陈兰举--新生儿液体疗法.ppt

新生儿液体疗法 neonat fluid therapy 蚌埠医学院第一附属医院儿科 陈兰举,概述,体液和电解质紊乱是新生儿的常见问题，液体疗法是新生儿治疗、早产儿补充营养的重要手段。宫内（水） 宫外（干冷） 过渡和适应 体液平衡和失平衡之间的安全范围很小。 不能进食需要补充维持液， 体液损失需要补充累积损失液和继续损失液， 静脉用药需要输液， 新生儿尤其是早产儿体液不稳定，要求液体 治疗设计准确,提纲：一、新生儿体液特点 二、新生儿和早产儿水和电解质需 要量 三、新生儿液体疗法的特点 四、几种常见病的液体疗法 五、新生儿常见电解质紊乱及其 处理,一、新生儿体液特点 1.胎儿和新生儿体液总量及分布特点（1） 2.神经内分泌对水、电解质平衡的调节 抗利尿激素（ADH）和加压素（AVP）； 醛固酮（aldosterone）； 甲状旁腺素（PTH）和降钙素（calcitonin） 3.肾功能对水、电解质平衡的影响,胎儿和新生儿早期体液和电解质的组成变化 胎龄（周） 足月分娩后 组成 24 28 32 36 40 （14周） 体液总量（%） 86 84 82 80 78 74 细胞外液（%） 59 56 52 48 44 41 细胞内液（%） 27 28 30 32 34 33 钠（mmol/L） 99 91 85 80 77 73 钾（mmol/L） 40 41 40 41 41 42 氯（mmol/L） 70 67 62 56 51 48,一、新生儿体液特点 1.胎儿和新生儿体液总量及分布特点（2） 2.神经内分泌对水、电解质平衡的调节 抗利尿激素（ADH）和加压素（AVP）； 醛固酮（aldosterone）； 甲状旁腺素（PTH）和降钙素（calcitonin） 3.肾功能对水、电解质平衡的影响,出生后体液收缩（主要是细胞外液）和排出过多的电解质（主要是Na+）的过程，出生头几天出现利尿、利钠和体重下降，称为生理性体重下降。 在适当液体摄入时的生理性体重下降 出生体重（g） 体重下降(%) 持续时间(d) 2500 35 23,一、新生儿体液特点 1.胎儿和新生儿体液总量及分布特点 2.神经内分泌对水、电解质平衡的调节 抗利尿激素（ADH）和加压素（AVP）； 醛固酮（aldosterone）； 甲状旁腺素（PTH）和降钙素（calcitonin） 3.肾功能对水、电解质平衡的影响,调节水、电解质平衡的内分泌腺： 脑垂体、肾上腺、甲状旁腺和甲状腺,一、新生儿体液特点 1.胎儿和新生儿体液总量及分布特点 2.神经内分泌对水、电解质平衡的调节 抗利尿激素（ADH）和加压素（AVP）； 醛固酮（aldosterone）； 甲状旁腺素（PTH）和降钙素（calcitonin） 3.肾功能对水、电解质平衡的影响,脑垂体分泌的： 抗利尿激素（antidiuretic hormone,ADH）， 精氨酸血管加压素（arginine vasopressin,AVP）， ADH 增加远端肾小管对水的吸收 AVP,一、新生儿体液特点 1.胎儿和新生儿体液总量及分布特点 2.神经内分泌对水、电解质平衡的调节 抗利尿激素（ADH）和加压素（AVP）； 醛固酮（aldosterone）； 甲状旁腺素（PTH）和降钙素（calcitonin） 3.肾功能对水、电解质平衡的影响,肾上腺皮质分泌的： 盐皮质激素醛固酮（aldosterone） 增加远端肾小管对钠盐的吸收 早产儿肾小管对盐皮质激素的反应较迟钝，该激素增加时尿中排钠仍相当高。因此，早产儿易发生低钠血症。,一、新生儿体液特点 1.胎儿和新生儿体液总量及分布特点 2.神经内分泌对水、电解质平衡的调节 抗利尿激素（ADH）和加压素（AVP）； 醛固酮（aldosterone）； 甲状旁腺素（PTH）和降钙素（calcitonin） 3.肾功能对水、电解质平衡的影响,甲状旁腺素（paroid hormone,PTH）和降钙素（calcitonin）：与Vit.D3调节体内钙、磷、镁的代谢。 新生儿和早产儿刚出生时PTH较低，数天后才升高，而出生时降钙素水平却较高，因此新生儿和早产儿早期易发生低钙血症。,一、新生儿体液特点 1.胎儿和新生儿体液总量及分布特点 2.神经内分泌对水、电解质平衡的调节 抗利尿激素（ADH）和加压素（AVP）； 醛固酮（aldosterone）； 甲状旁腺素（PTH）和降钙素（calcitonin） 3.肾功能对水、电解质平衡的影响,新生儿出生后第一天由于肾小球血管处于收缩状态，阻力高，滤过率（GFR）低，尿量少。胎龄34周生后23天GFR开始增加。胎龄 34周生后校正胎龄达到34周后GFR才与足月新生儿相似，所以，愈早产GFR的增加愈晚。 新生儿和早产儿的肾功能不够成熟，尿浓缩功能相当差，早产儿尿只能浓缩到600mOsm/L，足月儿可达800mOsm/L，成人为1200mOsm/L。但稀释功能相当完善，几乎与成人相仿，进入大量水后尿液最低可稀释到100mOsm/L，但稀释速度较慢。,二、新生儿、早产儿水和电解质的需要量 1.维持液的需要量 不显性失水;尿液排出的水分; 胃肠道排出的水分;电解质的维持量 2.继续损失液的需要量 3.累积损失液的需要量,新生儿、早产儿水和电解质的需要量 维持液、继续损失液和累积损失液,二、新生儿和早产儿水和电解质的需要量 1.维持液的需要量 不显性失水;尿液排出的水分; 胃肠道排出的水分;电解质的维持量 2.继续损失液的需要量 3.累积损失液的需要量,维持液是补充正常情况下体液的消耗量和生长所需量，正常情况下消耗的体液包括不显性失水、从尿液和粪便中排泄的体液。对新生儿和早产儿水和电解质需要量的估计与较大婴儿和儿童相仿，新生儿期的特点是总体液相对比成人多。,二、新生儿和早产儿水和电解质的需要量 1.维持液的需要量 不显性失水（1）;尿液排出的水分; 胃肠道排出的水分;电解质的维持量 2.继续损失液的需要量 3.累积损失液的需要量,不显性失水：指呼吸和皮肤蒸发的水分，但不包括汗。 与下列因素有关：成熟度；呼吸次数；体温升高；湿度；啼哭和大量活动（增加30%）； 光疗或在辐射热下（增加80100%）。 不同体重早产儿或足月新生儿不显性失水量 体重 不显性失水量（ml/kg.d） 7501000g 82 10011250g 56 12501500g 46 1500g 26,二、新生儿和早产儿水和电解质的需要量 1.维持液的需要量 不显性失水（2）;尿液排出的水分; 胃肠道排出的水分;电解质的维持量 2.继续损失液的需要量 3.累积损失液的需要量,新生儿各种情况下不显性失水量 不显性失水 正常值 0.71.6ml/kg.h 早产儿（体重40%） 减少30% 活动 为基础代谢时的1.7倍 光疗和辐射热 2.6ml/kg.h,二、新生儿和早产儿水和电解质的需要量 1.维持液的需要量 不显性失水（3）;尿液排出的水分; 胃肠道排出的水分;电解质的维持量 2.继续损失液的需要量 3.累积损失液的需要量,单层壁暖箱中性温度下体液损失（IWL） 体重（g） IWL（ml/Kg.d） 1000 644 10001250 567 12511500 387 15011750 226 17512000 173,二、新生儿和早产儿水和电解质的需要量 1.维持液的需要量 不显性失水（4）;尿液排出的水分; 胃肠道排出的水分;电解质的维持量 2.继续损失液的需要量 3.累积损失液的需要量,辐射加热器下体液损失（IWL） 体重（g） IWL（ml/Kg.h） 1001-1500 2.660.20 1501-2000 0.520.01 790-1310 2.430.24 3240 970 1.490.40 1500 2.450.40,二、新生儿和早产儿水和电解质需要量 1.维持液的需要量 不显性失水;尿液排出的水分; 胃肠道排出的水分;电解质的维持量 2.继续损失液的需要量 3.累积损失液的需要量,新生儿和早产儿尿量约50100ml/kg.d（2.54ml/kg.h），尿浓缩功能差，稀释功能佳。 正常新生儿不同日龄尿量 日龄 尿量ml（均数） 日龄 尿量ml（均数） 1 068（20） 6 42268（125） 2 082（21） 7 40302（147） 3 096（36） 10 106320（190） 4 5185（65） 12 207246（227） 5 1217（103）,二、新生儿和早产儿水和电解质需要量 1.维持液的需要量 不显性失水;尿液排出的水分; 胃肠道排出的水分;电解质的维持量 2.继续损失液的需要量 3.累积损失液的需要量,胃肠道排出的水分： 无腹泻时大便排出的水分510ml/kg.d，光疗时大便稀薄，水分可增加到20 ml/kg.d ，腹泻时可增加到3040 ml/kg.d 。,二、新生儿和早产儿水和电解质需要量 1.维持液的需要量 不显性失水;尿液排出的水分; 胃肠道排出的水分;电解质的维持量(1) 2.继续损失液的需要量 3.累积损失液的需要量,正常情况下电解质可从乳品（或其他食品）中取得足够的需要量。吸收后通过肾脏排出。 钠：早期新生儿钠的需要量波动较大，有强迫性排钠阶段，出生一周后钠的需要量比较稳定，足月新生儿约13mmol/kg.d。 钾：由于生后红细胞破坏血钾偏高。生后第一天可以不给钾，以后约需要13mmol/kg.d。 钙：血钙如1.752.0mmol/L（78mg/dl）或钙离子0.9 0mmol/L（3.5mg/dl），可给钙1020mg/kg.d（10%葡萄糖酸钙9mg/ml）。,二、新生儿和早产儿水和电解质需要量 1.维持液的需要量 不显性失水;尿液排出的水分; 胃肠道排出的水分;电解质的维持量(2) 2.继续损失液的需要量 3.累积损失液的需要量,足月儿和早产儿热能、水和电解质维持量 热量 水 钠 钾 KJ/kg.d（kcal/kg.d）（ml/kg.d）（mmol/kg.d）（mmol/kg.d） 早产儿 502.1（120） 120180 25 12 足月儿 502.1（120） 100160 12 12,二、新生儿和早产儿水和电解质需要量 1.维持液的需要量（1） 不显性失水;尿液排出的水分; 胃肠道排出的水分;电解质的维持量 2.继续损失液的需要量 3.累积损失液的需要量,以上三方面的排出量，新生儿和早产儿在基础代谢时水的需要量。 新生儿和早产儿基础代谢时的水维持量（ml/kg.d） 出生时体重 2500g 不显性失水 3060 1535 2030 尿 50100 50100 2560 粪 510 510 510 总量 85170 70145 50100 光疗增加 20 20 20,二、新生儿和早产儿水和电解质需要量 1.维持液的需要量（2） 不显性失水;尿液排出的水分; 胃肠道排出的水分;电解质的维持量 2.继续损失液的需要量 3.累积损失液的需要量,新生儿和早产儿实际水需要量和日龄、出生体重、活动度、环境温度、湿度和疾病都有关。 新生儿和早产儿不同日龄的水维持量（ml/kg.d） 出生时体重 2500g 出生后 第1天 70100 70100 6080 6080 第2天 100120 100120 80100 80100 第37天 120180 120180 110140 100140 第2、3、4周 140180 140180 120160 120160,二、新生儿和早产儿水和电解质需要量 1.维持液的需要量 不显性失水;尿液排出的水分; 胃肠道排出的水分;电解质的维持量 2.继续损失液的需要量 3.累积损失液的需要量,由疾病造成准确估计损失量要收集到当天的排出量如呕吐物、腹泻物或胃肠引流物，计算其总量。 体液的电解质含量（ mmol/L ） 体液 Na+ K+ Cl 胃液 2080 520 100150 小肠液 100140 515 90120 胆汁 120140 515 90120 回肠引流 45135 315 20120 腹泻大便 1090 1080 10110,二、新生儿和早产儿水和电解质需要量 1.维持液的需要量 不显性失水;尿液排出的水分; 胃肠道排出的水分;电解质的维持量 2.继续损失液的需要量 3.累积损失液的需要量,疾病中已经损失的液体和电解质，表现为脱水。 轻度脱水：损失的体液占体重的5% 中度脱水：损失的体液占体重的10% 重度脱水：损失的体液占体重的15%,三、新生儿液体疗法的特点 1.510%葡萄糖液的应用 2.静脉补液的速度 3.液体治疗中的监测,5%葡萄糖液是等张液，10%葡萄糖液是高张液，糖利用后剩下水分，所以高张是暂时的作用。新生儿肾糖阈低，早产儿更低，如滴入的葡萄糖浓度过高或速度过快，可引起高血糖和糖尿，使脱水不易纠正。高血糖时渗透压增加，可使毛细血管扩张甚至发生颅内出血。葡萄糖利用量不宜超过0.40.5g/kg.h，以葡萄糖供给热能不宜超过50kcal/kg.d，血糖超过6.94mmol/L，即125mg/dl称高血糖，常伴糖尿。,三、新生儿液体疗法的特点 1.510%葡萄糖液的应用 2.静脉补液的速度 3.液体治疗中的监测,静脉补液时要注意一定的速度，过快会使血容量增加引起肺水肿和心力衰竭。高张性脱水纠正过快可引起惊厥。,三、新生儿液体疗法的特点 1.510%葡萄糖液的应用 2.静脉补液的速度 3.液体治疗中的监测,每个新生儿液体需要量不同，同一个新生儿在不同情况下需要量也不同，必须根据临床表现、体重和尿量加以监测，每天设计治疗方案，必要时每812小时设计一次。补液过程中记录：入量，出量，体重，尿比重（1.0081.012）、血糖和尿糖，血液pH、BE、PaCO2和电解质，血清尿素氮，临床症状和体征。,三、新生儿液体疗法的特点 1.510%葡萄糖液的应用 2.静脉补液的速度 3.液体治疗中的监测,结论：每个新生儿的维持液、继续损失和累积损失量都不相同，有的只需要补充其中的一种或两种。达到的目标是：不出现脱水；维持血电解质的正常浓度（钠135145mmol/L，钾5mmol/L）；维持尿排量25ml/kg.d，出生后第4日80ml/kg.d，尿比重1.012；体重正常生长。,四、几种常见病的液体疗法 1.超低体重儿 2.新生儿窒息 3.新生儿腹泻 4.呼吸窘迫综合征,出生体重200ml/kg.d。因此，ELBW尤其是胎龄27周，体重800g的超未熟儿，在出生后2448小时易发生高血钠、高血糖、高血钾和失水为特征的高渗综合征，但无尿少、酸中毒和循环衰竭的表现。可导致中枢神经损害。 超低体重儿补液和电解质量 液体（ml/kg.d） 钠（mmol/kg.d） 钾（mmol/kg.d） 第1天 100105 第24天 180 2312 24 第47天 150,四、几种常见病的液体疗法 1.超低体重儿 2.新生儿窒息 3.新生儿腹泻 4.呼吸窘迫综合征,缺氧可引起脑和肾脏损害。无异常体液损耗，只需补充维持液，液量不宜过多。 新生儿窒息后液体治疗方案 总液量 Na+（平均） K+（平均） Cl（平均） 日龄 ml/kg.d mmol/kg.d 第1天 6080 1.55（3.8） 0 02（0.3） 第2天 80100 1.55（2.5） 0.52（1.0） 0.5（1.4） 第37天 100150 1.55（2.3） 0.53（2.0） 0.5（2.3）,四、几种常见病的液体疗法 1.超低体重儿 2.新生儿窒息 3.新生儿腹泻 4.呼吸窘迫综合征,轻度脱水可口服补液，两次之间喂糖水和温开水。 新生儿腹泻静脉补液方案 脱水程度 轻度 中度 重度 出生体重（g） 2500 2500 2500 液体总量 150200 120150 200250 150200 250300 200250 （ml/kg.d） Na+ 510 410 1015 1015 1520 1520 K+mmol/kg.d 15 15 26 26 26 26 Cl 510 510 1015 1015 1520 1520,四、几种常见病的液体疗法 1.超低体重儿 2.新生儿窒息 3.新生儿腹泻 4.呼吸窘迫综合征,RDS补液方案：第1天5060ml/kg.d 第24天6080ml/kg.d 第47天80100ml/kg.d 1周100120ml/kg.d,五、 新生儿常见电解质紊乱及其处理 1.低钠血症（1） 2.高钠血症 3.低钾血症 4.高钾血症,病因： 母亲低血钠: 母亲分娩时应用大量的低盐溶液，或滥用利尿剂或 导泻剂等； 生后早期低血钠可偶发于急性肾盂肾炎或尿路梗阻之后，以及失盐性的先天性肾上腺皮质功能增生症； 肾脏对钠的重吸收功能不成熟； 摄入不足: 如纯母乳喂养或足月儿配方奶粉含钠不足； 胃肠道丢失过多或反复腹穿； 补液过多； ADH增多致水潴留。 注意：区分是由于压力感受器刺激所致ADH增多还是ADH分泌异常 综合征（SIADH）,五、 新生儿常见电解质紊乱及其处理 1.低钠血症（2） 2.高钠血症 3.低钾血症 4.高钾血症,后果： 低钠血症和水负荷增加可增加新生儿呼吸系统疾病的发生率和严重程度。慢性低钠血症可伴骨骼和组织生长发育迟缓。低钠血症最严重的后果是可累及中枢神经系统，取决于血清钠下降的速度、幅度和时间。急性低钠血症可导致脑水肿。,五、 新生儿常见电解质紊乱及其处理 1.低钠血症（3） 2.高钠血症 3.低钾血症 4.高钾血症,处理： 急性水潴留和低钠血症一旦发生，必须限制入液量。可引起惊厥的重度低钠血症（血钠低于120mmol/L）可通过输注3氯化钠在4小时内提高血钠至125 mmol/L，然后在2448小时内逐渐使血钠恢复正常。慢性低钠血症应缓慢纠正，需4872小时。 3%氯化钠(ml)=(125-实测血钠)mmol/L0.6kg/0.57 如水潴留是由于压力感受器所致的ADH分泌增多，可用增强心肌收缩的药物或扩容以纠正低血压，对真正的SIADH应以限制入液量为主，除非SNa+120 mmol/L,或有神经系统症状时才用3的氯化钠，并同时应用速尿治疗。 32周以下的早产儿，可通过增加钠盐摄入（每天46 mmol/Kg）来预防慢性低钠血症，同时补充额外丢失的钠盐，喂哺强化的母乳，或应用含钠较高的早产儿配方奶。 近年来，学者越来越重视低钠血症治疗中所出现的中枢神经系统并发症，特别是慢性低钠血症纠正过快时，可以出现渗透性脱髓鞘综合征。,五、 新生儿常见电解质紊乱及其处理 1.低钠血症（3） 2.高钠血症（1） 3.低钾血症 4.高钾血症,病因： 单纯水缺乏：在新生儿较为常见，尤其是胎龄小于28周的超未成熟儿有大量的经皮肤和消化道的不显性失水，当水摄入不足时可引起高钠、高钾、高糖和高渗综合征。母乳喂养儿的高钠血症亦有报道。 单纯钠过多或盐中毒：较为少见，见于喂以稀释不当的口服补液盐或配方奶时，或由于复苏时碳酸氢钠应用过多。 低张液体丢失过多或补液不够：为最常见的原因，此时体内总钠量减少，但总水量减少更多。常见于腹泻补液不足或存在呕吐、甘露醇、高血糖等渗透性利尿时。,五、 新生儿常见电解质紊乱及其处理 1.低钠血症（3） 2.高钠血症（2） 3.低钾血症 4.高钾血症,后果： 由于钠不能自主通过细胞膜，高钠血症时不易发生休克。血钠大于160mmol/L时可引起脑细胞脱水、脑血管撕裂或脑血栓形成，患儿可出现激惹、尖叫、嗜睡、昏迷、肌张力增高和惊厥等症状。,五、 新生儿常见电解质紊乱及其处理 1.低钠血症（3） 2.高钠血症（3） 3.低钾血症 4.高钾血症,处理 严重脱水和休克时，不论血清钠高低，均应首先扩容，一旦灌流恢复，给予0.45%氯化钠、5的葡萄糖溶液直到有尿，然后给予0.2%氯化钠、5葡萄糖的低张含钠液使血钠和脱水在至少48小时内缓慢正常。 纠正血钠的速度比溶液张力的选择更为重要，过分迅速的水化和降低血钠浓度可引起脑细胞水肿和永久性的CNS后遗症。因此降低血钠的最大安全速率为每小时降低0.51mmol/L。严重的盐中毒和血钠大于200 mmol/L时需用7.5%葡萄糖低钠透析液行腹膜透析进行急救。,五、 新生儿常见电解质紊乱及其处理 1.低钠血症（3） 2.高钠血症（3） 3.低钾血症（1） 4.高钾血症,病因 钾摄入不足 钾丢失过多 a.经肾脏丢失 b.经消化道丢失 钾在细胞内外分布异常 a.碱中毒：持续呕吐致大量胃酸丢失致代谢性碱中毒；通气过度致呼吸性碱中毒； b.胰岛素增多，糖原合成需要钾。 以上均导致细胞摄取钾增加而致低血钾。,五、 新生儿常见电解质紊乱及其处理 1.低钠血症（3） 2.高钠血症（3） 3.低钾血症（2） 4.高钾血症,临床表现：主要表现为神经、肌肉和心脏症状。 心电图表现：T波增宽、低平、倒置，出现U波，同一导联中U波大于或等于T波。QT间期延长，ST下降，后期P波增高。房性或室性早搏，室速、室扑或室颤、阿斯综合征，以致发生心脏停搏。,五、 新生儿常见电解质紊乱及其处理 1.低钠血症（3） 2.高钠血症（3） 3.低钾血症（3） 4.高钾血症,处理： 治疗原发病 纠正碱中毒 补充钾盐 a.见尿补钾 b.10kcl 23ml/kg/d,浓度不超过