课件：颅脑损伤教学.ppt

温州医学院附属第三医院神经外科陈 宁,颅 脑 损 伤,BP - 全身周围血管收缩 P - 心搏出量 R 深 - 肺泡02-CO2充分交换 “二慢一高“- Cushing反应（1902年Cushing作为观察颅内压的指标）,头痛 呕吐 视乳头水肿 - “颅内压增高三主征”,颅内压增高的临床表现,颅内高压症是神经外科常遇到的重要问题，病情发展快、危重，病理过程复杂，临床上不及时诊断和积极采取措施缓解颅内高压，病人往往因脑疝而死亡。 临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。,颅脑损伤：（ t raumatic brain injury ,TBI）,发生率 10-20% 致残率 34% 死亡率 30-50%,头皮损伤(Scalp injury),一 分类： （一）挫伤 1.由钝性物体打击 2.受伤部位皮肤完整 3.表皮擦伤，皮下淤血，局部疼痛。 （二）头皮裂伤 1.锐性物体，伤口整齐 2.钝性物体，伤口不整齐 3.污染率高,易出现休克 治疗：清创缝合，分帽状腱膜和皮肤缝合。,（三）头皮血肿,.皮下血肿： (1)血肿范围局限，位于皮下组织层 (2)周围软组织水肿明显 (3)血肿中心柔软 治疗：一般不需特殊处理，数天后可自行吸收。,2.帽状腱膜下血肿： (1)位于帽状腱膜和骨膜之间 (2)血肿波动明显 (3)血肿范围广泛 治疗：血肿小-可加压包扎， 血肿大-作血肿穿刺或切开引流 常规应用抗生素,3.骨膜下血肿： (1)位于骨膜与颅骨之间，不超过骨缝 (2)张力高，压痛 (3)常伴颅骨骨折,头皮血肿诊断要点 类型 部位 质感 范围 皮下血肿 皮下组织层 较硬，无波动 局限 帽状腱膜下血肿 帽状腱膜与骨膜间 较软，有波动 广泛 骨膜下血肿 骨膜与颅骨之间 张力高 不超过颅缝,（四）头皮撕脱伤,1、头皮受强烈牵拉 2、可部分或全部撕脱 3、出血多，易发生休克 治疗：(1)部分撕脱，清创后皮瓣原位缝合 (2)完全撕脱,无污染， 显微外科吻合动脉 有污染，取大腿中厚皮片移植,颅骨骨折 (Skull fractures),颅骨骨折占颅脑损伤30-40%,一、颅盖部骨折,（一）线性骨折： 1.颅骨全层断裂 2.骨线长短不一，单发或多发 3.骨折无移位 处理 A 不需特殊处理 B 骨折线通过血管,需严密观察病情,(二)凹陷性骨折 1.颅骨内板或全颅骨陷入 2.局部触及凹陷骨折缘,(三)粉碎性骨折： 1.骨折片分数块 2.常见为凹陷性粉碎性骨折,骨折类型与致伤物大小及速度有关: 打击物体大，速度慢线性骨折 打击物体大，速度快凹陷性粉碎性骨折 打击物体小，速度快洞形骨折 圆锥性凹陷性骨折,诊断要点：,、线性骨折：A 、根据头皮血肿部位 B 、摄头颅平片、CT 、凹陷性或粉碎性骨折： A 、头皮伤严重 B 、触诊确定 C 、摄头颅平片加切线位 D 、CT,凹陷性或粉碎性骨折的手术适应征：,1.闭合性凹陷性骨折1.0cm； 2.闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍； 3.开放性凹陷性骨折； 4.闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压病人； 5.凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。,二.颅底骨折：,(一)颅前窝骨折：多累及眶顶、筛骨 A 、眶周、眼睑皮下及球结膜下淤血 B 、鼻出血或脑脊液鼻漏 C 、嗅觉丧失 D 、视神经管受累，视力障碍 E 、颅内积气,（二）颅中窝骨折：,A 、累及颞骨岩部：耳后皮下淤血 若脑膜、骨膜、鼓膜均破裂：脑脊液耳漏及耳出 血。面神经麻痹及听力下降。 B 、累及蝶骨：鼻出血、脑脊液鼻漏 C 、累及鞍区、颈动脉海绵窦、破裂孔,（三）颅后窝骨折：,A 、枕部皮下淤血 B 、吞咽、迷走神经损伤 C 、吞咽呛咳及发音异常 （四）鞍区骨折： A 、常可损伤颈内动脉 B 、口鼻腔剧烈出血,颅前凹颅底骨折 眶周广泛瘀血:“熊猫眼”征,颅中凹颅底骨折 耳后瘀血：Battle征,治疗原则：,、早期应用抗生素，预防和控制颅内感染 、禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道，预防逆行颅内感染 、禁止用生理盐水冲洗鼻腔或外耳道 、禁止用力咳嗽，擤鼻，“一早三禁” 5、脑脊液鼻漏的处理,闭合性颅脑损伤 (Closed Craniocerebral injury),（一）受伤原因,、交通事故 、坠落伤 、跌伤 、打击伤 、挤压伤,（二）损伤方式,.直接损伤 ()加速性损伤 (Injury of acceleration) ()减速性损伤 (Injury of deceration) ()挤压伤 (Crush injury),加 速 性 脑 损 伤,减 速 性 脑 损 伤,挤 压 性 脑 损 伤,（）传递性损伤 (Transmit injury) （）挥鞭样损伤 (Whiplash injury) （）胸部挤压伤(Chest compression injury),、间接损伤,（三）损伤机理,、颅骨变形或骨折作用,、脑组织移位作用 A 、着力点同侧（冲击伤 Coup injury）,B 、着力点对侧 (对冲伤 Coup-coup injury),C 、大脑半球内侧,、颅内血管损伤：A 、颅骨骨折 B 、磨擦撕破 C 、移位分离 、颅神经损伤： A 、神经孔骨折 B 、牵拉撕断 C 、血管损伤,着力点与脑损伤关系 着力部位 冲击伤 对冲伤 混合伤 额部 100% 颞部 36% 14% 20% 顶部 20% 80% 枕部 96% 4%,（四）分类,、原发性脑损伤(Primary brain injury) （）脑震荡 (Concussion of the brain) （）弥漫性轴索损伤（DAI） （3）脑挫裂伤 (Contusion of the brain) （4）脑干伤 (Brain stem injury) （5）丘脑下部损伤 (Hypothalamus injury),（）脑震荡：(Concussion of brain) 诊断要点：A 、意识障碍30 分钟 B 、逆行性健忘 C 、头痛、头晕、呕吐 D 、神经系统检查无阳性体征 E 、CT检查无异常发现 治疗原则：A 、卧床休息一周 B 、镇静剂 C 、早期活动,（2）弥漫性轴索损伤（DAI）： 惯性力所致，脑内产生剪切、牵拉作用，致脑白质广泛轴索损伤。 伤后昏迷时间较长。,大脑半球、胼胝体部损伤 小脑、脑干 轴索弥散性损伤,CT、MRI,病变：,（3）脑挫裂伤： (Contusion of brain) A 、意识障碍 B 、神经系统局灶症状、体征：偏瘫，失语等 C 、ICP 增高：恶心，呕吐，头痛 D 、脑疝： E 、CT扫描,主要发生于大脑皮层的损伤 额极、颞极及其底面多发 各种程度出血 伤灶中央为血块，四周为碎烂的皮层组织及出血,（4）原发性脑干伤： (Primary brain stem injury) A 、可持续性昏迷，长达数月或数年 B 、生命体征改变明显 C 、无ICP 增高表现 D 、锥体束征阳性，去大脑强直,中脑损伤： A 瞳孔不等大，光反应消失 B 肌张力高 C 去大脑强直 桥脑损伤: A 双瞳孔缩小，光反应消失 B 同向凝视 延髓损伤: A 呼吸功能障碍， B 血压、脉博不稳,（5）丘脑下部损伤： (Hypothalamus injury) A 、意识障碍 B 、体温调节障碍 前部损伤高热。 后部损伤体温过低。 C 、尿崩症，每日4000ML,比重1.005 D 、呼吸功能紊乱 E 、应激性溃疡,治疗： A 、按脑挫伤处理 B 、尿崩症 垂体后叶素 双氢克尿噻 C 、消化道出血 止血药 冰盐水正肾 洛赛克 凝血酶溶液 胃镜止血,、继发性脑损伤 (Secondary brain injury),脑水肿 颅内血肿,占脑损伤8%，重型脑损伤40-50%,颅内血肿分类,A 、按解剖部位： 硬脑膜外血肿 (Extradural hematomas) 硬脑膜下血肿 (Subdural hematomas) 脑内血肿 (Intracerebral hematomas) 多发性血肿 (Multiple hematoma),颅内血肿,1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿,B 、按血肿形成时间： 特急性血肿 3w,1、硬膜外血肿,脑震荡或颞部线形骨折 昏迷清醒意识好转再昏迷 中间清醒期 头部外伤随着血肿增大出现脑疝 出血来源: 脑膜中动脉 静脉窦 板障静脉,急性硬膜外血肿,出血来源: 1.脑膜中动脉 2.静脉窦 3.板障静脉,脑膜中动脉,板障静脉,常伴颅骨骨折 意识障碍：中间清醒期、迟发昏迷、意识障碍进行性加深。 ICP 升高 瞳孔改变 锥体束征 CT为梭形高密度阴影,临床特点：,急性硬膜外血肿CT扫描,手术指证,急性硬膜外血肿30毫升，颞部20ml,需立刻开颅手术清除血肿； 急性硬膜外血肿8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。 -住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。 一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。,出血来源: 单纯性：脑皮质血管、桥静脉 复合性：脑挫裂伤致皮质血管损伤,急性硬膜下血肿,头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大， 出现急性颅内压力增高脑疝。,急性硬膜下血肿,临床特点： 单纯性： 无脑挫裂伤 中间清醒期 CT为半月型高密度影 复合性： 伴有脑挫裂伤 无中间清醒 ICP 明显升高 CT片伴脑挫裂伤,急性硬膜下血肿CT扫描,手术指征,急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿厚度10毫米，或中线移位5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿； 急性硬膜下血肿2分，应该立刻采用外科手术治疗； 对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分 8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。,慢性硬脑膜下血肿： 占颅内血肿10%,无明显外伤史、病程进展慢 局灶症状、体征 慢性ICP 升高 脑萎缩、脑供血不全症状：易误诊脑病,慢性硬膜下血肿钻孔引流术,慢性硬膜下血肿术前、后 CT扫描,D .脑内血肿： 占颅内血肿5%，血肿位于脑实质内,出血来源：脑内毛细血管破裂出血 脑皮质下挫伤出血,急性脑内血肿,急性脑内血肿CT扫描,临床特点：,意识障碍进行性加重 ICP明显升高 无定位体征 伤情变化快，易发生脑疝 CT示脑实质内有高密度阴影,手术指征,1.急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤)，如出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应立刻行外科手术治疗； 2.额颞顶叶挫裂伤体积20毫升，中线移位5毫米，伴基底池受压,应立刻行外科手术治疗； 3.急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP25mmHg,CPP65mmHg，应该行外科手术治疗； 4.急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。,E.脑室内出血,脑室邻近的脑内血肿破入脑室 外伤时脑室瞬间 扩张形成负压,室管膜下 静脉破裂,F.颅后窝血肿： （硬脑膜外、硬脑膜下、小脑内血肿）,出血来源：横窦或已状窦 脑膜后动脉 板障血管,后 颅 窝 血 肿,特 点,枕部着力伴骨折 ICP 明显升高 有小脑体征 意识障碍，50% 有中间清醒期,G .多发性颅内血肿： 占颅内血肿14.4%,颅内同一部位或不同部位形成两个以上血肿 分型： 同一部位不同类型的血肿 不同部位同一类型的血肿 不同部位不同类型的血肿,同侧部位脑内及硬膜下血肿CT扫描,术 前,术 后,不同部位硬膜外血肿,不同部位不同类型颅内血肿CT扫描,右侧硬膜外血肿,左侧脑内血肿,临床特点,病情危重复杂 脑疝发生高 ICP ，生命体征改变明显 死亡率高,脑损伤诊断要点,、病史,A、受伤时间、原因、着力部位 B、意识变化：变化程度与原发性损伤轻重有密切关系，中间清醒期的早晚与损伤血管出血量有关 C、伤后处理情况,、神经系统检查,A、头部受伤情况（部位、性质、五官是否出血） B、意识状态：清醒、模糊、浅昏迷、深昏迷 C、生命体征 D、瞳孔改变 E、肢体活动,、辅助检查,A 、头颅CT扫描 B 、头颅平片： 必要时，以明确骨折部位如横向骨折 C、头颅MRI,脑损伤的处理,（一）病情判断、观察 意识 瞳孔 神经系体征 生命体征 （二）监测 CT：动态复查 颅内压监测,颅内压监测,脑组织中,1.颅内压大于25mmHg超过2分钟即应开始抗颅内高压治疗。 2.颅内压大于40mmHg时，颅内血肿可能性很大；持续大于40mmHg时，脑血流受影响，预后差。 3.应同时监测全身动脉压，使脑灌注压不低于最低水平60mmHg，才能避免严重脑缺血。,（三）脑损伤的分级,、按伤情分级 （1）轻型：单纯性脑震荡 A、意识障碍20 分钟 B、轻度头痛、头昏 C、无神经系统体征 D、有或无颅骨骨折,（）、中型：轻度脑挫裂伤、小血肿 A 、原发昏迷6 小时 B 、轻度生命体征改变 C 、神经系统阳性体征 D 、有或无颅骨骨折,（）、重型：广泛性颅骨骨折、脑挫裂 伤、脑干损伤、颅内血肿 （）昏迷时间 6h （）生命体征改变明显 （）有明显神经系统阳性体征,急性脑挫伤+硬膜下血肿,急性脑挫伤 + 脑内血肿,（）、特重型（严重脑干伤） （）伤后持续深昏迷 （）生命体征严重紊乱 （）去大脑强直 （）双瞳孔散大,2.按Glasgow昏迷等级评分(Glasgow coma scale , GCS),轻度:1315 中度:812 重度:37,急诊处理：,轻型 中型 重型,昏迷治疗,（1）呼吸道 （2）头位、体位 （3）抗脑水肿 （4）营养 （5）尿潴留,(四)非手术治疗：,指征：神志、颅内压 无局灶性脑损害体征 CT示:血肿20ML，移位0.5cm 严密观察、监测,(五)手术治疗,（1）手术指征： 闭合性颅脑损伤： 颅内血肿:血肿量 脑挫裂伤 脑疝,(五)手术治疗,（1）手术指征： 闭合性颅脑损伤： 意识障碍、颅内压 局灶性脑损害体征 血肿量、中线结构移位,原则,争分夺秒作好术前准备手术 保持呼吸道通畅 维持静脉通道 脱水剂（脑疝） 剃光头 备 血 留置导尿 术前用药,（2）手术方式,1.开颅血肿清除术 2 去骨瓣减压术 3 钻孔探查术 4 脑室引流术 5 钻孔引流术,清 创 手 术,开颅手术中见急性硬膜外血肿,术 前,术 后,急性硬膜外血肿术前后CT扫描,不同部位脑内多发性血肿,术 前,术 后,脑室额角穿刺,开放性颅脑损伤 (Open craniocerebral injury),定 义 由锐性和钝性物体造成头皮、颅骨、硬脑膜及脑组织的损害，使颅脑与外界相通,致伤原因,非火器性开放伤：刀、斧、钉、石块 火器性开放伤：战时火器、弹片、子弹,分 类,（）非穿透伤(Nonpenetrating wound) 占火器伤总数70% A 、头皮软组织伤50% B 、开放性颅骨骨折20% （）穿透伤(Penetrating wound) 占火器伤总数30% A 、颅脑各层均损伤 B 、伤情严重 C 、感染机会大,切线伤 （Superficial wound) 投射物与颅骨呈切线 反跳伤 (Ricohating wond) 投射物致头皮和颅骨伤 盲管伤(Tubular wound) 仅有射入口，无射出口 贯通伤(Through wond) 有射入口及射出口,盲 管 伤,反 跳 伤,穿通伤,穿