课件：新生儿黄疸及败血症.ppt

新生儿黄疸 (Neonatal Jaundice),重庆医科大学附属儿童医院 李秀娟 讲师,内容,概述 新生儿胆红素代谢特点* 黄疸的分类* 病理性黄疸常见病因 重点：新生儿溶血病* 新生儿败血症* 黄疸的诊断 黄疸的治疗*,一、概述,定义 黄疸是因胆红素在体内积聚引起的皮 肤或其他器官黄染。 新生儿黄疸特点 普遍性 复杂性 危害性,一、概述,定义 黄疸是因胆红素在体内积聚引起的皮 肤或其他器官黄染。 特点 普遍性 复杂性 危害性,二、新生儿胆红素代谢特点 TB: total bilirubin，总胆红素 UCB:unconjugated bilirubin (indirect bilirubin) 未结合胆红素，间接胆红素 CB:conjugated bilirubin (direct bilirubin ) 结合胆红素，直接胆红素,来 源,肝细胞的处理,肠肝循环,在血液循环 中的转运,胆 红 素 代 谢,白蛋白,核黄疸,血红素加氧酶等,血红素,胆红素,新生儿胆红素代谢特点*,胆红素生成过多 血浆白蛋白联接胆红素能力差（转运不足） 肝细胞处理胆红素能力差（肝功能不成熟） 肠肝循环增加,胆红素生成过多,红细胞破坏多 红细胞寿命短，血红蛋白分解速度快 旁路胆红素来源多 肝脏和其他组织中的血红素 骨髓红细胞前体较多,新生儿胆红素代谢特点*,血浆白蛋白联结胆红素的能力差 -转运不足,酸中毒，减少胆红素与白蛋白的联结 血浆白蛋白量不足,新生儿胆红素代谢特点*,肝细胞处理胆红素能力差 -肝功能不成熟,摄取 Y 、Z蛋白 结合 葡萄糖醛酸基转移酶 排泄 排泄能力暂时低下,新生儿胆红素代谢特点*,肠肝循环增加,-葡萄糖醛酸苷酶 肠道内缺乏细菌 若胎粪排泄延迟，胆红素重吸收增加,新生儿胆红素代谢特点*,新生儿胆红素代谢特点*,胆红素生成过多 血浆白蛋白联接胆红素能力差（转运不足） 肝细胞处理胆红素能力差（肝功能不成熟） 肠肝循环增加 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时， 更易出现黄疸或使原有黄疸加重,三、新生儿黄疸的分类,生理性黄疸 (Physiological Jaundice) 病理性黄疸 (Pathologic Jaundice),新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点*,四、新生儿病理性黄疸常见病因 新生儿溶血病 非感染性 新生儿胆道闭锁 其他：G-6-PD缺陷症 、母乳性黄疸 新生儿肝炎 感染性 新生儿败血症,新生儿溶血病* （Hemolytic Disease of Newborn ）,病理性黄疸病因学非感染性黄疸,新生儿溶血病,定义：因母子血型不合引起的同族免疫溶血。 仅发生于胎儿、新生儿期。 血型：最常见ABO溶血病（85.3%） 其次Rh溶血病（14.6%） 其它：MN溶血病少见（0.1%）,病理性黄疸病因学非感染性黄疸,机 理,初次免疫反应,再次免疫反应,89周 IgM为主,少量 不能通过胎盘,几天内 IgG,大量 能通过胎盘,母亲（）,第一胎（）,胎盘,抗体（少,IgM为主 ）,致敏红细胞,第二胎（）,初发免疫反应,抗体（大量IgG）,次发 免疫 反应,Ag+Ab,病理性黄疸病因学非感染性黄疸,新生儿溶血病机理,单核巨噬细 胞系统破坏,溶 血,胎盘,通常第一胎常不发病，但当母亲第一胎前已经受到相同血型抗原物质刺激时则第一胎可发病,自 然 界 血 型 抗 原 物 质,血型特点：母为O型，子为A型或B型 自然界存在A或B血型抗原物质 第一胎可以发病(40-50%),病理性黄疸病因学非感染性黄疸,新生儿溶血病ABO溶血病,Rh血型抗原性强弱依次为：DECce D为Rh（） 缺乏D为Rh（） 除恒河猴外，自然界无Rh血型物质存在 血型特点： 母血型为Rh（），子为Rh（） 母血型Rh（）,缺乏胎儿RBC其他Rh 血型抗原 第一胎常不发病,病理性黄疸病因学非感染性黄疸,新生儿溶血病Rh溶血病,恒河猴,Rh溶血病发生在第一胎的情况 Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血 极少数(约1%) Tayalor的外祖母学说,病理性黄疸病因学非感染性黄疸,新生儿溶血病Rh溶血病,新生儿溶血病病理生理,胎儿水肿,新生儿溶血病临床表现*,黄疸：出现早，进展快，程度重 贫血：轻重不一，Rh溶血病出现早、重 肝脾大：Rh溶血病常发生 胆红素脑病：最严重并发症，死亡率高，后遗症多,病理性黄疸病因学非感染性黄疸,未结合胆红素进入血脑屏障，使基底核等处的神经细胞黄染、坏死，引起胆红素脑病（核黄疸），一般说4-7发病，严重者死亡率高，存活者多留有后遗症。,病理性黄疸病因学非感染性黄疸,新生儿溶血病胆红素脑病 （ Bilirubin Encephalopathy ）,基底核（最明显）、海马、视丘、动眼神经核、耳蜗核等部位胆红素侵润， 因此可导致眼球运动 障碍、听力丧失、锥 体外系运动障碍。,病理：,病理性黄疸病因学非感染性黄疸,新生儿溶血病胆红素脑病,2周,病理性黄疸病因学非感染性黄疸,新生儿溶血病胆红素脑病 临床表现及分期：,母婴血型测定：ABO、Rh血型测定 溶血检查：血常规、胆红素 致敏红细胞 确诊实验 直接抗人球蛋白试验（Coombstest）： Rh溶血病阳性率高，ABO溶血病低 抗体释放试验：Rh和ABO溶血病一般均为阳性 血型抗体检查：游离抗体试验（估计是否继续 溶血和换血效果）,病理性黄疸病因学非感染性黄疸,新生儿溶血病特殊实验室检查,母子ABO血型不合：母为O，子为A或B 血清学检查： 抗体释放试验 （+） 游离抗体试验 （+） 直接抗人球蛋白试验 多数为（）,病理性黄疸病因学非感染性黄疸,新生儿溶血病ABO溶血病的实验室诊断依据,母子Rh血型不合： 母Rh()，子Rh(+) 母Rh(+),缺乏胎儿RBC其他Rh血型抗原 血清学检查： 直接抗人球蛋白试验 抗体释放试验 （） 游离抗体试验,病理性黄疸病因学非感染性黄疸,新生儿溶血病Rh溶血病的实验室诊断依据,对RhD阴性的妇女在流产或分娩RhD阳性胎儿后，72小时内肌注抗D球蛋白300g，以中和进入母血中的D抗原。,病理性黄疸病因学非感染性黄疸,新生儿溶血病Rh溶血病的预防,四、新生儿病理性黄疸常见病因 新生儿溶血病 非感染性 新生儿胆道闭锁 其他：G-6-PD缺陷症 、母乳性黄疸 新生儿肝炎 感染性 新生儿败血症,胆道闭锁 （Biliary atresia）,病因 宫内感染致胆管炎，胆管纤维化和胆管闭锁 机理 胆汁排泄障碍 结合胆红素 特点：,病理性黄疸病因学非感染性黄疸,黄疸渐加重 大便灰白色，尿色深 肝进行性增大，3月后致肝硬化 肝功异常 腹部B超,G-6-PD缺陷症,特点 不完全显性伴性联遗传，遗传家族史 籍贯：两广，云贵川多见 机理 红细胞G6PD缺陷，红细胞破坏增加，胆红 素生成增多，未结合胆红素 表现 黄疸、贫血、少数肝脾大 确诊 G-6-PD活性、 G-6-PD基因突变位点,病理性黄疸病因学非感染性黄疸,母乳性黄疸 （Breast Milk Jaundice）,机理 -葡萄糖醛酸苷酶 肠肝循环增加 未结合胆红素增高 特点 母乳喂养，一般4-7天开始出现持续1-4月； 停母乳3-5天，胆红素水平下降50%，排除其 它原因，可诊断。 是否继续吃母乳? 肯定！,病理性黄疸病因学非感染性黄疸,四、新生儿病理性黄疸常见病因 新生儿溶血病 非感染性 新生儿胆道闭锁 其他：G-6-PD缺陷症 、母乳性黄疸 新生儿肝炎 感染性 新生儿败血症,病原：“TORCH” 巨细胞病毒( cytomegalic virus, CMV) 单纯疱疹病毒(herpes simplex virus) O: others 风疹病毒 (rubella virus) 、 弓形虫(toxoplasma) 感染途径：大部分为宫内感染 机理：肝脏胆红素代谢障碍 未结合胆红素 结合胆红素 特点：生后黄疸不退、或退而复现，厌食，体重不增 肝脾大，大便变浅，小便深 肝功：异常 病毒血清学检查：抗体阳性,新生儿肝炎 （Neonatal Hepatitis）,病理性黄疸病因学感染性黄疸,病理性黄疸病因学感染性黄疸,新生儿败血症 （Neonatal Septicemia）,后面讲述,五、新生儿黄疸的诊断,病史 体格检查 实验室检查,1出现时间：7天 母乳性黄疸，败血症，肝炎，胆道闭锁； 2发展速度：快溶血症；慢肝炎，胆道闭锁 3大小便颜色：溶血症大小便均深,肝炎尿深、 大便色浅，胆道闭锁尿深，大便完全白色 4其他：家族史、母妊娠史,新生儿黄疸的诊断病史,新生儿黄疸的诊断体格检查,黄疸的严重程度：观察黄疸的分布部位见后表 皮肤颜色：桔黄或金黄色、暗黄绿色、苍黄 神经系统：意识、肌张力、原始反射 肝脾大小 脐部及皮肤感染灶 身体其他部位有无出血,皮肤黄疸部位估计血清胆红素,新生儿黄疸的诊断体格检查,新生儿黄疸的诊断体格检查,黄疸的严重程度：观察黄疸的分布部位见后表 皮肤颜色：桔黄或金黄色、暗黄绿色、苍黄 见图 神经系统：意识、肌张力、原始反射 肝脾大小 脐部及皮肤感染灶 身体其他部位有无出血,新生儿黄疸的诊断体格检查,黄疸的严重程度：观察黄疸的分布部位见后表 皮肤颜色：桔黄或金黄色、暗黄绿色、苍黄 神经系统：意识、肌张力、原始反射 肝脾大小 脐部及皮肤感染灶 身体其他部位有无出血,新生儿黄疸的诊断实验室检查,血常规 ：Hb、RBC、网织RBC、有核红细胞 WBC、CRP 血清胆红素：未结合胆红素增高？ 结合胆红素增高？ 两者都高?,未结合胆红素增高？ 未结合胆红素及结 合胆红素均增高? 结合胆红素增高？,新生儿溶血症,G-6-PD缺陷症,败血症,肝炎,胆道闭锁,新生儿黄疸的诊断实验室检查,2019/4/22,51,可编辑,母婴血型测定： ABO、Rh血型测定 溶血检查：血常规、胆红素 致敏红细胞 确诊实验 直接抗人球蛋白试验（Coombstest） 抗体释放试验 血型抗体检查：游离抗体试验,未结合胆红素增高新生儿溶血病,新生儿黄疸的诊断实验室检查,未结合胆红素增高 G-6-PD缺陷症 G-6-PD活性测定 G-6-PD基因检测,新生儿黄疸的诊断实验室检查,未结合胆红素增高败血症,血常规 血培养,新生儿黄疸的诊断实验室检查,结合胆红素增高,肝功能 病原体检测 肝胆B超、CT,新生儿黄疸的诊断实验室检查,六、新生儿黄疸的治疗*,治疗目的：积极退黄,降低未结合胆红素,预防 胆红素脑病的发生!！ 对症处理： 降低未结合胆红素含量：光疗、换血、药物 减少游离胆红素：白蛋白、纠正酸中毒 病因治疗：抗感染、手术等,降低未结合胆红素含量,光照疗法 换血疗法 药物治疗,肝酶诱导剂 丙种球蛋白 血红素加氧酶（HO）抑制剂 减少胆红素“重吸收”药物,新生儿黄疸的治疗,减少游离胆红素：白蛋白、纠正酸中毒,病因治疗：抗感染、手术等,降低未结合胆红素含量,光照疗法 换血疗法 药物治疗,肝酶诱导剂 丙种球蛋白 血红素加氧酶（HO）抑制剂 减少胆红素“重吸收”药物,新生儿黄疸的治疗,减少游离胆红素：白蛋白、纠正酸中毒,病因治疗：抗感染、手术等,光照疗法（phototherapy） 原理：,新生儿黄疸的治疗降低未结合胆红素含量,未接合胆红素 （脂溶性）,光,水溶性E异构体,胆 汁,尿,排出,光照疗法（phototherapy） 光源：蓝光 波长 427-475nm 绿光 波长 510-530nm 设备: 光疗箱,光疗灯,光疗毯等 指征：未结合胆红素水平 方法：持续，一般13天 副作用：腹泻，皮疹，核黄素破坏,青铜症等,新生儿黄疸的治疗降低未结合胆红素含量,降低未结合胆红素含量,光照疗法 换血疗法 药物治疗,肝酶诱导剂 丙种球蛋白 血红素加氧酶（HO）抑制剂 减少胆红素“重吸收”药物,新生儿黄疸的治疗,减少游离胆红素：白蛋白、纠正酸中毒,病因治疗：抗感染、手术等,换血疗法 （exchange transfusion） 目的： 换出血中游离抗体和致敏RBC减轻溶血 换出血中大量胆红素防止核黄疸 纠正贫血、改善携氧、防止心衰,新生儿黄疸的治疗降低未结合胆红素含量,产前已明确诊断为新生儿溶血病，出生后脐血 Hb68mol/l，伴胎 儿水肿、肝脾肿大和心力衰竭者； 足月儿血清总胆红素 342mol/L或出生12小 时内胆红素上升12mol/小时； 出现胆红素脑病的早期表现（警告期）； 早产儿及上一胎溶血严重者放宽指征。,换血疗法（exchange transfusion） 指征：,新生儿黄疸的治疗降低未结合胆红素含量,降低未结合胆红素含量,光照疗法 换血疗法 药物治疗,肝酶诱导剂 丙种球蛋白 血红素加氧酶（HO）抑制剂 减少胆红素“重吸收”药物,新生儿黄疸的治疗,减少游离胆红素：白蛋白、纠正酸中毒,病因治疗：抗感染、手术等,肝酶诱导剂： 苯巴比妥,尼可刹米(可拉明) 作用：诱导葡萄糖醛酸基转移酶 增加Y蛋白含量 利胆作用 缺点：起效缓慢,药物治疗,新生儿黄疸的治疗降低未结合胆红素含量,静脉高效免疫球蛋白（IVIG）： 新生儿溶血病时可用IVIG 1g/ Kg/次,6-8 小时滴入,阻断单核-吞噬细胞系统Fc受体, 抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞 活性炭、思密达、肠道微生态药：减少肠壁 对未结合胆红素的吸收 血红素加氧酶抑制剂：抑制血红素转化为胆红素,新生儿黄疸的治疗降低未结合胆红素含量,药物治疗,降低未结合胆红素含量,光照疗法 换血疗法 药物治疗,肝酶诱导剂 丙种球蛋白 血红素加氧酶（HO）抑制剂 减少胆红素“重吸收”药物,新生儿黄疸的治疗,减少游离胆红素：白蛋白、纠正酸中毒,病因治疗：抗感染、手术等,供给白蛋白：1-2g/ Kg/次 增加与未结合胆红素的联结，减少核黄疸发生 换血前24h使用可增加胆红素的换出 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠3-5ml/ Kg/次 利于未结合胆红素与白蛋白联结 胆红素与白蛋白联结能力与pH密切相关 pH7.4 两者结合比2：1 pH7.0 两者完全分离,减少游离胆红素,新生儿黄疸的治疗,降低未结合胆红素含量,光照疗法 换血疗法 药物治疗,肝酶诱导剂 丙种球蛋白 血红素加氧酶（HO）抑制剂 减少胆红素“重吸收”药物,新生儿黄疸的治疗,减少游离胆红素：白蛋白、纠正酸中毒,病因治疗：抗感染、手术等,抗感染：如败血症、新生儿肝炎 纠正内环境紊乱及缺氧 手术治疗： 如胆道闭锁：2-3月内确定胆道闭锁肝 门空肠吻合术；6月肝移植,新生儿黄疸的治疗,病因治疗,小结,新生儿黄疸特点：重症黄疸的危害 熟悉新生儿胆红素代谢特点 掌握新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点 熟悉病理性黄疸的常见病因及其特点 掌握新生儿母子血型不合溶血病的临床表现、 诊断及治疗,新生儿黄疸,思考题： 1.新生儿胆红素代谢的四大特点? 2.生理性黄疸和病理性黄疸的特点? 3.ABO溶血症和Rh溶血症的临床表现的比较? 4.新生儿溶血症的实验室检查? 5.胆红素脑病的临床分期? 6.病理性黄疸的治疗目的？,新生儿败血症 （Neonatal Septicemia ）,重庆医科大学附属儿童医院 李秀娟 讲师,讲课提纲,概述 病因、发病机制 临床表现* 辅助检查* 诊断 治疗*,新生儿败血症,广义：病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、 繁殖、产生毒素而造成的全身炎症反应综合征。 狭义：新生儿细菌性败血症临床常用 （neonatal bacterial sepsis） 发病率：1-10，极低体重儿可高达 16.4 % 病死率：13%50,概述,新生儿败血症,我国： 葡萄球菌（Staphylococcus） 大肠杆菌（Escherichia coli） 机会致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆 菌、肠杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、幽 门螺杆菌等 欧美： B组溶血性链球菌（GBS） 李斯特菌,新生儿败血症,病因和发病机制病原菌,宫内感染 产时感染 产后感染,新生儿败血症,病因和发病机制感染途径,非特异性免疫功能 特异性免疫功能,新生儿败血症,病因和发病机制免疫功能不成熟,屏障功能差 淋巴结发育不全 C3、C5、调理素等含量低 中性粒细胞产生及储备均少 单核细胞产生细胞因子能力低下,新生儿败血症,病因和发病机制非特异性免疫功能不成熟,血脑屏障功能不全,脐残端未完全闭合,皮肤屏障功能差,屏障功能差,IgG含量低：胎龄越小，IgG含量越低，易感染 IgM、IgA含量低：不能通过胎盘，新生儿体内含 量低，易感G- 杆菌 T细胞处于初始状态，产生细胞因子低下 巨噬细胞、自然杀伤细胞活性低,新生儿败血症,病因和发病机制特异性免疫功能不成熟,早期症状、体征不典型 一般表现： 全身症状：反应差、嗜睡、发热或体温不升、面 色不好、少吃、少哭、少动、体重不增 局灶症状：脐炎、皮肤疖肿、睑缘炎、中耳炎、 甲沟炎等,新生儿败血症,临床表现*,出现以下表现时应高度怀疑较特殊表现 黄疸：可是唯一表现 肝脾大：出现较晚，轻至中度 出血倾向：皮肤粘膜瘀点瘀斑、消化道出血、肺出血等 休克：皮肤大理石花纹、血压下降、少尿无尿等 其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫 合并症：脑膜炎、肺炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节 炎、硬肿症、DIC、中毒性心肌炎,新生儿败血症,临床表现*,发生率：活产儿 0.2-1，早产儿 3 死亡率高：活产儿 20-25%,早产儿 50-60% 后遗症多：癫痫、智力低下等 临床表现：不典型 神志异常颅内压增高惊厥 诊断：脑脊液常规、生化、涂片和培养等,新生儿败血症,最常见合并症新生儿化脓性脑膜炎,白细胞计数： 出生后 12h：WBC25109/L 3d： WBC20109/L 白细胞分类： 未成熟粒细胞/中性粒细胞 immature/total neutrophils (I/T)0.16 血小板：100109/L 急相蛋白：C-反应蛋白（CRP）8mg/l,新生儿败血症,实验室检查* 非特异性检查,细菌培养 血培养：抗生素使用前做，同时做厌氧菌培养、 L型细菌培养可提高阳性率 脑脊液、尿培养： 其它：胃液及外耳道分泌物培养或涂片 任何病灶分泌物涂片和培养 病原菌抗原及DNA检测,新生儿败血症,实验室检查* 病原学