课件：第五节冠心病病理学.ppt

冠状动脉造影,二、冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease） 冠状动脉性心脏病（Coronary Heart Disease，CHD）简称冠心病。是指因狭窄性冠状动脉疾病（如动脉粥样硬化，炎性动脉狭窄，冠状动脉的痉挛）而引起的心肌供血不足所造成的缺血性心脏病。但是，冠状动脉性心脏病绝大多数是由冠状动脉粥样硬化引起的。因此临床上将CHD视为冠状动脉粥样硬化性心脏病。,CHD在临床上的典型表现有：心绞痛和心肌梗死。,冠心病,（一）心绞痛（Angina Pectoris） 定义：心绞痛是指由于冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增致使心肌急剧的、暂时性缺血缺氧所引起的临床综合征。 表现为：阵发性胸骨后部位的压榨性或紧缩性疼痛，有时放射到左肩部、左臂及左肩胛骨处，其疼痛可持续数分钟。经过休息或服用硝酸酯类制剂而缓解消失。,冠心病心绞痛,病变：临床病人检查，冠状动脉造影或死亡的患者尸体解剖可见至少一支冠状动脉大的分支近心端有高度狭窄。严重者显微镜下可见由于反复心肌缺血，心肌细胞部分坏死而引起的弥漫性心肌间质纤维化。 分型：根据临床发病的情况又分为稳定性、不稳定性和变异性心绞痛。,CHD Angina Pectoris,1. 稳定性心绞痛：是指劳累时心绞痛的性质、部位、发作次数、诱因等在13个月内无明显改变者，多伴有较稳定的冠状动脉硬化性狭窄(75%)。 2. 不稳性心绞痛：是指原为稳定性心绞痛而在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱因经常变动，进行性恶化者，常在原有斑块病变的基础上附加部分血栓形成和（或）动脉痉挛。 3. 变异型心绞痛: 是指常于休息或梦醒时发作,心电图与其它型心绞痛相反, 显示有关导联ST段抬高，常由于靠近斑块的动脉痉挛所引起，亦可仅仅是由于动脉痉挛所致。,CHD-Angina Pectoris,（二）心肌梗死(Myocardial Infarction, MI)* 心肌梗死是指冠状动脉供血中断而引起的心肌坏死。 MI多发生于中老年人，男性略多于女性。,CHD- MI,病因及发病机理： 1冠状动脉血栓形成：一般是在冠状动脉粥样硬化的基础上并发血栓形成并将管腔阻塞。 2. 斑块内出血：使原已经狭窄的动脉阻塞。,Causes and Mechanism,3冠状动脉痉挛：在冠状动脉粥样硬化的基础上，一些诱 发因素（寒冷、紧张、劳累、 精神刺激等）使原有狭窄的冠状动脉痉挛，使管腔进一步狭窄甚至闭塞。 4在狭窄性冠状动脉硬化的基础上，由于过多的负荷而造 成心肌供血不足。,Causes and Mechanism,病变类型：根据梗死的范围和深度可将其分为 1心内膜下心肌梗死 2. 区域性心肌梗死；也称透壁性心肌梗死,Types of MI,1心内膜下心肌梗死（subendocardial myocardial infarction）：是指梗死仅累及心室壁内侧1的心肌，并波及肉柱及乳头肌。,Types of MI,病理变化： 表现为多发性、小灶性坏死，不规则地分布于左心室四周，严重者可融合或累及整个左心室内膜下心肌，引起环状坏死。 大多数病例一支或多支冠状动脉有严重的动脉粥样硬化性狭窄，但多不伴有血栓形成或粥瘤性阻塞。表明，严重、弥漫的冠状动脉狭窄是此型的病变基础。,Subendocardial MI,2. 区域性心肌梗死（Regional myocardial infarction）：也称透壁性心肌梗死（Transmural myocardial infarction）。 是指病灶较大并累及心室壁的全层或未累及全层但已经深达室壁23。常有相应的一支冠状动脉病变突出，并常附加血栓形成或动脉痉挛。,Types of MI,部位与范围： MI的部位及范围与闭塞的冠状动脉分支的供血区相一致。,Regional MI,最常见的部位是左前降支供血区：左室 前壁、心尖部、室间隔前23及前乳 肌。约占MI全发病率的50。 (2) 其次是右冠状动脉供血区：左室后壁、 室间隔后13及左 房并可累及窦房 节，约占发病率的2530。 (3) 再次之为 左旋支供血区：左室侧壁、 膈面及左房并可累及房室节，约占发病 率的1520。,MI部位与范围,病理变化：心肌梗死的形态变化是一个动 态演变的过程。,Regional MI,梗死后6个小时内无明显变化,梗死后89个小时,坏死部分呈苍白色或土黄色，不规则形，质地干燥较硬，失去正常的光泽,梗死4天后,梗死灶周围出现充血、出血带,梗死7天后,边缘开始出现肉芽组织而呈红色,梗死后28周,梗死灶机化及瘢痕形成为灰白色,心肌梗死后时间性大体形态学改变,2019/4/22,18,可编辑,Cross changes of MI,小鼠心肌梗死模型（6个月）,梗死区左心室高度扩张, 梗死区瘢痕形成,正常小鼠心脏左心室横切面,梗死区左心室高度扩张, 梗死区瘢痕形成,人心肌梗死大体标本,心肌纤维（细胞）,心肌梗死后时间性光镜形态学改变,心肌纤维拉长呈波浪状及嗜酸性变,心肌细胞肌浆凝聚,肌纤维核消失 肌浆均质红染或 呈不规则颗粒状 间质水肿、出血,梗死灶周围充血出血带伴中性白细胞浸润。部分心肌细胞发生空泡变及液化性肌溶解（心肌细胞核溶解消失,细胞呈空管状）,肉芽组织由坏死的边缘区长入,机化及瘢痕形成,组 织 修 复 完 成,心肌细胞断裂，肌浆凝集， 核溶解消失。,心肌细胞大片坏死， 肌浆凝集。,心肌细胞发生空泡变及液化性肌溶解,中性白细胞浸润在坏死的心肌间 (6h),心肌细胞拉长呈波纹状,早期：毛细血管和纤维细胞 的增生(肉芽组织),Healing of MI,晚期：心肌斑痕形成,心肌梗死后血清内某些酶含量的时间性改变,谷氨酸 草酰乙酸转氨酶（SGOT）,琥铂酸脱氢酶（SDH）,肌酸磷酸肌酶（CPK）,开 始 升 高,开 始 升 高,开 始 升 高,达 到 高 峰,达 到 高 峰,达 到 高 峰,降 至 正 常,降 至 正 常,降 至 正 常,心肌梗死后 612小时,心肌梗死后 2436小时,心肌梗死 后36天,心肌梗死后 星期以后,心肌梗死后 34天,心肌梗死后 1224小时,心肌梗死后 6小时,心肌梗死后12小时,心肌梗死后 4872小时,Enzyme changes of MI,此外谷氨酸丙酮酸转氨酶（SGPT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌红蛋白（mb）在MI发生后24小时内也均达到高峰。,Enzyme changes of MI,心肌梗死合并症,Complications of MI,乳头肌功能失调,室壁瘤形成,心脏破裂,附壁血栓形成,急性心包炎,其 他,1. 乳头肌功能失调：病变为梗死的乳头肌断裂、乳头肌附着部坏死的左室膨出。主要累及二尖瓣乳头肌，可导致二尖瓣关闭不全而诱发急性左心衰竭。,Complications of MI,乳头肌断裂,Complications of MI,心肌梗死合并症,乳头肌功能失调,室壁瘤形成,心脏破裂,附壁血栓形成,急性心包炎,其 他,2.室壁瘤形成：约有1038的MI 合并室壁瘤发生。可发生 在心肌梗死的急性期，也可发生于梗死灶已经纤维化以后。多见于左心室前壁心尖部。可继发附壁血栓、乳头肌功能不全、心律紊乱和左心衰竭。,Complications of MI,心肌梗死合并症,乳头肌功能失调,室壁瘤形成,心脏破裂,附壁血栓形成,急性心包炎,其 他,Complications of MI,3.心脏破裂：为透壁性梗死灶向外破裂。多出现于梗死后47天。心室内血液自破裂处流入心包腔，造成心包腔的填塞引起猝死。,Complications of MI