课件：胎儿宫内发育迟缓的诊治.ppt

胎儿宫内发育迟缓的诊治,中山大学附属二院 王蕴慧,一、概念,胎儿宫内发育迟缓（Intrauterine growth retardation，IUGR） 胎儿生长受限（Fetal growth restriction，FGR） 小于胎龄儿（Small for gestation age，SGA） 以上均表示胎儿体重低于同胎龄平均体重的第10百分位或2个标准差 IUGR与FGR意义相近，表示有结构或功能异常 SGA结构功能可正常，所谓“健康小样儿”,二、分类,（一）内因性均称型FGR 原发性FGR，有害因素于孕早期发挥作用 （1）体重、头围、身长成比例减小 （2）外观无营养不良，器官成熟与孕周相符 （3）无胎儿缺氧表现，但有轻度代谢不良 （4）脑重量轻，神经元功能不全 （5）胎盘小，但无组织异常（感染除外） （6）胎儿畸形发生率高 （7）新生儿生长发育多有障碍,（二）外因性不均称性IUGR 有害因素于妊娠晚期作用于胎儿，基本原因为胎盘功能不足，常见于妊娠并发症及合并症 （1）头围及身长与孕周相符，而体重偏低 （2）常有宫内缺氧及代谢障碍 （3）胎盘有缺血缺氧病理表现 （4）外表有营养不良或过熟表现 （5）各脏器细胞数正常但细胞体积缩小 （6）肝脏体积明显缩小，易患低血糖 （7）脑神经受损（围产期缺氧） （8）新生儿出生后身体发育正常,（三）外因性均称性IUGR 以上两型的混合型，致病因素作用于整个孕期，如营养物质缺乏 特点： （1）体重、头围、身长均减少，发育均匀但营 养不良 （2）各器官体积、细胞数均小 （3）胎盘小，DNA含量小 发生率：2.75-15.53% 其中内因性：18.18%，外因性非均称性67.27%，混合性14.55%,三、病因,（一）母体因素,体质状况 营养状况: 蛋白质、维生素、叶酸、微量元素 不良生活习惯 妊娠合并症及并发症,（二）胎儿因素,1、胎儿生长调节因素异常：脐血生长激素、胰岛素水平下降 2、染色体异：大约17%的IUGR有染色体异常，如13、18、21三体，Turner综合征等 3、宫内感染：风疹、巨细胞、弓形体、B19病毒、梅毒、疟疾等 4、多胎妊娠,（三）胎盘因素,1、胎盘血流量减小 绒毛表面积及绒毛毛细血管表面积减小 2、子宫胎盘床血管异常 第二次绒毛滋养细胞迁移未完成，发生机制可能与免疫失调有关，或与血管内皮生长因子表达失衡有关 3、凝血机制异常 血小板数增加，血小板寿命缩短，降解产物增加，螺旋小动脉末端纤维沉着及血栓形成，此病理生理变化比临床症状早出现数周 4、绒毛炎和绒毛发育迟缓 5、其他: 转运氨基酸能力下降，胎盘梗死等,四、诊断,（一）病史及高危因素,营养不良、吸烟、吸毒、妊娠期感染、不良工作居住环境、妊娠合并症及并发症、不良孕产史,（二）确定孕周,（三）孕妇体重,整个孕期平均增重12.5kg，13-40周平均每周增0.35kg，28周后连续2周体重未增应警惕,（四）子宫高度,妊娠28周以后，连续2-3次产前检查，子宫长度若小于第10百分位时，应考虑有IUGR的可能 胎儿生长发育指数=子宫长度-3x(孕周+1），正常为-3+3之间,表1 妊娠28周后子宫的长度,（五）B超测量,1、双顶径（BPD）平均每周增长速度 早期：3.6-4.0mm，中期2.4-2.8mm，晚期2mm 妊晚期BPD每周增长1.7mm，考虑有IUGR可能，每3周增长4mm或每4周增长6mm可诊断,2、头围（HC）、腹围（AC）及其比值 28周后正常头围与腹围比值随孕周增加而逐渐缩小，从1.12减至0.95，IUGR时由于肝脏缩小，故HC/AC比值无缩小 3、小脑横径（TCD） 妊娠中期平均每周增加1-2mm，38周后 平均每周增长0.7mm，小脑横径与胎儿体重有良好的相关性，可用来估计胎儿体重 胎儿体重=-5002.6998+163.1263xTCD值,4、脐动脉血流与频谱图 收缩期最大流速S与舒张末期血流流速D比值S/D，正常足月妊娠3，3为异常，越高，说明胎盘循环阻力越大，新生儿体重越低。,（六）生化测定,1、表皮生长因子（epithelial growth factor，EGF），促进细胞增长分化及器官成熟，IUGR时孕妇血浆、胎儿脐血及羊水中EGF浓度明显低于正常妊娠 2、胰岛素样生长因子（insulinlike growth factors，IGFs），促进细胞有丝分裂和肽的合成代谢，母体血浆及脐血中的IGFs均随孕周增加而增加。IUGR儿脐血中IGF-1低于正常儿,3、胎盘生乳素（HPL） 母血HPL值与胎儿体重成正相关，足月儿HPL3ug/L时，IUGR发生率为81.48% 4、雌三醇（E3） 内因性均称性IUGR，E3值正常，而外因性不均称性IUGR，E3呈低值，提示有胎盘功能不足 5、母血及羊水甲胎蛋白（AFP） 母血及羊水AFP值均与胎儿体重呈高度负相关,（七）出生后诊断,新生儿体重与全国15城市不同胎龄新生儿体重表相比较，体重在同胎龄平均体重的第10 百分位以下者称为SGA，如合并有宫内缺氧或其他异常者为IUGR.,表2 我国15城市不同胎龄新生儿出生体重值（g），儿科学P95,2019/4/24,23,可编辑,五、孕期及产时监测,IUGR围生儿病死率比正常高4-6倍 宫内缺氧、酸血症、胎死宫内是主要原因 辨认“正常的小胎儿”还是危险的IUGR儿 监护焦点为胎盘功能状态和胎儿储备能力,(一) 生物物理检测,1、胎动 胎动的形式有：全身运动，上下肢单独运动，肢体的阵挛性动作，呼吸运动，打嗝动作，颤动等。 体会胎动的规律及变化比机械性计数更重要，胎动的多少因孕周和“个性”而异，需自身对照，胎动减少时需用客观的方法进行评估,2、羊水量 羊水的主要来源为胎儿尿液及肺液，32周之前羊水量逐渐上升，32-39周平均700-800ml，40周之后每周下降8%左右。 羊水量少，胎盘过早进入期对IUGR的诊断和预后评估很有价值 羊水过多：最大羊水深度8cm 羊水过少：最大羊水深度3cm，羊水指数 5 羊水偏少：羊水指数5.1-8 正常足月妊娠羊水过少发生率为1%,3、电子胎心监护（NST、CST） （1）NST：IUGR胎儿应尽早施行 28周后，65%的正常胎儿可表现为有反应型，34周时约有95%的胎儿表现为NST反应型。反应型NST是胎儿健康的可信指标，1周内胎死宫内的发生率为4-5 。无反应型NST预测异常结局的假阳性性率50-80%，可延长监护时间，加做CST或BPP后补实验,（2）CST 指征：NST无反应型而孕周 34周，了解胎儿对宫缩的耐受能力 CST（+）定义：在不伴有过度宫缩（每10分钟 6次）或每10分钟有3次宫缩时LD连续出现3次或超过宫缩的20% 意义：胎盘功能不足 假阳性率：25-30%,4、胎儿生物物理评分 内容: 呼吸运动, 胎动，肌张力, 羊水量 评分：8分正常，1周内胎死宫内者占1 6分伴羊水减少，为慢性宫内缺氧 4分以下胎儿窘迫高度可能，应立 即分娩,5、多普勒超声血流图 正常 36周S/D 3，如胎盘灌注阻力增加，舒张末期血流缺失，D值可明显下降到零，S/D增加，提示严重宫内缺氧,6、产程中胎儿头皮血气分析 分娩后脐血血气分析，可与CST结果对照，积累诊治经验,IUGR胎儿的评价与处理,六、预防,1、戒除不良嗜好 吸烟、饮酒、偏食、吸毒 2、不用对胎儿有害药物 避孕药、抗癫痫药、抗甲亢药、四环素类、喹诺酮类、肾上腺皮质激素、安定、奎宁、双香豆素、华法令、开普通,3、防止感染 风疹、巨细胞、弓形虫、单纯疱疹、B19病毒、TORCH筛查 弓形虫（+）可进行治疗，螺旋霉素0.5 q6h*2周，间歇2周后再用一疗程 病毒感染无特效药物，早期妊娠感染应行产前诊断，晚期妊娠感染可应用干扰素，加服阿昔洛韦 4、治疗妊娠并发症和合并症 妊高征、慢性高血压、妊娠晚期出血、心脏病、糖尿病、肾病、甲亢,七、治疗,1、卧床休息 2、补充营养：氨基酸、叶酸、微量元素（锌、钙、铁、碘等） 途径： 口服 静脉注射 羊膜腔注射葡萄糖、复方氨基 酸，胎 儿有吞咽功能 IUGR时胎盘灌注不良，胎儿经羊水吞咽过程吸收氨基酸, 增加了胎儿获取营养的途径,3、改善子宫血流, 阿司匹林，可纠正前列环素/血栓素A2的比例失衡，但效果各家报道不一 Wallenburg研究，在一项非随机的实验中，Asprin治疗组IUGR发生率为13.3%，对照组为61.5%。在欧洲的一个多中心随机对照研究显示，对高危妊娠病人使用阿司匹林及阿司匹林+潘生丁IUGR发生率为13%，对照组为26%。 意大利的一项研究，对妊高征或有中度风险的孕妇随机给予50mg/d Asprin或安慰剂，结果两组无差异。 有一组研究认为60mg/d Asprin不能降低IUGR发生率，但有增加胎盘早剥的危险, 肝素：可纠正孕妇凝血机制的异常，减轻胎盘纤维蛋白沉积，防止微血栓形成 25mg+低右500ml，iv drip，qd*7 硝酸甘油：可提供NO，一种血管舒张因子，对抗内皮素（ET）的缩血管作用，纠正NO/ET的平衡失调 受体兴奋剂 硫酸舒喘灵2.4-4.8mg/次，3-4次/d，舒张血管，降低子宫张力，改善子宫胎盘血流,4、供氧 5、适时终止妊娠 指征： 严重的妊娠并发症及合并症，