课件：肾淀粉样变性病.ppt

六版书精读,2007-5,淀 粉 样 变 性 病,2007-09 张爱华,一、 概 述,淀粉样变性病：Amyloidosis 淀粉样物质沉积在全身各组织器官所致的一种全身性疾病 沉积在肾脏导致的肾病变肾淀粉样变性病,淀粉样物质,实质蛋白质 20余种 这里主要讲三种：,AL蛋白,AA蛋白,A2-M,来源 化学组成 生化性质 主要累及器官,二、,免疫球蛋白轻链或其碎片，或兼而有之； 链 ； 可随尿排出，即本周氏蛋白； 见于50%以上的原发性淀粉样变75%的MM 主要沉积在心脏、舌、消化道、皮肤、神经系统,前体为SAA； 炎症状态时，肝脏合成SAA增加； 见于继发性淀粉样变性病、家族性地中海热； 主要沉积在肾脏，其次是肝脏和脾脏,见于长程透析患者； 体内2-微球蛋白蓄积； 主要沉积在尺神经、腕关节周围的肌腱，引起腕管综合征； 少沉积于肝脏、心脏、肾脏,共同的染色特点,无定形、玻璃样透明的物质 HE：淡粉色 刚果红：砖红色 偏光显微镜：苹果绿折光现象 电镜：紧密排列的无分支的僵直的纤维 X线衍射：纤维状并具有片层结构,三、分型,淀粉样蛋白 生化特点,四、临床表现, 肾脏受累的表现：四期,多见于30-60岁男性。 85%以上的AL型在50岁以上发病。男:女5:2。 有认为淀粉样变是老年NS的首位病因，占到15%。 第一期：临床前期 无症状、体征，甚至化验也无异常； 只有肾活检可见到淀粉样物质的沉积； 可持续5-6年。 第二期：蛋白尿阶段 是肾淀粉样变性病最早的临床表现；,蛋白尿程度不等，但以较大量的蛋白尿为多见； 可有血尿； 血压：可以增高； 合并自主神经和肾上腺的病变而出现体位 性低血压 第三期：肾病综合征阶段 肾淀粉样变性病不一定都表现为NS，占到1/3强； 特点： 一旦进入NS，病情进展快，1-3年进展 为终末期，3年存活率10%； 因肝脏也易受累，低蛋白血症可能突出,继发于感染者，球蛋白增高明显； 肾静脉血栓比较常见，3/4的肾淀粉样变性病会合并肾 静脉血栓：隐匿起病难治性NS 急性起病肾脏突然增大、腰痛、血尿 加重、蛋白尿加重 第四期：尿毒症阶段 除小球受损的表现，小管损伤的表现较为突出： 多尿，甚至尿崩； 糖尿 RTA 低钾血症, 肾外受累的表现,不同类型的 淀粉样变性病,易侵器官,表现,病变广泛； 病情进展缓慢； 最易累及心脏：心衰和心律失常是其主要死因； 其次消化系统：舌、胃、肠道； 神经：周围神经炎：感觉异常、肌张力低下、腱 反射低下；自主神经：体位性低血压、胃肠道功能紊乱、膀胱功能失调、阳痿；中枢神经：老年人可引起痴呆,腕管综合征； 骨骼肌：肌无力； 关节：多关节肿、痛； 骨：囊性变 骨髓：代偿性红细胞增多,淀粉样变的表现常为原发病所掩盖； 肾脏是第一位受累的器官； 其次肝脏、脾脏 肝脏增大、肝区疼痛、肝功能障碍、门 脉高压 肾上腺； 因肾上腺静脉血栓形成，可导致肾上腺坏死,MM的表现 特点：血管壁受累 侵犯：脑、心、主动脉、胰腺、精囊、骨关节,2019/4/20,17,可编辑,应用普通透析器的患者； 体内2-微球蛋白的多聚体:A 2-微球蛋白蓄积 主要侵犯骨关节，骨外侵犯少见； 骨侵犯的表现： 腕管综合征 淀粉样关节炎：肩、髋、膝、腕 病理性骨折,五、诊断,不典型；要综合分析,老年不明原因的NS要考虑； 存在慢性感染、RA、溃结、MM出现 蛋白尿要考虑； 长程透析出现骨关节症状,到目前为止仍然是诊断淀粉样变性病最可靠的手段； 染色特点如前述：预先5高锰酸钾氧化刚果红染色有助于鉴别AL蛋白和AA蛋白； 淀粉样物质可以沉积于血管壁，活检有一定危险，这里有一个排序： 腹壁脂肪抽吸，阳性率90%； 牙龈、舌、口腔粘膜、皮肤、肌腱：标本易 得，阳性率高，为90%； 直肠粘膜活检：深；安全可靠；阳性率84%； 肾脏出血风险肝脏。,大体增大、色苍白；注意肾静脉血栓； 光镜： 着色特点如前述； 初系膜区；后来GBM 免疫荧光： 免疫球蛋白、补体在系膜区的团块状沉积 电镜： 直径8-10nm的无分支的、僵硬的淀粉样纤维杂乱排列 早期光镜和免疫荧光不典型时，电镜诊断意义很大。,肾脏病理,注射刚果红看肾的吸收率 少用,有助于鉴别蛋白种类； 有一定的指导治疗价值,肾脏影像学 血、尿中可见单珠峰球蛋白，介于2和之间 轻链测定 SAA测定 血2M测定 代偿性红细胞增多 纤维蛋白原减少、纤溶亢进、凝血因子缺乏,六、治疗,无论原发/继发均无特效治疗,继发：治疗原发病 慎用糖皮质激素 原发：强的松疗效欠佳； 强的松马法兰：争议 家族性地中海热：秋水仙碱 二甲基亚砜：继发性 RA可