课件：新生儿溶血病课件PPT课件.ppt

新生儿溶血病,新生儿溶血病是指母婴血型不合而引起胎儿 或新生儿的免疫性溶血性疾病 新生儿时期可有多种原因引起溶血病，如遗 传性红细胞膜异常、由感染引起的红细胞获得性 缺陷、早熟以及葡萄糖醛酸转移酶不足造成的生 理性黄疸等,1,病因和发病机制,新生儿溶血病是由于孕妇体内存在与胎儿 红细胞不配合的IgG性质血型抗体，引起的同 种被动免疫性疾病。理论上，凡是以IgG性质 出现的血型抗体都可以引起新生儿溶血病。 ABO系统最常见，其次为Rh系统,2,母亲血型抗体的产生,ABO血型免疫抗体可因孕妇和胎儿ABO血 型不合引起，但由于自然界中广泛存在着A型和 B型物质，如寄生虫感染、预防接种等都可以使 孕妇产生免疫性抗A及抗B抗体，即孕妇体内可 以在妊娠前已存在免疫性抗体，所以ABO系统新 生儿溶血病在第一胎就可以发病,3,母亲血型抗体的产生,Rh血型抗体只能由人类红细胞作为抗原刺激 引起同族免疫作用而产生，所以Rh阴性孕妇体内 免疫抗体的产生是因为： 受Rh血型不同的胎儿红细胞刺激 接受过Rh血型不合的输血,4,5,6,分娩 时胎儿 红细胞大量进入母体使母亲受到免疫,7,8,9,10,母子间同种免疫性溶血的发生,胎儿的血型基因一半来自母亲，一半 来自父亲。来自父亲的基因恰巧是母亲所 缺少的，胎儿的红细胞就有可能刺激母体 产生抗体，抗体又可以通过胎盘到达胎儿 体内，使胎儿受害,11,母子间同种免疫性溶血的发生,胎母之间仅有绒毛膜一层合体细胞将胎儿的 血管与母体的血管分隔开来。随着胎盘的不断生 长和胎盘表面扩张使合体细胞层变薄，当有小的 渗漏时，胎儿红细胞即可进入母循环中，同样母 体的红细胞亦可反向经胎盘进入胎儿循环中，使 他们之间互相免疫，这为母子间同种免疫性溶血 的发生创造了条件,12,13,14,ABO新生儿溶血病,ABO系HDN是由于母婴ABO血型不合，母 体的IgG抗A或抗B经过胎盘进入胎儿血循环破坏 胎儿红细胞所引起。 此病多见于O型母亲所生的A型或B型婴儿， 着与O母亲含有IgG抗A（B）抗体有关。A（B） 型母亲所生的B、A、（AB）型婴儿仅少数发生 溶血病,15,影响ABO新生儿溶血病发病的因素,IgG抗A（B）抗体量与溶血程度有一定 的相关性，但并非绝对，影响ABO新生儿溶 血程度的其他因素有新生儿抗原的强弱、型 物质的含量、胎盘的屏障作用及IgG亚类的 不同,16,孕妇存在与其胎儿不配合的ABO血型抗体是否都会引 起新生儿溶血病？其原因是什么？ 在ABO新生儿溶血病的家庭中，可见到一个得病 婴儿之后又是ABO不配合的妊娠，但娩出的婴儿可不 发病。同样是高效价抗 A（ B ）的母亲，有的婴儿发 病，有的婴儿不发病，其原因与新生儿 A（ B ）抗原 强度、血浆中 A、 B 物质的存在有关。一般认为，由 于血型物质与胎儿红细胞争夺抗体而保护了婴儿，以 及胎盘的屏障作用和IgG亚类不同等。,17,Rh新生儿溶血病,Rh系HDN是由于母婴Rh血型不合所致的Rh免疫抗体作用于胎儿红细胞造成的高胆红素血症。 此病一般影响第二胎以后的胎儿，而第一胎 常常不受影响,18,19,Rh新生儿溶血病一般第一胎不发病,由于胎儿红细胞在妊娠期经胎盘进入母体的数量 常常不多，不足以引起产生抗体，且妊娠时伴有类固 醇及其他因子增高，可抑制孕妇的初次免疫答。 胎儿红细胞进入母体较多发生在妊娠末期或临产 胎盘剥离之时，第一胎胎儿娩出时，仅处于原发免疫 反应潜伏期阶段。即使产前已发生原发免疫反应者也 由于抗体弱、水平低、IgM抗体不通过胎盘等特点， 第一胎的发病率很低,20,孕产期免疫,在妊娠足月时，会产生所谓的“经胎盘出血”， 血量从微量到10毫升或更多。另外，羊膜穿刺、剖 腹产、死胎、流产都增加了胎儿红细胞漏入母体循 环的危险。从而启动了孕妇的免疫应答。在产后6 个月内，大约7%的Rh阴性妇女产生了可测得到的 抗体,21,带有Rh抗体母亲的情况,当经产或因输血而产生抗体的妇女，在以后 妊娠Rh阳性胎儿时，大约在24周开始有少量的 胎儿红细胞经胎盘进入母体。由于这是第二次免 疫，使孕妇记忆细胞产生回忆，因此可使孕妇抗 体的效价不断增高,22,外祖母学说,孕妇 Rh 阴性，孕妇自己在胎儿时期，其母亲 （外祖母）的Rh阳性红细胞经胎盘反向流入胎儿（孕 妇）体内而发生了初次免疫反应，当孕妇第一胎妊娠 Rh阳性胎儿时，进入孕妇体内的胎儿红细胞刺激孕妇 已致敏的淋巴细胞，引起免疫性回忆反应，产生足够 Rh抗体，即可导致第一胎发病,23,引起Rh溶血病的抗体,大部分Rh系HDN发生在孕妇是Rh阴性的情况， 抗体的种类有抗D、抗cD、抗DE、抗CDE汉族人大 约60%与D有关 Rh阳性的孕妇发病率较低，这是由于母婴的C、 c、E、e等抗原不合所产生免疫反应的结果，汉族人 约37%与抗E有关 Rh阳性的D变异型人，可以产生抗D；孕妇为Rh 阴性，胎儿为Rh阳性的D变异型，也可发生HDN,24,ABO不合对Rh免疫作用的影响,当胎儿ABO血型与孕妇不合时，可以减少Rh新生儿溶血病的发生，这是由于胎儿红细胞进入孕妇体循环后，因为ABO血型不合，先遭到孕妇体内抗A、抗B的破坏，从而减少了Rh抗原的免疫作用,25,临床症状,主要症状和体症有水肿、黄疸、贫血和 肝脾肿大，黄疸深者可能并发核黄疸。 症状轻重一般取决于孕妇抗体强度、抗 体与红细胞结合程度、胎儿代偿性造血能力以 及免疫功能等因素,26,水肿,水肿多见与病情重者，Rh系HDN占1020%,孕妇 在孕期体重增加迅速提示有胎盘水肿的可能性。水肿 儿一般在妊娠 2834 周就可能娩出，少数可到足月娩 出，严重水肿胎儿常为死胎。水肿常为全身性，可见 胸水、腹水、心包积液、心脏扩大、皮肤苍白，娩出 时面部常因水肿而畸形。这类婴儿的预后极差，多于 生出后不久即死亡。ABO系HDN婴儿的此症状较少见,27,黄疸,新生儿溶血病的一个特征性的症状是进行性黄疸 增高。 胆红素在51mol/L（3mg%）时，脐带胶质可呈 黄色；68.4102 .6 mol/L（26mg%）面部出现黄疸， 升至256 . 5307 . 8 mol/L（1518mg%）时，面部和 躯干均呈橙黄色，手心、足底仍呈淡黄色；大于342 mol/L（20mg%）时足底转为橙黄色,28,为什么患新生儿溶血病的婴儿在刚刚出生时黄疸是接近正常的，而在随后的几天内不断增高？,因为患儿的红细胞由于致敏了抗体被迅速破坏， 产生了大量游离胆红素，在孕妇体内，这些游离胆红 素可经胎盘由孕妇的肝脏代为处理；出生后，由于婴 儿肝脏内没有足够的葡萄糖醛酸转移酶来结合游离胆 红素，如果血浆中白蛋白也不足以结合游离胆红素的 话，游离胆红素就会不断积累，表现为黄疸逐渐加深 黄疸出现愈早，进程愈快，则病情愈重,29,贫血,贫血程度各病历不一，重者组织缺氧，可导致心 脏扩大，甚至心力衰竭，表现为气促、呻吟、心率快 紫绀和肝脾肿大，有核红细胞和网织红细胞增高多数 ABO 系HDN患儿出生时似正常新生儿，无明显贫血； Rh系HDN贫血可发生在出生后12天内，表现为神 萎、嗜睡、少吃、少哭，有的于出生后不久即发生心 力衰竭,30,肝脾肿大,红细胞受免疫抗体的作用而发生溶血时，以 骨髓外造血组织来代偿，因此引起不同程度的肝 脾肿大。 ABO系HDN较轻，Rh系HDN（尤其水肿儿） 肝脾肿大可以很明显,31,2019/4/24,32,可编辑,核黄疸,黄疸严重的婴儿可继发核黄疸，这是由于脑神经 基底核结合游离胆红素所致。表现为发热、嗜睡、吸 吮反射弱、痉挛、肌张力迟缓或强硬。病死率高，存 活的婴儿恢复后期可出现运动障碍和智力不全等后遗 症 ABO系HDN与Rh系HDN比较，无论是黄疸、程 度、贫血轻重、肝脾肿大和和核黄疸发生率都比较轻,33,新生儿溶血病血清学检查,通过血清学检查可了解：母婴血型是否不合、母 亲血清是否存在与患儿红细胞相对应的IgG性质的抗 体、患儿红细胞是否被来自母亲的IgG抗体所致敏，从 而对新生儿溶血病进行预防诊断和治疗。 血型血清学检查对新生儿溶血病的诊断有重要意 义,34,母婴ABO血型不合溶血病的血清学检查,孕妇血样本检查(产前检查)是孕妇血液常规进行 产前检查，用以鉴定这些孕妇妊娠患新生儿溶血病胎 儿的危险，一旦被鉴定有此危险时，定期过筛试验可 用于确定影响的程度。 有关试验包括血型鉴定、血清IgG抗A（B） 抗体检查、不规则抗体筛选和鉴定,35,孕妇血样本检查,血型鉴定：包括夫妇的ABO、Rh血型以及 夫妇血型是否配合。,36,孕妇血样本检查,血清中IgG抗A（B）抗体检查： ABO系HDN由IgG抗A(B)引起，检测母亲 血清中有无IgG性质的抗A(B)抗体及效价，即可 预ABO系HDN发生的可能性。 用2-巯基乙醇（2-Me）处理孕妇血清，然 后进行倍比稀释，加入相应红细胞，用间接抗球 蛋白法检测；抗体效价大于64时，其血型不合的 胎儿可能受害,37,母婴Rh血型不合溶血病的血清学检查,孕妇血样本的检查 Rh阴性孕妇的抗体检测应分别在20、28、34周 进行。检测包括对母亲的血清用抗体筛选红细胞以 及(在ABO血型配合时）丈夫红细胞作抗体筛选。,38,孕妇血样本的检查,如果抗体筛选试验阳性则 做抗体鉴定，确定抗体特异性 确定孕妇Rh血型，以印证抗体鉴定结果 测定抗体效价,39,孕妇血样本的检查,如果抗体筛选试验阴性，只有丈夫红细胞出现阳 性反应，则提示孕妇血清中存在针对低频率抗原的抗 体。 如果孕妇血清中抗体未针对其丈夫或婴儿的血型 抗原，则该抗体可能是由于输血等原因引起的对胎儿 无害。 检测Rh系HDN的同时，注意母婴ABO系HDN的 并存，需以缺乏该Rh抗体相应抗原的 A(B) 红细胞进 行检测证实。,40,孕妇血样本检查,抗体筛选和鉴定 取母亲血清与筛选红细胞作盐水试验、抗球 蛋白试验、聚凝胺试验 。 如果该试验阳性，应进一步用配组谱细胞作 抗体鉴定，以确定抗体的特异性。当检出某一抗 体后，需进一步鉴定双亲的相关红细胞抗原。,41,ABO-HDN患儿血样本检查,患儿血样本检查是诊断ABO系HDN的最有 利证据，证实患儿红细胞是否被来自母体的IgG 抗A（B）抗体所致敏。 试验包括红细胞直接抗球蛋白试验、游离 抗体试验、抗体放散试验、血清胆红素测定。,42,ABO-HDN患儿血样本检查,红细胞直接抗球蛋白 如果新生儿红细胞被IgG抗A(B)所致敏，直接 抗球蛋白试验能得到阳性结果。由于新生儿的A(B) 抗原密度比成人低，所以被结合的抗体亦很少，呈 弱阳性的混合视野外观。,43,44,ABO-HDN患儿血样本检查,游离抗体试验 新生儿血清中的IgG抗A(B)抗体来自母亲， 如果患儿血清中发现有与其红细胞不配合的 IgG 抗A(B)时，应将其血清与A、B、O试剂红细胞用 间接抗球蛋白试验加以证实。,45,ABO-HDN患儿血样本检查,抗体放散试验 用加热放散法提取致敏于红细胞表面的抗 体将抗体放散于盐水溶液中，然后加入经酶处 理的 A、B、O 红细胞，作间接抗球蛋白试验， 此法甚为敏感，即使是直接抗球蛋白试验阴性 的患儿，一旦本试验出现阳性结果，即可明确 诊断。本试 验是新 生儿溶血病三项试验中最具 价值的一项试 验。,46,ABO-HDN患儿血样本检查,放散试验注意事项： 洗出尽量多的红细胞进行放散 注意放散液的温度不可超过56，以防溶血 天冷时放散液离心注意保温 将尽可能多的放散液吸出 注意除去放散液中残留的红细胞,47,在放散试验的结果观察中，会遇到 一种交叉反应性抗-AB抗体，它针对的特异性是A和B抗原所共有的，因而它能凝集A型和B型红细胞，抗-AB同样可引起ABO溶血病。,48,ABO-HDN患儿血样本检查,血清胆红素测定： 采用Lathe-Ruthven氏改良法，较适合于新 生儿高胆红素血症的检查。生理性黄疸一般不超 过150mol/L (8.8mg/dl)，ABO新生儿黄疸常可 达200mol/L(11.7mg/dl)以上。脐血胆红素值高 于68mol/L (4mg/dl)，24小时后血清胆红素值 达340mol/L (20mg/dl)以上者,应给予换血治疗。,49,ABO-HDN游离、释放试验阳性和阴性的判定，以出 现可以致敏新生儿红细胞的血型抗体为阳性。如：,50,通过直抗、游离、释放试验确定ABO-HDN,：,51,ABO新生儿溶血病判读中可能遇到的问题,直抗阳性而释放试验阴性 可能是试验误差或抗C3阳性造成或是药物引起 新生儿溶血病 在A(B)细胞的释放液中检出抗-B(A ) 在释放试验的结果观察中，会遇到交叉反应性 抗-AB 抗体，如果在 A(B)细胞的释放液中仅仅检出 抗B(A),却未检出抗A(B)时，仍认为是阴性。,52,患儿的血样本检查,包括： 直抗、ABO和Rh血型定型、乙醚放散试验、 游离试验、排除合并ABO溶血病。 如果Rh系HDN的三项试验为阳性，即可 证实婴儿的红细胞被来自母体的IgG抗体致敏,53,患儿的血样本检查,直接抗球蛋白试验 Rh新生儿溶血病的直抗都相当强，一般2+， 因此新生儿直抗强弱是区别ABO和Rh溶血病的主 要标志。 游离试验 Rh溶血病的游离试验要求最好用母亲的血清代 替婴儿血清做一组谱细胞,该试验阳性不能证实新生 儿溶血病，只能确定婴儿血清中可能存在的不规则 抗体。必要时用婴儿自身血清排除合并 A B O 溶血 病。,54,患儿的血样本检查,放散试验 当直抗2时，释放试验该用乙醚放散， 放散液做一组谱细胞。必要时另加相应的A、 B红细胞排除ABO新生儿溶血病。如此项试验 阳性，就可以直接确诊为由免疫抗体所致的溶 血病。,55,治疗,光照疗法 胆红素能吸收光，以波长450460毫微米的 作用最强，对未结合胆红素比对结合胆红素分解 作用大23倍，其疗效仅次于换血疗法。 换血疗法 通过换血疗法即可换出抗体和致敏的红细胞， 减轻溶血，矫正贫血，防止心力衰竭，又可换出 大量血清胆红素，防止核黄疸的发生。 。,56,新生儿换血的目的,降低血清胆红素浓度，防止核黄疸的发生 用带氧能力适当的配合红细胞代替处于加速破坏 阶段已被致敏的红细胞，纠正贫血，防止严重缺氧以及心力衰竭。 去除婴儿已致敏的红细胞，因为当这些红细胞破坏时会增加胆红素的量。 减少在婴儿体内不相容抗体的量。,57,新生儿换血的适应症,没有一个普遍公认的标准能指出什么时候该换 血一般认为：出生时即有明显贫血、黄疸、水肿、 心衰的新生儿，其中脐血中血红蛋白和胆红素的 值，可用以确定是否需要换血。 一般认为脐血血红蛋白在1214g/dl，同时胆 红素4.0mg/dl或胆红素增加