课件：常州.ppt

中山大学孙逸仙纪念医院放射科 梁碧玲 L,RA & AS的MRI诊断,RA MRI检查技术要点 MRI诊断与鉴别诊断 AS MRI检查技术要点 MRI诊断与鉴别诊断,RA的MRI检查,部位：症状明显的关节 包括关节软组织及邻近的小关节 如：腕部包括桡骨腕关节、桡尺下关节、掌腕关节和近端指间关节 线圈：相控阵线圈或表面线圈 序列： T2W-FS/STIR TRA/COR T1W TRA T1W-FS+C TRA/COR 增强 对比剂 Gd-DTPA 扫描时间窗 注射后5分钟内,静脉注射Gd对比剂 5mln内 滑膜强化 关节液强化 30mln达高峰/持续1H以上,Narvez JA, Narvez J, Lama ED,et al:MR Imaging of Early Rheumatoid Arthritis, RadioGraphics 2010; 30:143165,类风湿关节炎,PID:10271252 F37,T2-STIR,T1W,T1-FS+C,类风湿关节炎,PID:10271252 F37,R,L,T1-FS+C,T2-FS/STIR,RA:软组织肿胀,关节间隙增宽 滑膜增厚、积液,T1-FS+C T1W+C,FS ,骨关节MR增强扫描的时间窗,T2W-FS,T1W-FS+C,PID:10202883,M34,骨关节MR增强扫描 时间窗,T2W-FS,T1W-FS+C,PID:10202883,M34,骨关节MR增强扫描的时间窗 延时增强,Delay 30+C,RA MRI检查技术要点 MRI诊断与鉴别诊断 AS MRI检查技术要点 MRI诊断与鉴别诊断,RA的影像学改变,关节及周围软组织肿胀 滑膜炎 关节积液 肌腱韧带炎/末端病 骨髓水肿 - 骨质疏松 骨质侵蚀 关节间隙狭窄、纤维强直,？,？,超声,MRI,MRI,X线,早期,晚期,活动性,RA:关节病变,滑膜关节为主要受累区域 手、足小关节早期受累，逐渐向心性侵犯四肢大关节 多发性、对称性、进行性 脊柱滑膜关节受累不常见 环枢关节、颈椎小关节、骶髂关节,对称性 双侧肢体部位对称、多发， 但新标准中没有强调 - 并非“一对一”对称,类风湿性关节炎 手指关节病变好发部位,关节软骨边缘与关节囊连接部位，滑膜增生破坏软骨,侵蚀骨性关节面,好发于第25指近侧指间、掌指关节,第 一 掌 指 关 节,OA,RA的影像学改变,关节及周围软组织肿胀 滑膜炎 关节积液 肌腱韧带炎/末端病 骨髓水肿 骨质疏松 骨质侵蚀 关节间隙狭窄、纤维强直,MRI,OMERACT组织定义滑膜炎 是局部滑膜厚度超过正常滑 膜，增强后明显强化,滑膜 Where？,滑膜 thicken？,滑膜附着于骨性关节面和关节软骨的边缘 反折于关节囊纤维层的内面/滑囊/腱鞘内作其衬里,关节软骨 裸区 附着点区,肌腱韧带附着,滑膜覆盖的 骨性关节面,非承重关节面,承重 关节面,关于滑膜,正常滑膜 两层结构 内膜层厚度 23层细胞，约0.55mm，没有基底膜，促进关节液与内膜下血管、关节表面的物质交换 滑膜细胞 A型细胞，巨噬细胞样 - B型细胞，纤维母细胞样 内膜下层 富含血管丛 正常滑膜菲薄以致在MR(平扫/增强)图像上不能显示，表衬于关节腔、滑囊、腱鞘内,T1W-FS+C,PID:10092242,T2W-FS 2D,T1-FS+Gd 3D RECON.,正常腕关节MR平扫+增强,关于滑膜,正常滑膜 两层结构 内膜层厚度 23层细胞，约0.55mm，没有基底膜，促进关节液与内膜下血管、关节表面的物质交换 内膜下层 富含血管丛 类风湿炎症过程产生细胞毒物质cytokine,TNF-,IL-1等加重炎症反应和细胞浸润 增厚滑膜，特别是内膜层，称为滑膜增生，内膜下层炎症细胞浸润伴血管增生 在类风湿关节炎，增生滑膜亦称为血管翳（pannus）,侵犯邻近的骨骼和软骨,RA：软组织肿胀,PID:101484428,右腕类风湿性关节炎,PID:10231169,T1W,T2-FS,T1-FS+C,M 39，右腕肿痛3月,右腕 类风湿性关节炎,PID:10231169,T1-FS+C,PD-FS,类风湿性关节炎,PID:10231169,T1+C,T2W,RA：肌腱韧带病变 - 末端炎,PID：许,伸肌腱更易受累，尤其是尺侧腕伸肌腱 腱鞘炎 积液 滑膜增生、炎症水肿 肌腱病/变性/退变 肌腱断裂,T1W,T2W-FS,T1W-FS+C,末端炎 Enthesitis,发生于肌腱、韧带和关节囊的骨骼附着部的肿胀和T2W信号明显增高，增强扫描可见明显强化，边缘模糊 末端炎周围的弥漫性骨髓水肿， 边缘模糊的局部软组织炎症改变 RA累及韧带和关节囊的改变 脊椎关节病的外周型表现，也有认为是关节病变继发的末端炎症,T1W,T2W-FS,T1W-FS+C,T1W-FS+C,为滑膜增厚,Narvez JA, Narvez J, Lama ED,et al:MR Imaging of Early Rheumatoid Arthritis, RadioGraphics 2010; 30:143165,RA：骨骼末端炎 治疗前后对比,A, 治疗前，多骨骨髓内及肌腱关节囊明显信号强度增高，为骨炎、骨水肿及肌腱肿胀炎症改变 B, 治疗后，骨骼及肌腱信号强度明显减退.,T1W-FS 冠状位（MCP）,Conaghan GP,et al：Elucidation of the Relationship Between Synovitis and Bone Damage，ARTHRITIS & RHEUMATISM 2003, Vol. 48, No. 1, pp 6471,RA的影像学改变,关节及周围软组织肿胀 滑膜炎 关节积液 肌腱韧带炎/末端病 骨髓水肿 骨质疏松 骨质侵蚀 关节间隙狭窄、纤维强直,MRI,OMERACT组织定义 MR图像的骨水肿 是松质骨内边缘不清的T2W高信号影， 以T2W FS /STIR序列为明显，反映局 部病灶含水量增加，反映炎症细胞骨 内浸润，可单独出现或在骨病变周围 类风湿的骨水肿发生率约39%75% 常见于软骨下骨质 是可复性的病变 非特异性，亦可见于炎症、创伤、肿 瘤和退行性变等,Narvez JA, Narvez J, Lama ED,et al:MR Imaging of Early Rheumatoid Arthritis, RadioGraphics 2010; 30:143165,骨髓水肿骨水肿,可单独出现或出现在骨侵蚀病灶周围，一般认为是可复性病变。组织学表明骨髓水肿与炎症细胞浸润，反映了骨炎的过程 炎症的最早期征象，与急性炎症反应物(ESR, CRP)增高相关，也可用临床于评价病变的活动性 与滑膜炎的程度密切相关，提示潜在性骨侵蚀的可能，被认为是骨侵蚀的“前驱”表现(侵蚀前改变) OMERACT RAMRIS 评分系统 根据水肿的范围，分为0 3 ： 0=正常, 1=1%33%, 2=34%66%, 3=67%100%,Narvez JA, Narvez J, Lama ED,et al:MR Imaging of Early Rheumatoid Arthritis, RadioGraphics 2010; 30:143165,RA：骨水肿,PID：10218076,F 45，右手第二掌指关节肿痛明显，其它掌指关节有痛,RA：骨水肿,PID：10218076,F 45，右手第二掌指关节肿痛明显，其它掌指关节有痛,T2W-FS T1W T1-FS+C,双手类风湿关节炎,PID：10286604,F 68，手足多关节痛13年，加重1月 RF 1050IU/ml，CCP 13.30mg/L, ESR 37mm/h，CRP 300U/ml，,T2W-FS,双手类风湿关节炎,PID：10286604,T2W-FS,T1W-FS+C,T1W,T1W-FS+C,双手类风湿关节炎,PID：10286604,F 68，手足多关节痛13年，加重1月,T2W-FS,T1W-FS+C,T1W,双手类风湿关节炎,PID：10286604,F 68，手足多关节痛13年，加重1月,T2W-FS,T1W-FS+C,RA的骨侵蚀,早期的骨侵蚀开始于关节的“裸区，bare areas”的滑膜增生 ，常见于掌指关节，早期RA不管是滑膜炎还是骨侵蚀都以桡侧好发,Narvez JA, Narvez J, Lama ED,et al:MR Imaging of Early Rheumatoid Arthritis, RadioGraphics 2010; 30:143165,RA：滑膜炎 骨侵蚀,PID：10214609,M 20,T2W-FS/STIR,RA：滑膜炎、骨侵蚀,PID：10214609,M 20,T2W,T1W+C,RA：滑膜炎、骨侵蚀,PID：10214609,M 20,T2W-FS,T1W-FS+C,RA的影像学改变,关节及周围软组织肿胀 滑膜炎 关节积液 肌腱韧带炎/末端病 骨髓水肿 骨质疏松 骨质侵蚀 关节间隙狭窄、纤维强直,MRI,X-yay,2019/4/24,40,可编辑,双手类风湿关节炎,RA的鉴别诊断,急性病毒性多关节炎 细小病毒B19感染 风疹 乙肝病毒感染 血清学阴性脊椎关节病 银屑病关节炎 反应性关节炎 肠炎有关的关节炎 结缔组织病 SLE 多形性结缔组织病 硬皮病 肌炎 抗合成酶综合症 皮肌炎和多发性肌炎 结晶盐沉着病 痛风 CPPD 骨性关节病OA,罕见情况 结节病 急性复发性对称血清学阴性滑膜炎风湿热 血管炎 感染性关节炎 (including Lyme disease) 多发性软骨炎 热性嗜中性皮肤病 （Sweet syndrome） Whipple disease 副肿瘤综合症 肺性骨关节病 Fibroblastic rheumatism 血色沉着病 甲状腺关节炎 多中心巨淋巴增生病 多中心组织细胞病,MR：69288,腕关节结核 (单关节),Colles隐匿性骨折（病史）,MR：61597 X：768646,F 63，手外伤后疼痛,MR：61597 X：768646,Colles 隐匿性骨折,RA：小结,2010年美国风湿病学会(ACR)，欧洲抗风湿联盟(EULAR)分类修订，强调的是早期诊断早期治疗，以期减少致残 影像学的表现，特别是滑膜炎和骨水肿征象，MRI的应用为发现早期类风湿病变提供了证据，同时可监测病变的活动性和治疗效果 MRI的扫描技术合理应用，有助于发现病灶 T2W-FS /STIR 增强扫描 时间窗 扫描野,RA MRI检查技术要点 MRI诊断与鉴别诊断 AS MRI检查技术要点 MRI诊断与鉴别诊断,男，22岁反复下腰痛1月余，双眼红4天 HLA-B27 94.3%，CRP 5 .35mg/L，ESR 8 mm/h。,Why MR,T2W-FS-COR,T1W-FS-COR+C,T2W-FS,T1W-FS,T1W-FS+C,强直性脊椎炎 Ankylosing Spondylitis 1) 中轴骨骼 骶髂关节 双侧，对称性 脊柱 椎体终板,后部韧带附着端 椎肋关节 髋关节 2)周围骨骼 膝关节 跟腱（Achilles tendons） 足底筋膜（Plantar fasciitis）,1、骶髂关节 硬化、破坏,骨性强直 2、骨盆前倾、股骨粗隆骨质侵蚀 3、椎间盘周围终板破坏 4、椎体骨质吸收方椎 5、韧带、肌腱骨化 竹节椎 6、椎间小关节破坏、强直,中晚期,强直性脊柱炎的影像学改变,骨水肿/骨髓水肿 附着端炎 滑膜增厚，强化,早期,X线 / CT,MRI,MRI扫描技术要点+影像解剖 骶髂关节炎的MR 诊断要点 鉴别诊断,AS的影像诊断,扫描序列 T2W-FS/STIR T1W T1W-FS T1-FS+Gd 扫描方向 斜冠状位 semicoronal 斜横断位 semiaxial,how,正常骶髂关节,斜冠状位 semicoronal 斜横断位 semiaxial,层厚 = 4mm，层间距 = 0.4mm 912层,T2W,T2-STIR,正常骶髂关节,层厚 = 3mm，层间距 = 0.3mm 912层,PID:10120993 F35,斜冠状位 semicoronal,斜横断位 semiaxial,T2-STIR,T1W,骶髂关节的影像解剖,骶髂关节的方向 向前外倾斜 C形的关节软骨部分位于前下部分 稍亮信号 T2-FS/STIR，T1-FS 韧带部分位于关节的后上部分 脂肪信号 T1W高信号,T1W,RA MRI检查技术要点 MRI诊断与鉴别诊断 AS MRI检查技术要点 MRI诊断与鉴别诊断,诊断要点 鉴别诊断,AS的影像诊断,T2W-FS,T1W-FS+C,T2W-FS,T1W-FS,T1W-FS+C,强直性脊椎炎级,MR:45150,结构性破坏 - 骨质硬化、骨质侵蚀 活动性炎症 - 骨髓水肿,强直性脊椎炎级,MR:45150,T2W-FS,结构性破坏 - 骨质硬化 活动性炎症 - 骨髓水肿,强直性脊柱炎 结构性破坏 - 骨髓脂肪沉积 骨性融合,64,中山大学附属孙逸仙纪念医院,T2-FS,T1W,T1-FS+C,10289244m36,T1-FS,MR 评价,65,中山大学附属孙逸仙纪念医院,10289244m36,T2-FS,T1-FS+C,强直性脊柱炎 结构性破坏 - 骨髓脂肪沉积/骨性融合,66,中山大学附属孙逸仙纪念医院,T1-FS,10289244m36,强直