课件：新生儿黄疸四川大学华西二院.ppt

新 生 儿 黄 疸 Neonatal jaundice,四川大学华西第二医院 姚裕家,新生儿黄疸 Neonatal Jaundice,Key words,胆红素 bilirubin 未结合胆红素unconjugated bilirubin, UCB 结合胆红素 conjugated bilirubin, CB 生理性黄疸 Physiologic jaundice 病理性黄疸 Pathologic jaundice,主要内容,概论 新生儿胆红素代谢特点(了解) 黄疸分类:生理性和病理性(熟悉） 病理性黄疸的常见病因(熟悉) 新生儿溶血病(熟悉),概论Introduction,新生儿黄疸是指新生儿血清中 胆红素水平增高引起的一种症状，一般 当血清胆红素超过85-140umol/L(5-7mg/dl)时, 出现肉眼可见的黄疸。,概论 Introduction,黄疸在新生儿时期非常常见，远远 高于儿童其他年龄组 足月儿: 约60+% 早产儿: 约80+% 表现为皮肤、粘膜及巩膜发黄,概论 Introduction,严重黄疸，血清高未结合胆红素明显增高，可致胆红素脑病（核黄疸）,问题提出,为甚麽黄疸在新生儿时期 如此多见？,新生儿胆红素的代谢特点,Metabolism of Bilirubin In Newborn 首先复习 胆红素的代谢过程,网状内皮系统,衰老的红 细胞,无效的血红素生成（旁路）,占3%,占血红素来源的75%,肝内血红素 组织血红素,占血红素来源的22%,肝脏及其他组织,未结合胆红素+血浆蛋白,肝窦 （血液内）,未结合胆红素+Y/Z蛋白 （载体蛋白）,未结合胆红素与葡萄糖醛酸结合 (UDPGT),结合作用,毛细胆管及胆管,结合胆红素 水解 葡萄糖醛酸苷酶,细菌作用,粪胆原（尿胆原）,粪胆原（尿胆原）,尿：尿胆原,10%,肾脏,20%重吸收,重吸收后90%,肝肠循环,肝细胞,新生儿胆红素的代谢特点,胆红素生成过多 Increased Production of Bilirubin 红细胞破坏增加 新生儿胆红素生成为成人的 2倍多 红细胞寿命短 70-80d（成人100-120 d） 其它来源胆红素多,新生儿胆红素的代谢特点,与白蛋白联结的胆红素少,转运胆红素不足 白蛋白含量低，早产儿更明显； 不同程度酸中毒，减少胆红素与白蛋白的联结；,新生儿胆红素的代谢特点,肝功能不成熟 immature liver function 摄取胆红素能力差：Y、Z蛋白不足,约生后5-10天达正常 形成结合胆红素(CB)功能差：葡萄糖醛酸转移酶(uridine diphosphoglucuronate transferase ，UDPGT) 活性低，生后1周近正常；,新生儿胆红素的代谢特点,肝功能不成熟 排泄结合胆红素能力差：结合胆红素从肝胆系统排泄至肠道的能力差； 早产儿的上述功能更低下；,网状内皮系统,衰老的红 细胞,无效的血红素生成（旁路）,占3%,占血红素来源的75%,肝内血红素 组织血红素,占血红素来源的22%,肝脏及其他组织,未结合胆红素+血浆蛋白,肝窦 （血液内）,未结合胆红素+Y/Z蛋白 （载体蛋白）,未结合胆红素与葡萄糖醛酸结合 (UDPGT),结合作用,毛细胆管及胆管,结合胆红素,细菌作用,粪胆原（尿胆原）,粪胆原（尿胆原）,尿：尿胆原,10%,肾脏,20%重吸收,重吸收后90%,肝肠循环,肝细胞,葡萄糖醛酸苷酶,水解,细菌作用,CB水解成UCB和葡萄糖醛酸,葡萄糖醛酸苷酶,新生儿胆红素的代谢特点,胆红素肠肝循环增加 新生儿肠道葡萄糖醛酸苷酶活性，此酶可将CB水解成UCB； 细菌将CB还原成粪胆原，自粪便排出，缺乏细菌使CB不能变成粪胆原； 胎粪含有较多胆红素，如排出延迟可使胆红素重吸收； 因此UCB从肠壁吸收入肝处理,新生儿胆红素代谢特点,胆红素生成过多 Increased Production of Bilirubin 白蛋白联结的胆红素低 Insufficient Albumin-Binding Bilirubin 肝功能不成熟 Immature liver function 肠肝循环增加 Increased entero-hepatic circulation,新生儿胆红素的代谢特点,缺氧、饥饿、脱水酸中毒、感染等可影响肝功能及白蛋白联结使黄疸加重； 体内出血：头颅血肿（大的），颅内出血，身体内大量出血使胆红素产生增多出现黄疸或加重；,问题提出,新生儿一出现黄疸是否就意味着 异常？,新生儿黄疸的分类 Classification,生理性黄疸 (physiologic jaundice) 病理性黄疸 (pathologic jaundice),新生儿黄疸的分类 Classification,生理性黄疸和病理性黄疸的 特点及鉴别要点,新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点,新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点,新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点,新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点,病理性黄疸的常见病因 Causes,胆红素生成 新生儿溶血病：ABO、Rh血型不合； GPD缺陷等。 感染 细菌、病毒、螺旋体等 血红蛋白病，红细胞膜异常 肠肝循环胆道闭锁，母乳性黄疸,病理性黄疸的常见病因,肝脏摄取或/和结合胆红素低下： 缺氧 先天性甲低 综合征：Crigner-najjar, Gilbert等,我国罕见；,病理性黄疸的常见病因,胆汁排泄障碍： 先天性胆道闭锁、新生儿肝炎 代谢缺陷病等,病理性黄疸的常见病因,新生儿肝炎：CMV,HBV,RV等病毒感染引起， 经胎盘或产道感染，黄疸生后1-3周后出现，大便色浅，尿色深黄，肝脾肿大，CB增高，肝功不同程度损害。 细菌感染：败血症、化脑等细菌感染影响胆红素的结合和排出。胆红素可UCB 或双相。,新生儿溶血病 (Hemolytic Disease of Newborn),指母胎之间血型不合所致的胎儿免疫性溶血，主要为ABO、Rh血型不合。,新生儿溶血病 (Hemolytic Disease of Newborn),概况 ABO不合溶血病多发生于母为O型血，胎儿为A型或B型血。我国以ABO不合溶血病多见。 ABO溶血病可发生于任何胎次，其中第一胎发病约占40-50%。,新生儿溶血病 (Hemolytic Disease of Newborn),概况 Rh溶血病多发生于母亲缺乏D抗原，而胎儿具有D抗原，或母亲缺乏Rh其它抗原而胎儿又具备时。（ DdCcEe）。第一胎很少发病，随胎次增多，发病及病情严重度增加。,新生儿溶血病 (Hemolytic Disease of Newborn),发病机理 Mechanism ABO溶血病:胎儿具有的A或B血型抗原RBC在妊娠中晚期或分娩时少量进入母亲血中，刺激母亲产生抗A或B 的血型抗体（IgG）, 这些抗体经胎盘回到胎儿体内，与胎儿RBC结合，致敏，凝聚，破坏 ABO溶血病发生宫内严重溶血者较Rh溶血病少。,2019/4/24,35,可编辑,发病机理 Mechanism,ABO溶血病: 胎儿的RBC在妊娠中晚期或分娩时才进入母亲血中，刺激母亲产生的血型抗体水平常较低, 很少导致该次胎儿RBC致敏和破坏。,发病机理 Mechanism,ABO溶血病: 实际上，O型妇女怀孕前体内早已有抗A或抗B的免疫性抗体，因为已经被许多A或B的血型物质刺激产生了抗体。 ABO溶血病发生宫内严重溶血者较Rh溶血病少。,发病机理 Mechanism,Rh溶血病： 胎儿具有的D或其它Rh血型抗原RBC在妊娠中晚期或分娩时少量进入母亲血中，刺激母亲产生抗D或其它Rh抗原的血型抗体（IgG）, 这些抗体经胎盘回到胎儿体内，与胎儿RBC结合，致敏，凝聚，破坏。,发病机理 Mechanism,Rh溶血病： 宫内胎儿可发生严重溶血，出生时表现为胎儿水肿（hydrops fetalis）:贫血、苍白、水肿、肝脾肿大、心衰，一定程度的黄疸；或新生儿出生后迅速发生溶血。,胎儿红细胞,胎儿红细胞,母亲,抗胎儿红细胞抗体 IgG,胎儿红细胞致敏,补体,胎儿红细胞破坏,临床表现：Clinical Manifestations,溶血病的临床表现反映了红细胞破坏及造血器官代偿增生的现象。 Rh溶血病较ABO溶血病为重； 黄疸：出现较早，多在24小时内，程度较重，Rh溶血病、重症ABO更明显。,临床表现：Clinical Manifestations,贫血：程度不等，以Rh及重症ABO溶 血病为明显 肝/脾肿大：多为轻度的肝/脾肿大，Rh及重症 ABO溶血病为明显,临床表现：Clinical Manifestations,胆红素脑病bilrubin encephalopathy：重症溶血病例可并发神经系统的损害，是因为胆红素沉积于脑干、基底核所致。胆红素脑病常发生在生后1周以内，早产儿更易发生。,胆红素脑病bilrubin encephalopathy：,影响胆红素脑病发生因素： UCB增高 血脑屏障不成熟及通透性增加：早产、缺氧、感染、饥饿、酸中毒等,临床表现：Clinical Manifestations,胆红素脑病的临床经过： 警告期：嗜睡、拒奶、肌张力减低，持续一天 左右 痉挛期：抽搐、发热、角弓反张、呼吸障碍、哭声尖叫，持续12天,临床表现,胆红素脑病： 恢复期：抽搐停止，体温恢复正常，吃奶渐好转，持续数天 后遗症期：后遗症的发生率高达75-95%，常在病程2个月后，逐渐出现核黄疸四联症 表现.(手足徐动症，神经性耳聋，牙釉质发育不良，眼球运动障碍) 其他智力低下，脑瘫, 癫痫等。,实验室检查 Lab findings,血常规： HB、RBC下降，网织红细胞增加，多见于重症溶血病。 血清胆红素测定： 未结合胆红素水平升高 血型测定：母、婴血型不合,实验室检查 Lab findings,血型抗体检查 抗人球蛋白直接法：阳性具确诊价值 抗体放散实验： 阳性具确诊价值 血清游离抗体：,诊 断diagnosis,病 史history：母亲妊娠史中可有流产、死产或死胎史； 前一胎或前几胎可能有黄疸史或溶血病史； 临床表现clinical manifestations：病理性黄疸、不同程度贫血，部分有肝/脾肿大；,诊 断diagnosis,实验室检查Lab findings ：红细胞，血红蛋白降低，网织红细胞增高，总胆红素增高以UCB增高为主，母子血型不合，血型特异性抗体阳性。,鉴别诊断differential diagnosis,G6PD Deficiency：性连遗传 性别 ：男性发病多 地区 ：南方地区 临床特点：黄疸可发生于新生儿任何时期，UCB增高，胆红素脑病发生率高，可伴或不伴贫血或肝脾肿大；缺氧、感染、某些药物为诱因。 红细胞 G6PD 活性：降低 可确诊,母乳性黄疸 Brest Milk Jaundice,纯母乳喂养 临床特点:黄疸多在生后2-3周以后明显，可持续数周，UCB, 程度多较轻， 无其他临床异常表现 排除其它疾病 停母乳黄疸较快消退,治 疗treatment,产前治疗： 提前分娩，减轻胎儿受累； 孕母血浆置换，换出抗体，减轻胎儿溶血； 宫内输血，胎儿严重贫血，从脐血管输血； 母亲药物 ，分娩前1-2周口服苯巴比妥诱导肝酶活性；,治 疗treatment,新生儿的治疗： 处理高胆红素血症，防止胆红素脑病； 纠正贫血，防止心衰； 治疗病因；,治 疗treatment,光照疗法 phototherapy 药物治疗 medication 换血治疗：exchanging transfusion,光照疗法 phototherapy,指征：未结合胆红素增高 作用：光线可使间接胆红素转化成异构体，从胆汁和尿中排出 光源选择：兰光，绿光或白光 光疗时间： 2448h或更长，可连续或间断照射皮肤,光照疗法 phototherapy,效果：疗效快：光照6小时后黄疸开始减轻； 副作用少：短暂皮疹和轻度腹泻，青铜症（光疗过长）； 应遮盖外生殖器和眼部，避免性腺和视网膜光损害；,58,新 生 儿 黄 疸 Neonatal jaundice,59,新 生 儿 黄 疸 Neonatal jaundice,光疗只能降低血清间接胆红素水平 而不能阻止溶血进展,药物治疗medication 增强胆红素与白蛋白的联结： 输注白蛋白或血浆，天。 纠正酸中毒：硷性液体 肝酶诱导剂：苯巴比妥,药物治疗medication,金属卟啉药物：国外研究：锡原（中）卟啉可通过抑制血红素加氧酶(HO)活性而减少胆红素的产生，降低高胆红素血症。 血红素 胆绿素 胆红素 HO 还原,药物治疗medication 丙种球蛋白：抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞，减轻溶血程度，1g/Kg ，1次，静滴；,纠正贫血： 重症溶血病，Hb、 HCT 早期即有降低时可输注洗涤红细胞； ABO溶血病可出现晚期贫血，需要时可输注浓缩红细