课件：各家。喻昌.ppt

,2010年12月22日,中医各家学说教学课件,喻昌,主要内容,生平简介,1,主要著作,2,学术思想,3,生平简介,喻昌(1585 1664)，字嘉言，晚号西昌老人,江西新建县西山朱坊村人。清初三大名医之一。,主要著作,喻氏三书（喻嘉言医学三书）: 1寓意草1卷 医案集 2尚论篇8卷 伤寒“三纲鼎立”说 3医门法律6卷 “秋燥论” “大气论” 治学注重实际，喜倡新说,寓意草,成书于1643年，书中记载 了以内科杂病为主的疑难 验案60余例，有方药的计30余案。 提出了详细的议病格式和内容作为识病和辨证的依据，即现在称之为“医案” 。在与门人定议病式中，对书写病案作了较全面的论述和改进。建立议病式，对四诊提出了具体操作要求，促进了中医诊断治疗的规范化发展。,主要著作,1,主要著作,尚论篇（尚论张仲景伤寒论重编三百九十七法）,尚论篇中载三百六十七法，即： 太阳上篇五十三，中篇五十八，下篇二十四； 阳明上篇三十九，中篇三十一，下篇三； 少阳篇二十一； 合病九，并病五，坏病二，痰病三； 太阴篇九； 少阴前篇二十五，后篇十九； 厥阴篇五十五； 过经不解病四，瘥后劳复病六，阴阳易病一。 尚论后篇第一卷春温上中下篇计三十法。,主要著作,三纲鼎立学说 四时外感，以冬月伤寒为大纲； 伤寒六经中，以太阳一经为大纲； 太阳经中，以风伤卫的桂枝证、寒伤营的麻黄证、风寒两伤营卫的大青龙证为大纲。,“冬伤于寒，春必病温” “冬不藏精，春必病温” “冬既伤于寒，冬又不藏精，至春月两邪同发”,将温病三纲学说和伤寒三纲学说相提并论, 从而形成独特的辨证纲领。,主要著作,医门法律,划定医者戒律，原因有三： 受佛学影响，“医为人之司命，先奉大戒而入门。” 受内经和伤寒论的影响。 疏五过、征四失，指出医者易犯的过失以为惩戒； 不可汗、不可下、不可火，此为小逆、此为大逆、此为不治等等，都起警戒作用。,有感于医道任重，人命关天，鉴于当世之医弊。,主要著作,学术思想,论病遣药的特点,大气论,秋燥论,秋燥论,“秋伤于湿”乃内经所留疑问 “春伤于风，邪气留连，乃为洞泄；夏伤于暑，秋为痎疟；秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥；冬伤于寒，春必病温。” (素问生气通天论) “冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。” (素问阴阳应象大论 ) 内经“秋伤于湿”历代医家均认为是“长夏湿土之气”，喻昌认为乃“秋伤于燥”之误。且病机十九条独遗燥气。,喻昌将素问至真要大论“诸气膹郁,皆属于肺”、“诸痿喘呕,皆属于上”归为燥病，均指燥气伤肺而言。另“燥胜则干”，为病种种，总以阴伤液耗为主。,l 正经说,倡秋燥,秋燥论,（1）六气的性质 （2）从时序而论 他根据四时六气各有所主而推断， “秋伤于燥”甚合经旨。,“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛其性为凉，其德为清，其用为固，其色为白，其化为敛，其政为劲，其令雾露，其变肃杀”。,“燥者，天之气也；湿者，地之气也，春月地气动而湿胜，斯草木畅茂。秋月天气肃而燥胜，斯草木黄落。故春分以后之湿，秋分以后之燥。各司其政。内经病机十九条，独遗燥气，他凡秋伤于燥，皆谓秋伤于湿昌特正之，大意谓春伤于风，夏伤于暑，长夏伤于湿，秋伤于燥，冬伤于寒。”,秋燥论,2论燥邪致病,（1）燥病的形成：秋燥为大热之后继以凉生，凉生而热解，渐至大凉，而燥邻行 大热 凉生 燥成,异于寒湿 偏于火热：燥为金气，金位之下，火气承之，燥成则从火化而为热,秋燥论,（2）阐发秋燥的病理,内经“燥胜则干”,在外皮肤皴揭 在内精血枯涸 干于津液 燥气伤肺：治节无权，清肃之气不行而咳喘、膹郁,荣卫气衰 肉烁皮著于骨,津液耗竭引起的 病变属此范围, 燥先伤肺 “燥气先伤上焦华盖”,秋燥论,（3）明治燥方法,治则：清润肺气，保护胃气（甘柔滋润） 创治燥名方：清燥救肺汤 用药大旨以保护胃气为主，培土生金 治燥用药宜忌：主以甘柔滋润 忌 辛香行气，以燥治燥 苦温之属，以火济火 苦寒降火，伤其胃气 单纯以润治燥，不适病所,秋燥论,阳气 春夏 聚合 发散（阳蒸水动） 湿 （东南） 秋冬 发散 聚合（无以蒸腾） 燥 （西北） 苦燥湿苦能降敛阳气 辛润燥辛能开发阳气,秋燥论,素问 脏气法时论,肝主春，足厥阴少阳主治，其日甲乙，肝苦急，急食甘以缓之。 心主夏，手少阴太阳主治，其日丙丁，心苦缓，急食酸以收之。 脾主长夏，足太阴阳明主治，其日戊己，脾苦湿，急食苦以燥之。 肺主秋，手太阴阳明主治，其日庚辛，肺苦气上逆，急食苦以泄之。 肾主冬，足少阴太阳主治，其日壬癸，肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。,秋燥论,素问至真要大论：,风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之。 热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。 湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。 火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之。 燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之。 寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之， 以苦坚之。,秋燥论,吴鞠通温病条辨：,秋燥 五四、秋感燥气，右脉数大，伤手太阴气 分者，桑杏汤主之。 五五、感燥而咳者，桑菊饮主之。 五六、燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参 麦冬汤主之。 五七、燥气化火，清窍不利者，翘荷汤主之。 五八、诸气膹郁，诸痿喘呕之因于燥者， 喻氏清燥救肺汤主之。,秋燥论,医案1,于xx，男，54岁，17年前在国庆节前后发作哮喘，迭经xx省xx地区中西医长期治疗，均属效果不显。最多一次由医院出面请过中西医70余人的大会诊。结果未能控制病情，乃来京就医。经过xx医院明确诊断为过敏性支气管哮喘和肺气肿。曾于本市xxx医院经中医xxx老大夫治疗，据病人所知，单麻黄一味，一剂药量达21克之多，但病清不但不减，且有加重趋势。病人来诊时自述：咳喘日发数次，类似小儿顿咳（白日咳）的痉挛性咳嗽，连声成阵，呼吸不续，痰出非常困难，咳久始能吐出少量状如皂泡之粘性甚大的白沫。,连年来其咳喘发作仍以深秋以至初冬为甚。每日发作则以晚睡前9时许的一阵为最严重。来诊时正值国庆节后上班伊始，病人是发病的高峰阶段，每晚睡前总有一段因咳喘而气厥不返，造成晕厥可达10分钟左右。由于咳喘时的过度紧张，以致两眼白珠部分的小血管破损，均造成“瘀血贯睛”，眼球之赤如涂硃状。,医案1,医案2,白某，女，37岁，机电厂职工。 素患支气管哮喘宿疾，每年元旦前后必发，此次只咳不喘，历时月余，曾用中西药治疗，但乏效。刻下咳嗽频作，胸闷憋气，痰白质粘难出，咽痒，口干口苦，唇干裂，时发口疮，纳可，二便正常。月经按时而行，行经时常腹痛，末次月经1月5日。听其两肺呼吸音粗，半月前x线示两肺纹理增厚。观其舌红尖有溃疡，苔薄黄，脉弦滑。,医案3,邓xx，女，35岁。 高烧三天，经用白虎类方后，热退，但病人自觉胸次窒塞，呼吸不畅，病情渐次加重，呼吸困难，不能平卧，口中时有白沫上涌，状如皂泡，胶粘不易吐出，渴喜凉饮。经西医诊断为肺炎。治用磺胺类药物及青霉素等效果不显。病体日渐消瘦，出现渐热颊红，毛发枯瘁，渐次下肢痿废，不能住地。,医案4,孟xx，男，56岁。 感冒后高烧咳喘，连续二月余不退。经医院检查透视，发现右肺有大片阴影（气管镜未发现癌变），痰培养五次出现大肠杆菌。已诊断肺部大肠杆菌感染造成肺炎（因病人久有尿路感染病史，感染途径估计由菌血引起），多方采用西药治疗，但体温一直不退，每天都有一至二次高潮，先有寒战，继则高热达40oC以上。伴发咳喘痰鸣，口燥咽干，吐白沫严重不爽。,辨证治疗,：清燥救肺汤 + 僵蚕10 全蝎6。三付药服毕，病人来复诊时面述，上药服毕一付，当晚咳喘 即轻，未见晕厥；三服药服完，咳喘皆平，续用桑杏汤加减收功。随访十年，未再发。 医案2：治以清肺化痰，肃肺止咳，佐以理气调经。药用杏仁10 苏子6 大贝母10 化橘红10 紫菀10 瓜蒌皮15 黄芩10 炒枳壳6 郁金12 香附10 益母草15 甘草5。7剂，忌食生冷、辛辣及油腻。慎避风寒。至半年后患者来诊，云上方7剂服完咳嗽止，口疮已，至今未发；服药第四天来经，量适中，腹不痛，至今依然。,医案1,医案3：治用生津润肺的清燥救肺汤加味。沙参15 麦冬12 石斛15 甜杏仁9 桑叶9 蒌皮12 阿胶9（化冲） 生石膏30（先煎） 黑芝麻15 枇杷叶9 黛蛤散12（包煎） 梨皮9 生甘草6 服药三剂后，喘及吐沫基本消退，六剂以后，渐热止而病愈。 医案4：诊为肺痿，投用清热润肺为主的清燥救肺汤，并加柴胡30 五味子9 鱼腥草30 山豆根30以控制肺部大肠杆菌及肺炎病灶。服十剂，体温基本控制在38oC以下，咳吐白沫减少而爽，早晨见有少量黄痰。复诊时得知其病中曾出现过咳血及胸膜刺激症状，在前方加用桃仁9 生薏仁30 冬瓜子30，以肃肺祛瘀。服七剂，体温已基本正常，改用益气固表之黄芪汤加味。* 医案1,辨证治疗,印会河教授运用清燥救肺汤的经验 中级医刊1997年第32卷第10期,咳吐白沫不爽，质轻而粘，为“肺热叶焦，因而成痿”之肺痿，较之干咳无痰，更为燥热。咳吐白沫有以下特 ： 中间不带痰块；胶粘难出：同时伴有口燥咽干；白沫之泡，小如粟粒，轻如飞絮。与水泡痰属寒饮者不同。水泡痰咳时易出，落地成水，乃水饮所成，因寒而生。因此，白沫与痰饮，乃一燥一湿，有如水之与火，冰之与炭，不可混为一谈。,宣肺透邪霜桑叶、枇杷叶 清降肺气生石膏、杏仁 +桑白皮、黛蛤散 养肺润肺阿胶、麦冬、胡麻仁 +沙参、石斛、梨皮 培土生金人参、甘草,喻 昌 印 会 河,痰多加贝母、栝楼；血枯加生地黄；热甚加犀角、羚羊角或牛黄。,*素问： “肺热叶焦，因而成痿。” *金匮： “寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？为肺痿之病。” 凡见病中以咳喘吐涎沫不爽为主症的，则不论为肺炎、肺结核、老慢支、肺气肿、肺不张、以及肺癌等病，见此症即用此方。,秋燥论,大气论,大气的概念：搏聚胸中，包举于肺周围的阳气（相当于现代医学所及之心肺之功能） 肺气胸中阳气胃气 肾气,2、大气的功能,（1）主宰人的生机 “胸中为生死第一关” 人体的生命活动全赖胸中大气 （2）统帅人身诸气 “其所以统摄营卫、脏腑、经络，而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵者，全赖胸中大气，为之主持。” 高于一切，为诸气之总司。,大气论,张锡纯虽主张大气即是宗气,但对大气的来源、形成却有着自己独特的见解 “人未生时,皆由脐呼吸,其呼吸上原动力在元气,应无需乎大气,其胸中亦未有大气也。迨胎气日盛,脐下元气渐充,上达胸中,而生大气,大气渐满,能鼓舞脏腑之呼吸,即脱离母腹由肺呼吸而通天地之气矣。” “是大气者,原以元气为本,以水谷之气为养料,以胸中之地为宅窟。” 故大气以元气为本,元气、水谷之气、自然界清气汇聚于胸中,构成了大气。,大气论,3、大气的病理及治疗,病理：大气衰诸气衰百病乃生 “大气一衰,则出入废,升降息,神机化灭,气立孤危矣。” 阴邪凝聚遮蔽大气大气已亏 大气未亏 祛散阴邪 助通阳气,大气论,治疗：扶助胸中阳气 使阳气开通， 阴凝自解 用药：辛温通阳法 （麻黄、桂枝、细辛、附子、薤白、白酒） 张锡纯：升陷汤 禁忌：切忌误伤胸中阳气,大气论,医案： 水饮停胸，蔽塞大气（植物性神经功能紊乱）,曾某，女，34岁，农村妇女。 面黄略浮肿，呼吸气粗，眩晕心悸，胸闷恶心，全身震颤似从心中发出，不能控制，甚则四肢及全身震颤，坐立不稳，卧床床亦动摇，四肢不温，如是者一年有余。曾诊断为植物性神经功能紊乱，以风证治，以平肝息风未效，又以寒证投以真武、理中亦不效。现诊其脉沉弦有力，心下硬满拒按，舌胖苔白腻，断为水饮停胸，蔽塞大气，阳气不能通达全身，故发为眩晕肢凉震颤诸症，视其形体尚丰，以控涎丹攻其胸中水饮；苓桂术甘汤温阳化饮，使阳气开发通达，竟获得如鼓应桴之效，后以六君收功，追访三年未复发。,论病遣药的特点,学术思想,攻补相益， 消胀三法,培养补益元气 参 术 苓 草 招纳升举阳气 归 芎 芍等 解散开鬼门，洁净府 大黄、槟榔、三棱、莪术、血竭、水蛭等 “三法俱不言泻，而泻在其中矣” 常用方剂有：人参芎归汤，化滞调中汤，人参丸，导气丸等。,甘草甘遂胶囊（邓铁涛） 组成：甘草、甘遂等量。 用法：用等量之甘草煎浓汁浸泡已打碎之甘遂，共泡3天3夜，去甘草汁，将甘遂晒干为细末，每服1-2克，用肠溶胶囊装吞，于清晨用米粥送服。此方为民间验方，攻逐力强，不宜重用多用，仍须与辨证论治相结合。 功效：攻逐泻水 主治：肝硬化腹水 来源：邓铁涛.邓铁涛临床经验辑要【M】.中国医药科技出版社，1998，1,逆流挽舟法,周信川年七十三岁，平素体坚，不觉其老。秋月 病痢，久而不愈。至冬月成休息痢，一昼夜十余行， 面目浮肿，肌肤晦黑，求治于余。诊其脉沉数有力。 谓曰：此阳邪陷于阴之证也。吾当以法治之，尚可痊 愈，明日吾自袖药来面治。于是以人参败毒散本方煎 好，用厚被围椅上坐定，置火其下，更以布条卷成鹅 蛋状，置椅褥上，垫定肛门，使内气不得下走。然后 以前药滚热与服。良久又进前药，遂觉皮间有津津微 润。在溉以滚汤，教令努力忍便，不得移身。如此约 二时之久，皮间津润总未干。病者心躁畏热，忍不可 忍，始令连被卧于床上。是晚止下痢二次。已后改用 补中益气汤，一昼夜止下三次。不旬日而痊愈。 寓意草,逆流挽舟， 提邪出表,用于感夏秋之际热暑湿邪而成痢者，借人参之大力，一为托邪，一为举陷。,痢之初期表邪明显，一般不用人参，而改用荆芥、防风，加强解表祛邪之效；中后期则用人参，以扶助正气，败毒祛邪。,人参败毒散（小儿药证直诀） 人参 桔梗 前胡 柴胡 羌活 独活 川芎 枳壳 茯苓 甘草,羌活 独活 （解表法） 桔梗 前胡 柴胡 川芎 调和气血法 枳壳 （和解法） 人参 茯苓 甘草,发汗解表 祛风