿黄，精神困倦，少气懒言等证。 此寒湿中阻，无从外泻欲作谷疸。,1本条的辨证关键在于脉迟，同时伴有舌淡、神疲、纳差、头眩、小便不利、腹满或大便溏薄、苔白腻等证。与湿热发黄者不同。 2. 本条当用温法，如茵陈理中汤等。,辨治思路,第2条,趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。 额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。 心中懊恼而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。,提 要, 进一步论述黄疸病机、分类及主症。,黄疸的病机,谷疸饮食不节（或不洁），胃热脾寒，谷气 不消，湿热内蕴，郁久熏蒸于外。 酒疸嗜酒过度，助热增湿，损伤脾胃，湿热 内蕴，郁久熏蒸于外。 女劳疸房劳过度，肾气亏虚，阴虚阳浮，肾 色外现。,黄疸的分类和主症,谷疸食谷即眩，食即为满，小便不利，身体尽黄。 酒疸心中懊憹而热，不能食，时欲吐，小便不 利，身发黄。 女劳疸额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发， 膀胱急，小便自利，身尽黄（14条），尺脉浮。,女劳疸多发生在黄疸后期，女劳所伤是主要原因。但“五脏之伤 ，穷必及肾”，所以黄疸失治、误治，日久不愈者，均可转伤于肾，精亏血瘀而成此证。,辨治思路,第7条,酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如噉蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。,脉症：目青面黑，虽黑微黄 瘀血内停 大便正黑瘀血流滞肠腑 气血不荣 皮肤爪之不仁（一不仁） 心中如噉蒜齑状（胃中灼热不适）瘀热湿中阻 脉浮弱误下伤正 形成：乃酒疸误下后湿热内陷血分，营血瘀滞所形成的 变证。其是黄疸病后期的一种表现，而非独立 的病证。 谷疸、女劳疸失治误治亦可导致黑疸。,（三黑）,分 析,2019/4/19,34,可编辑,三、黄疸证治,谷疸： 湿热两盛茵陈蒿汤（13） 酒疸： 热重于湿栀子大黄汤（15） 女劳疸： 兼瘀血湿热硝石矾石散（14）,第13条,谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。 茵陈蒿 栀子 大黄,1.主症分析： 寒热（恶寒发热）湿热交蒸，营卫运行不利 不食（不欲饮食）脾胃运化失常 食即头眩，心胸不安湿热上冲，清阳不升 谷疸（目黄、身黄如橘子色，小便不利而黄） 2.“久久发黄” 发病过程 3.治法：清热利湿，导滞退黄,4.方药：茵陈蒿汤,茵陈蒿清热利湿退黄 （6两） 先煎 栀子清三焦而利水道 （14枚） 大黄泄热通腑、退黄 （2两）,临床应用,茵陈蒿汤为治疗湿热发黄之首选方，大凡湿热交蒸而引起的各种黄疸，无论急、慢性均可用本方加减治疗。现代临床广泛应用于急性黄疸型传染性肝炎、乙型肝炎、肝硬化、肝癌、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、妊娠期肝内胆汁郁结症、高胆红素血症、急性胰腺炎、钩端螺旋体病、肠伤寒、疟疾、痤疮、脂溢性皮炎、接触性皮炎等符合本方证病机者。,现代研究,研究证实，茵陈蒿汤具有利胆排石、 保肝利胆退黄 、降血脂、降血糖、抗肝 损伤和抗肝纤维化、抗炎镇痛等作用 。,第15条,酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之。 栀子 大黄 枳实 豆豉,本条论述酒疸热重于湿的证治,1.病机：湿热蕴结中焦，上蒸下注外熏，热重于湿 2.主症： 酒黄疸（ 发病与嗜酒过度有关） 心中懊憹 湿热积于中焦，热为湿郁 热痛热势较重（第2条言懊憹而热） （不能食，时欲吐，小便不利，身黄如橘 色，舌红苔黄微腻） 3.治法：清心除烦，除积泄热 4.方药：栀子大黄汤 栀子、豆豉清心除烦 大黄、枳实除积泄热,栀子大黄汤证与茵陈蒿汤证鉴别表,病 案,王，女，41岁。一周来全身不适，近几天发热，头眩，脘腹痞满，恶心欲吐，不思饮食，厌食油腻。乡村医生以为“感冒”，对症治疗而无效。正值笔者因事回乡，患者求治。问之小便黄如浓茶，大便灰白。肝大肋下约1.5厘米，质软而触痛，肝区叩击痛。舌红苔黄腻，脉滑。,笔者告之一二日后必发黄疸，应急服中药以“治未病”。 处方： 茵陈30克， 栀子10克，大黄l0克， 生姜 9克， 猪苓12克，茯苓12克， 泽泻12克， 板蓝根20克。 日1剂，水煎服。,病 案,第14条,黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。,女劳疸转变为黑疸兼有瘀血湿热的证治,1.病机：房劳伤肾，肾虚及脾，兼湿热郁遏， 瘀血内阻，日久不愈，转变为黑疸。 2.主症： 日晡所恶寒（畏寒） 膀胱急，少腹满 身尽黄，额上黑，足下热 腹胀如水状 大便必黑，时溏 3.治法：消瘀除热，化湿利水 4.方药：硝石矾石散,鉴别,黑疸大便正黑，皮肤爪之不仁，目青面黑，虽黑微黄等（7条） 女劳疸手足热，额上黑，畏寒 肾虚生热 黑疸 酒疸“心中如噉蒜齑状” 胃中灼热,鉴别,第19条,黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。 大黄 黄柏 硝石 栀子,论述热盛里实的黄疸证治,1.主症： 黄疸（表现？） 腹满（性质的判断？） 小便不利而赤（原因？） 自汗（原因？） （兼见大便秘结） 2.病机：“表和里实” 湿热蕴结，热重于 湿，里热成实,3.治法：通腑泄热（清热通便，利湿除黄） 4.方药：大黄硝石汤 大黄 硝石 栀子 黄柏 注意：清热同时勿忘其湿,第18条,黄疸病，茵陈五苓散主之。,湿重于热的黄疸治法,1.病机判断：湿热内蕴，湿重于热， 湿遏阳气，气化不利 2.症状推测：身目发黄色较鲜明，形寒发热， 身困，纳呆，腹满，口不渴，小 便不利，舌苔白腻等 3.治法：利湿清热退黄 4.方药：茵陈五苓散 五苓散茵陈蒿,黄疸的兼变证,兼表虚证桂枝加黄芪汤（16） 兼少阳证柴胡汤（21） 误治变哕小半夏汤（20） 虚劳萎黄小建中汤（22）,第16条,诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。,芍药 桂枝 大枣 生姜 甘草 黄芪,论述黄疸的正治法及其变通,黄疸的正治法通利小便 黄疸多由湿热所致 利小便 除湿 泄热 但黄疸初起伴恶寒发热，脉浮，属表虚 而内热不重者，当从汗解。,第21条,诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。必小柴胡汤。,柴胡、黄芩、半夏、党参、甘草、生姜、大枣,黄疸兼少阳证的证治,“脾色必黄”黄疸与脾胃关系密切。 脾胃有邪则肝胆易受累，因此黄疸兼证中少阳证最多。,黄疸兼少阳证的证治,“脾色必黄”黄疸与脾胃关系密切。 脾胃有邪则肝胆易受累，因此黄疸兼证中少阳证最多。,第20条,黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘 ，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。,半夏 生姜,论述阴黄误清后致哕的证治,阴黄误清致哕证治,阴黄,病机：寒湿内蕴，脾虚失运,主症：黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘,治法：温运脾阳，除湿散寒,治禁：“不可除热”（不能用茵陈、栀子、大黄 等清热利湿之品）。,方药：理中，四逆等,误清致哕逆：“热除必哕”（清热利湿之品更伤中阳， 脾胃虚寒，胃虚气逆）,哕逆治疗：温胃和中，降逆止哕小半夏汤； 哕逆止后，再辩证施治以治阴黄,第22条,男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。,饴糖、 桂枝、 芍药、生姜、 大枣、 炙甘草,论述虚劳萎黄的证治,虚黄的证治,黄疸小便不利湿热内蕴 虚黄小便自利脾胃虚弱 （脾色必黄）,虚黄的证治,黄疸小便不利湿热内蕴 虚黄小便自利脾胃虚弱 （脾色必黄）,第11条,黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。,第11条,黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。,瘥（病情减轻）正胜邪却，易于治 愈，预后较好,黄疸以十八日为期，治之十日以上,反剧（治疗无误而病情加剧）,邪盛正虚，较