课件：急性心肌梗死护理课件.ppt

急 性 心 肌 梗 死 (Acute Myocardial Infarction) 内三 杨爱霞,心肌梗死（MI）,心肌缺血坏死。冠状动脉血供急剧减少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、缺氧 心肌坏死。 临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生心律失常、休克、心衰,病因和发病机制,基本病变：冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供血不足 在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断1h 心肌梗死,常见诱发血供进一步加重的情况,1、血供急剧中断 2、心排出量骤降 3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加 4、血液粘附性增高,病理,一、血管病变 血管狭窄75%以上，单支或多支,心肌病变,冠脉闭塞2030分钟少数坏死 12小时心肌凝固性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润 68周瘢痕愈合 全层坏死透壁性心梗Q波梗死 1/2全层心内膜下心梗非Q波 坏死心壁向外膨出室壁瘤,临床表现,与MI大小、部位、侧支循环有关 一、先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。,二、症状,1、疼痛：重、长、汗、怕。 注意：非典型部位的疼痛，老年人可为无痛性心梗（休克，HF） 2、全身症状：发热（1周，38） 3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛,4、心律失常 （见于7595%）24h内常见 前壁MI：室性； 当伴AVB时表明梗死面广，病情重 下壁：传导阻滞 警告性室性心律失常，当有以下表现时： 频发室早（5次/分）、成对室早或短阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有发生室颤、猝死可能。,5、低血压和休克 表现： 疼痛缓解后收缩压仍80mmHg；伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝 原因： 心肌坏死，CO下降* 神经发射，周围血管扩张,6、心力衰竭 原因： 心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调 表现： 主要表现为左心衰 当右室梗死可表现为右心衰，BP下降,三、体征,1、心脏体征： 心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音 乳头肌功能不全，各种心律失常 2、血压：降低 3、心衰、心律失常、休克体征,实验室和其他检查,一、ECG： 1、特征性改变： 宽而深的Q波病理性Q波坏死 ST段抬高呈弓背向上型 损伤 T波倒置缺血,右上肢红色导联线 左上肢黄色导联线 左下肢绿色 右下肢黑色（零线）,肢体导联电极颜色,胸前导联,2、动态性改变 数小时内：高大T波，二肢不对称 数小时后：ST段抬高，弓背向上 数小时2天：病理性Q波，逐渐加深， R波减低 数日2周：ST段逐渐回落至基线，T波 平坦、倒置 数周数月：T波倒置呈“V”形,心梗ECG定位,前间壁： V1V3 前侧壁： V5V7，AVL 广泛前壁：V1V5 下壁： ，AVF 高侧壁： ，AVL 正后壁： V7V8,二、放射性核素： TC坏死心肌结合热点 TI与正常心肌结合冷点 四、实验室检查： 1、WB 游离脂肪酸增高 2、血、尿肌红蛋白，肌钙蛋白升高,三、UCG,作用：了解室壁运动，左室功能 乳头肌功能，室壁瘤,心肌标记物及动态改变*,急性冠脉综合征-冠脉造影,并发症,1、乳头肌功能失调或断裂 轻者：HF顽固性HF 重者：急性肺水肿，死亡 2、心脏破裂 游离壁破裂心包积血、压塞，死亡 间隔穿孔 3、栓塞： A栓塞：脑、肾、脾、四肢、 V栓塞：肺动脉栓塞,4、室壁瘤 临床后果： 顽固性HF，顽固性心律失常,5、心肌梗死后综合征 表现： MI后数周数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状 机制： 机体对坏死物质的过敏反应,治疗,原则： 保护和维持心脏功能 挽救频死心肌，防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 处理严重并发症 提高生存率，防止猝死,一般治疗,休息 吸氧 监测 阿司匹林,解除疼痛,治疗要点,2019/4/19,29,可编辑,解除疼痛 度冷丁 50100mg 肌注 吗啡 510mg 皮下注射 可待因 3060mg 硝酸甘油 中医药 再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛,再灌注心肌,冠脉介入治疗,溶栓治疗,起病36h最多在12h内,闭塞的冠状动脉再通,心肌再灌注,溶栓禁忌症,1、出血倾向 2、年龄70岁，75岁 3、近期内有手术、活动性出血史 4、难以控制的高血压160/110mmHg 5、发病6小时，但来院时ST段仍抬高 6、肝肾功能严重损害 7、半年内有脑血管病史,三、再灌注治疗 代表药物： 第一代：尿激酶、链激酶 第二代：组织型纤溶酶原激活剂 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 （r-tPA)：8mg静推，42mg静滴（30-90分钟）,再通指标,一、直接指标 冠状动脉造影 二、间接指标 1、ECG上ST段抬高于2小时内回降50% 2、胸痛2小时内基本消失 3、2小时内出现再灌注性心律失常 4、血清酶峰值提前（14小时） 四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜,2、经皮冠脉内成形+支架植入术 （PTCA+S）,适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者 类型： 急诊PTCA 补救性PTCA溶栓失败后 延迟性PTCA2周内 择期PTCA三月内,治疗要点,消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他治疗,抗凝疗法 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、 血管紧张素转换酶抑制剂 极化液疗法,护理评估,病史,患病及治疗经过 目前病情与一般状况 心理-社会资料,身体评估,意识状态 生命体征 心脏听诊,实验室及其他检查,常用护理诊断/问题,疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关； 自理能力缺陷 与急性期医疗限制活动有关； 活动无耐力 与心肌氧的供需失调、卧床时间 长，虚弱、疲乏有关； 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床 上排便有关； 潜在并发症：心力衰竭、心律失常。,护理措施及依据,疼痛：胸痛,休息 给氧 维持静脉通路 监测,饮食护理 心理护理 止痛治疗的护理 溶栓治疗的护理,药物不良反应,过敏反应：寒战、发热、皮疹等； 低血压（收缩压低于90mmHg）； 出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等,自理能力缺陷,加强宣教 生活护理 心理支持,活动无耐力,制定合理的活动计划 解释合理活动的重要性 指导病人进行康复训练 活动时的监测,急性期24小时内,绝对卧床休息,无并发症，24h后,床上腹式呼吸,协助床上洗漱,床上坐起进餐,关节被动运动,若无低血压,坐椅上活动 床边活动,第4天,5到7天,逐步增加活动,若有并发症,适当延长卧床时间,运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。 若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg, 出现心律失常或心电图ST段缺血型下降0.1mV或上升0.2mV，则应退回到前一个运动水平。,出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：,胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等； 心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg； 心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。,有便秘的危险,了解排便情况 心理疏导 指导病人正确采取通便措施,潜在并发症：心律失常、心力衰竭,保持大便通畅:,腹部按摩,评价,病人疼痛症状减轻或消失。 知晓卧床休息的重要性并能够遵从指导，卧床期间生活需要得到满足。 能叙述限制最大活动量的指征，了解并遵循活动计划进行活动，活动耐力增强。,评价,能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。 经过严密病情监测，未发生心律失常、心力衰竭并发症，或一旦发生能够得到及时发现和处理。病人能自觉避免心力衰竭的诱发因素。,其他护理诊断/问题,恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。 焦虑 担心疾病预后等有关。 知识缺乏：缺乏心肌梗死预后相关知识。 潜在并发症：心源性休克、心脏骤停。,健康指导,饮食调节 戒烟 心理