课件：慢性心力衰竭的病理生理机制及治疗.pptx

慢性心力衰竭的病理生理机制,内容介绍,心功能不全的病因、诱因 慢性心力衰竭的代偿机制 慢性心力衰竭的失代偿机制,定义,心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现,心脏收缩能力 下降,cardiac output (CO),静脉 淤血,灌注 不足,基本病因,心肌负荷过重 缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍性疾病,后负荷过重（pressure load） 瓣膜狭窄 高血压等,前负荷过重（volume load） 瓣膜关闭不全 心内分流,原发性心肌损害,诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、 心律失常：房颤最多见 治疗不当：输液、盐过多过快 高动力循环：严重贫血、甲亢、妊娠 肺栓塞 换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素,病理生理,一、代偿机制 1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心 房压力增高时） （1）交感神经兴奋性增强 （2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑,Frank-Starling机制,在一定范围内，心肌收缩力与心肌初长成正比 增加回心血量 心室舒张末期容积 心脏前负荷 心肌初长度 心收缩力 心脏输出量,心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移,（二）心肌肥厚,当心脏后负荷增高时以心肌肥厚为主要代偿机 制，此时心肌细胞数并不增多，以心肌纤维增多为主，继续发展终至心肌细胞坏死。 心肌收缩力，克服后负荷阻力，在一定时间内维持正常心排血量（可无心衰症状）。 心肌顺应性，舒张功能降低， LVEDP 客观上已存在心功能障碍表现。,正常心脏横切面,向心性肥厚,离心性肥厚,（三）神经体液的代偿机制,心排血量（CO）时，机体神经体液代偿机制包括： 1.交感神经兴奋性增强 心衰时血中去甲肾上腺 （1）作用于心肌受体心肌收缩力、心率，提高心排血量。 （2）周围血管收缩心脏后负荷，心率心肌氧耗量。,2.肾素-血管紧张素系统（RAS）激活,当CORAS被激活。 （1）代偿作用： 心肌收缩，周围血管收缩维持血压 以保证心、脑等重要脏器的血液供应。 促进醛固酮分泌水、钠潴留，总体液量心脏前负荷对心衰代偿作用。,RAS激活后心肌重构,血管紧张素（AT）及相应增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞发生一系列变化，称之为细胞和组织的重构（remodelling）,RAS激活后 AT使新的收缩蛋白合成； 细胞外醛固酮使胶原纤维心肌间质变化； 血管平滑肌细胞增生管腔变窄，同时一氧化氮分泌，血管舒张受影响。 这些不利因素的长期作用加重心肌损害，可导致心衰的恶化，促进死亡。,支持心脏泵血功能的代偿机制,神经体液调节机制激活,心肌肥大,心肌收缩能力增强,每搏输出量,心输出量,静脉回心血量增加,心率,交感神经激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低,心肌细胞功能 障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化 疾病进展,血管紧张素 儿茶酚胺 毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素-血管紧张素系统激活,心衰症状体征加重,心衰会有什么感觉?,限制患者日常生活能力,临床表现,左心功能不全 症状：呼吸困难,劳力性呼吸困难,急性肺水肿,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,右心功能不全,1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹 胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多 2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性,颈静脉怒张,下肢凹陷性水肿,心功能分级及分期,治疗目的,缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重 治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ ARB ）、-阻滞剂 三腔起搏器、心脏移植,心肌收缩力降低(心肾模式) 40-60年代洋地黄,利尿剂 心室负荷过重(心循环模式)70-80年代血管扩张剂,正性肌力药 RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)90年代ACEI,-阻滞剂 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡,CHF的治疗模式,2019/4/22,21,可编辑,1.利尿剂,机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 （2）能最快的缓解心衰症状 （3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单 独用于心衰的治疗 原则：长期小剂量维持 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活（RAAS)、低血压、氮质血症,利尿剂,好比减轻货车上的货物,慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂,摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南,ACE,血管紧张素原,肾素,Ang I,Ang II,ACEI,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF,2. ACE抑制剂的作用机制,AT1、AT2,缓激肽-前列腺素-NO通路,激活RAAS通路,心肌重构,无活性肽,降解,促进,抑制,干咳,除非有禁忌，所有收缩性心衰患者必须无限期、终生应用， 可明显降低死亡率，改善心功能， 小剂量开始，与-受体阻滞剂合用 症状改善往往出现于治疗后数周，即使症状无改善也可以 减少疾病进展的危险性 副作用：低血压、高钾、CRF、咳嗽、 禁忌证或慎用：CRF （肌酐225mol/L） 高钾（5.5mmol/L ) 双侧肾动脉狭窄、妊娠 EF40% 低血压80mmHg,指南：ACEI是心衰治疗的基石，创立了以抑制神经内 分泌为基础的心衰治疗新模式,ARB,机制：阻断血管紧张素AT1受体，抑制RAAS系统激活 适应证： 在慢性心衰时，ACEI是第一选择，不能耐受咳嗽及有禁 忌者ARBs可作为替代使用 LVEF40%、Ccr30ml/m、BP 80mmHg者 高血压伴心肌肥厚者,4.-阻滞剂,机制：抑制心衰患者交感神经过度兴奋，减慢心率，降低收缩压， 降低心率-血压双乘积，降低心肌耗氧量可减轻心衰症状， 降低住院率，降低死亡率 适应证： 适用于慢性心功能不全，NYHA心功能-级， LEVF:35%- 40%,病情稳定的心衰患者 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2-3月后 靶剂量：清晨静息心率达5560次/分 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化，不能用于急性心衰难 治性心衰的治疗 禁忌证：支气管痉挛性疾病、 心动过缓、 二度及以上房室传导阻滞,受体阻滞剂,限制毛驴速度, 从而节约能量,5. 强心剂,洋地黄类 非洋地黄类： 多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关， 小剂量增加肾血流量，中等剂量强心，较大 剂量升压 多巴酚丁胺：作用于受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心 功能不全。,正性肌力药物-洋地黄,机制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心 兴奋迷走神经负性频率 负性传导 适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率 禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞） 二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症， 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒,地高辛,就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑,洋地黄类药物常用制剂和用法,应用注意事项：个体化原则 以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用,正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺,主要用于AHF伴有低血压、尿少时,6. 扩管剂,机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 类型：,扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪,注意：低血压，特别是体位性低血压 禁忌证：,血容量不足，低血压、肾功能衰竭 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂,非药物治疗,心脏起搏器再同步化治疗：三腔起搏器 适应证： 接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者 ；（QRS间期120ms）,右房电极,右室电极,冠状窦电极,再同步治疗带来益处的可能机制,1. 改善室内同步,2. 改善房室同步,3. 改善室间同步,心脏再同步,恢复机械和电同步,心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率,非药物治疗,心脏移植 绝对适应症： 心衰引起的血流动力学障碍 难治性心源性休克 明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 峰耗氧量低于10 mL/(kgmin)达到无氧代谢 持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI 所有治疗无效的反复发作的室性心律失常,40,A期 有心衰危险但 无器质性心脏病 或心衰症状,C期 有器质性心脏病 曾有或反复发生 心衰症状,B期 有器质性心脏病 但无心衰症状,患者 曾有过MI 左心室收缩功能障碍 无症状的心脏瓣膜病,D期 难治性心衰,患者 有器质性心脏病 气短、乏力、 运动耐量降低,患者 尽管接受治疗 休息仍有心衰症状,治疗 治疗高血压 鼓励戒