课件：营养饮食宣教.ppt

维持性血液透析患者营养 饮食管理,肾脏的结构,外形: 两个、蚕豆状、拳头大 小 位置：腹膜后脊柱两侧 左高右低 结构： 肾皮质 肾髓质 肾盂 输尿管 肾动脉 肾静脉,肾脏的功能,通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质 调节体内水，电解质和酸碱平衡 具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）,一部动力强大的超自动化机器！,衡量肾功能的主要指标,肾小球滤过率（GFR)：提示肾脏还有多少功能， 血肌酐的水平计算出来。 尿蛋白检测：持续性蛋白尿是慢性肾脏病的早期标志 血清肌酐(Scr)：正常值0.41.1mg/dL 肌酐清除率(Ccr)：正常值80120ml/min，随年龄变 化而变化，每长10岁下降4ml/min。 血尿素氮（BUN）：正常值8.122mg/dL，,造成慢性肾脏疾病的原因,肾脏病变：各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎 、肾 结石、多囊肾等。 尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。 全身性疾病与中毒：高血压、心力衰竭、糖尿病、系统 性红斑狼疮及重金属(铅、镉等)中毒等。 在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为: 肾炎 高血压肾损害 糖尿病肾病,慢性肾脏疾病,肾脏的生理功能丧失 无法清除代谢废物 无法调节体内的水和盐分 无法产生和分解某些激素 由于肾脏一般情况下具有代偿能力，当体内出现毒素蓄积时，表示肾功能已丢失50%以上 如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不 再能恢复；而且会进行性恶化，不可逆转,慢性肾脏病的分期,不同的分期治疗是不一样的！,什么是营养治疗？,现代疾病临床综合治疗方案中不可缺少的重要组成部分 能够根据疾病的特点，给病人制订各种不同的膳食配方，通过增强机体抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏，来达到辅助诊断及辅助治疗的目的。 慢性肾脏病的营养治疗至今已有130多年的历史，积极有效的营养治疗对缓解尿毒症症状，延缓慢性肾脏病的进展、提高患者生活质量至关重要。,慢性肾脏病营养治疗的目的,延缓肾脏病的进展，推迟开始透析的时间 减少体内毒素，减轻临床症状，改善生活质量 纠正各种代谢紊乱，减少并发症 改善营养状况，提高生存率，改善患者生活质量,慢性肾脏病限制蛋白摄入至关重要,肾功能正常时： 食物中的蛋白质经过消化、吸收、分解后，部分蛋白质和氨基酸被机 体吸收利用，以维持人体正常的生理功能需要，还有一部分经过分解产生含氮的废物如尿素氮等，从肾脏排泄出体外。 肾功能衰竭时： 肾脏排泄这些代谢废物的能力大大减退，于是蛋白质分解代谢的废物会蓄积在血中， 采用低蛋白饮食可以： 减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积，从而减轻残余肾单位的高负荷工作状态，减轻肾小球的高滤过，延缓肾小球的硬化和肾功能不全的进展。 因此低蛋白饮食治疗是慢性肾功能不全患者非透析治疗的重要手段。,低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽 量提高优质蛋白质的比例（占50-70%） 如鱼肉、牛奶 可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米,慢性肾脏病营养治疗中最主要的问题,控制蛋白摄入,营养不良,慢性肾脏病3期、4期 1040% 腹膜透析患者 18-56% 重度 8% 轻、中度 32.6% 血液透析患者 轻度 45% 中度 21% 重度 10%,慢性肾脏病营养不良发生率,造成慢性肾脏病营养不良的原因,饮食摄入减少 代谢性酸中毒 高分解代解 内分泌功能紊乱 尿毒症毒素 慢性炎症,透析营养素丢失 透析影响消化功能 透析不充分 透析增加代谢 透析并发症,非透析原因,透析原因,营养不良的危害,增加住院率，延长住院时间 临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发 肾功能恶化进展加速，生存期缩短，血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4 伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高,合理组合才能真正达到营养治疗的目的,慢性肾脏病,营养不良,肾衰加重,低蛋白饮食,延缓肾脏病进展,开同,单纯低蛋白饮食,高蛋白饮食,死亡增加,唯思多专用 主食粉,病人一旦进入透析 即应该遵循新的膳食治疗原则, 蛋白质 水分 磷 钾,蛋白质, 正常蛋白饮食：1.01.2克/公斤/天 因为氨基酸会在透析液中丢失，且分解增多 摄入足够的热量： 3035大卡/公斤体重/天 建议食欲不佳，存在营养不良，透析不充分的 病人应用开同 进食高蛋白饮食，则会引起高磷血症？,水 分,2019/4/24,21,可编辑,水负荷过多的危害,水潴留,心脑血管疾病,高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗, 水分的清除非常重要，但往往被忽视 透析后能达到干体重 用或不用降压药，血压控制正常 无浮肿、心力衰竭,血液透析水分清除的评估, “干”体重患者无浮肿、心力衰竭及肺水肿，血压 达理想水平，不出现心包、胸腔及腹腔积液，患者 感透后舒适。 脱水不足浮肿、心衰、肺水肿、血压高及体腔积液 脱水过多疲乏、肌肉抽搐、口渴、皮肤干燥、眼眶 凹陷、头晕、直立性低血压或休克。,血液透析水分清除的评估,确定适当的干体重,准确评估机体的水负荷状态 血压、体重变化 心功能情况，尿量情况 在线血容量监测 水分的清除后，不出现症状性低血压 应每月评估并调整干体重 透析间期体重增加适当，干体重的3%,在线血容量监测,应进行血容量监测的病人 新透析病人 危重病人 一次超滤量太多的病人 透析相关性低血压的病人 控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kgh)，血容量的下降率5%，总量1015%,水负荷过多的处理,限制水摄入 增加透析次数 增加超滤量 序贯透析,磷,高血磷的危害!,高血磷的原因,肾排磷减少磷积聚 饮食、用药相关 钙摄入不足、活性VitD合成减少，导致肠道钙 吸收减少低钙高磷 高蛋白饮食高磷 服用含磷酸盐的导泻药增加磷的吸收 未服用磷结合剂 透析不充分,高血磷对机体的不良影响 高血磷可刺激PTH分泌 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 高血磷抑制肾脏1-羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对 PTH的抑制作用。 高血磷可使Ca、P乘积增高，当65易出现转移性钙化,高血磷是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻SHP的过程,常见的症状： 骨痛、关节不适、瘙痒 当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬 化验iPTH升高,转移性钙化 如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗 升高时，导致血钙磷乘积升高，当65时，转 移性钙化的危险增加，死亡率也随之增加。,软组织钙化的部位,降低血磷的原则 透析病人应用磷结合剂（无论那一种）后，达不到靶目标，则应联合用药 含钙的磷结合剂所提供的元素钙不应超过1500mg/d，加上饮食中钙的摄取总元素钙不应超过2000mg/d 高钙血症或低PTH水平，不应使用含钙的磷结合剂 血磷大于7mg/dl，短期用含铝的磷结合剂（4周） 增加透析次数,限制磷的摄入 磷的摄入与蛋白质摄入密切相关 磷的摄入：800-1000mg/d 但会影响透析患者的营养状态 低磷低钾奶粉为目前推荐食品! 透析清除磷 每次透析可清除800mg磷，由于细胞外液磷只占身体总磷的1%，透后磷再分布反弹升高，只是一过性降低，不能真正控制高磷血症。 有必要使用磷结合剂！,磷结合剂,含钙的磷结合剂： 碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%） （确保合适的剂量及餐中服用） 不含钙、无铝的磷结合剂： 盐酸 Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺， 环氧乙烷 氯甲烷 基聚合物 Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换 和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食