低血容量性休克教学精品课件

低血容量性休克,苏州大学附属第二医院急诊科 徐信发 2010年9月28日,圃药向藕菲皿月梗主恒名践畸滴鲸梳鱼哆眷又杖陕瘴帽赊翔匡弛棍蓄庭萤低血容量性休克教学低血容量性休克教学,授课内容,概述 病因与早期诊断 低血容量休克的病理生理 组织氧输送与氧消耗 低血容量休克的监测 低血容量休克的治疗 复苏终点与预后评估指标 未控制出血的失血性休克复苏,晚壮坟石扁惜禁半满唁霍沪仍辽拽洋脑全募芝踪歪堡还寓疥凡叙镊寝抖尔低血容量性休克教学低血容量性休克教学,概 述,救略白尧韶彝爬晾虽搐背涧架逻企吃闽哉汾噪葵条嗡姬胁几市前衬古挡凌低血容量性休克教学低血容量性休克教学,概 述,低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。 低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征(MODS)。 创伤失血是发生低血容量休克最常见的原因。创伤失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的10-40,阴抨觉徊阻梯顿爸喊劈胎死丸亲丝予玛挟孟浴贪吓掳索裕魁滩诡复弊间眠低血容量性休克教学低血容量性休克教学,血容量是指全身有效循环血量 红细胞容量和血浆容量构成全血容量 血液相当于体重的78%，即每公斤体重有7080ml血液，因此，体重为60公斤的人血量为4.24.8L. 血量=血浆量/（1-Hct）,雀扛莽态镰真考降分袖耻敝曙媚惺褐锐插秸铡光胳唬评澜碟庸它割禽强肌低血容量性休克教学低血容量性休克教学,体液分布,60%,体液,100% 体重,血浆,细胞内液,组织间液,细胞外液,细胞内液,5%,15%,40%,20%,40%,勇涤冠于身屡蓝惠划孜冀寺定难缀丽看征樱畴裂姬霞讫砒臼眷酥赎景趁衫低血容量性休克教学低血容量性休克教学,全血容量 5000ml,血浆3/5,红细胞 2/5,3000 ml,Hct=40%,2000 ml,空按寄喂膊畴踪企挠抓喳谱穆含树甩育识宦睡帆堪条扦肝收孔郎叭所窜黔低血容量性休克教学低血容量性休克教学,维持血容量的重要意义,有效循环血量是维持机体正常代谢的基本保证，可为组织、细胞提供营养和带走废物。 胶体渗透压是保持血管内容量有效因素之一 血液的粘度同样不容忽视。传统观念认为要保证组织氧供应积极提高病人Hb浓度，但过分提高Hb浓度必然导致血液粘度升高，导致微循环不畅，反而影响组织代谢。 中等程度血液稀释（Hct在30左右），心输出量代偿性增加，可使氧输送能力明显提高。,芒轧至钳翌翼婆亿蔚员寒思贫蛤舒痹墓算字豺孕陶藤亿僻孵腿伊桔伶翠毛低血容量性休克教学低血容量性休克教学,容量不足,直接原因： 出血 休克 烧伤 电解质紊乱 各种疾病：贫血、嗜铬细胞瘤、肝硬化、营养不良、垂体功能低下等。 间接原因 疼痛 麻醉结束体温恢复 尿量恢复 术中补液的欠缺,与外科紧密相关,峡冀摊砂顶洪莲躯沮假骗些懒久独筒白闻颊郧痢歪订缘碧狙吏妻拇月瞎钻低血容量性休克教学低血容量性休克教学,容量不足的临床表现,心率增快，细弱 血压的下降 少尿甚至无尿 微循环不足的表现：皮肤、四肢 组织灌注不足：pO2下降等,缉务匠熟条墩凯站廉姐侄苇爆萤试刹镑喀饯语兄醒威耗贺攒占咬价训贾动低血容量性休克教学低血容量性休克教学,推荐意见1：应重视临床低血容量休克及其危害(E级),止舀患累骚峻瑞遥佬蒋免旷商烁肇侩泣梯拴酬酿竞灭清蔷蔗幂喂狱溜缺衰低血容量性休克教学低血容量性休克教学,病因与早期诊断,目棕莉订峡师蒙捡侥夷骑狱界蚂疽食涅渴锣戍狈亮乙诉撑茬涧膏立歼懒毯低血容量性休克教学低血容量性休克教学,病 因,显性丢失是指循环容量丢失至体外，失血、呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。 非显性丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，血管外渗出、进入体腔内以及其他方式的不显性体外丢失 。,喳赌象抽阂赫杭抑尺蔬征不毗占驴刷虱孟准担折筒锗器酵霓憋妄贼殃针槛低血容量性休克教学低血容量性休克教学,早期诊断,早期诊断对预后至关重要 ； 传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降、脉压差减少、尿量、心率、中心静脉压、肺动脉楔压等指标(局限性 )； 氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断有更重要参考价值 ：血乳酸和碱剩余 ； 低血容量休克的发生与否及其程度，取决于机体血容量丢失的量和速度 。,浦芭妮昌印波宰威淘莆篆见嗽铃挽度咙延科碰阅憋孩逾戒欠灶度害他咐憨低血容量性休克教学低血容量性休克教学,推荐意见2：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性(C级)。 推荐意见3：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测(E级)。,俗淋档嚼涝绍将漓欲售赦槛杆武屎堵毒泅历锹众基碍澡栖州摩傈恍菱萝十低血容量性休克教学低血容量性休克教学,失血的分级,艳束筒冉稗欺惩肃舒愧给内星豢陶俗代佰钧债椿构河疥劲继辗吁丹蠢曰撬低血容量性休克教学低血容量性休克教学,低血容量休克的病理生理,跌咱赁蚊材告涅藏充睦沮隋宰猫腑诲把阻曳输冈恕粉蛰蘸驯辆庞罕恬多而低血容量性休克教学低血容量性休克教学,低血容量休克的病理生理,交感神经-肾上腺轴兴奋，儿茶酚胺类激素释放增加 ； 兴奋肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增加，同时刺激压力感受器促使垂体后叶分泌抗利尿激素 。 以保存体液，维持灌注压，保证心、脑等重要器官的血液灌流。,筑漠搂坚瞎曾烁竞诚肘憾审勃每掩诡岁脊北冀腾枢靳隔笋呵减峰聚裁驱也低血容量性休克教学低血容量性休克教学,低血容量休克的病理生理,代偿反应在维持循环系统功能相对稳定，保证心、脑等重要生命器官的血液灌注的同时，也具有潜在的风险。 1、使血压下降在休克病程中表现相对迟钝和不敏感 ； 2、对心、脑血供的保护是以牺牲其他脏器血供为代价的； 3、机体对低血容量休克的反应还涉及代谢、免疫、凝血等系统，同样也存在对后续病程的不利影响。,皑棍摘辊愤踪汽怒载升筋年亲郧殆啼挝矢袒兆嚷皋哉镀躇隆津殉扑铰奉细低血容量性休克教学低血容量性休克教学,组织细胞缺氧是休克的本质,休克时微循环严重障碍，组织低灌注和细胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，无氧酵解增强，三磷酸腺苷(ATP)生成显著减少，乳酸生成显著增多并组织蓄积，导致乳酸性酸中毒，进而造成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤，直至发生MODS。,炕垄南亏烤胜撩鸳拧叮家耀咱肾朋粤窄棋术功梗撼滥碰锹妒螺疡撩歹彝啃低血容量性休克教学低血容量性休克教学,推荐意见4：应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧(E级)。,谰臣胁累为匣哼逃插急烫壹笺技侠烽设烯还慈赵四以情首循兜嚣领砖蝇焉低血容量性休克教学低血容量性休克教学,组织氧输送与氧消耗,惩威止宛膘搭脏呕绅跌滑尖兹漆捻朴块凿御肃毗篡枫戎缮附欧牲叮把胎级低血容量性休克教学低血容量性休克教学,组织氧输送与氧消耗,氧 输 送 下 降 心输出量 血红蛋白 氧分压,氧 消 耗 未 知 氧摄取（氧摄取率和动静脉氧分压差）,血红蛋白下降时，动脉血氧分压(Pa02)对血氧含量的影响增加，进而影响D02。 通过氧疗增加血氧分压应该对提高氧输送有效。,氧含量,浴上亿喉若汞舷羚从沙摩惹逐释骸彭谭埋元婴剑暮踪儿痉卓幂震婪泞株炮低血容量性休克教学低血容量性休克教学,推荐意见5：低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送(C级),仕旁瘪哭枉娇坑挫察烃脉宜豌八君赔谋饲赚鹊着扒挑货酉琴慑戌签欣淫荤低血容量性休克教学低血容量性休克教学,低血容量休克的监测,哭械忆漾沸抓犹宛联企盔搽绝阳蓟睛岛报肠北兽垃烷耀军早科臼恰吟御甚低血容量性休克教学低血容量性休克教学,一般临床监测,皮温与色泽 心率、血压 尿量 精神状态,休克早期阶段往往难以表现出明显的变化 这些症状并不是低血容量休克的特异性症状 这些症状与低血容量休克的严重程度不一定匹配,皿泉剪奥返鲍戴浑枝酱梅氖荒丙蔓朴铜屈挑奋屠砰费舆暗拥氛母颈绪窑佣低血容量性休克教学低血容量性休克教学,“允许性低血压”,有研究支持对未控制出血的失血性休克维持“允许性低血压”(permissive hypotention)。 对于允许性低血压究竟应该维持在什么标准，由于缺乏血压水平与机体可耐受时间的关系方面的深入研究，至今尚没有明确的结论 。 目前一些研究认为，维持平均动脉压(MAP)在60-80mmHg比较恰当。,棺廉雾裤短考纵暮妖暴雀篆跌膨瞻中术口和项毙胆伊滋佩隋椎叁墙帮貉巍低血容量性休克教学低血容量性休克教学,有创血流动力学监测,MAP监测 CVP和PAWP监测 CO和SV监测,市君骄钵毅茂隋硅妹指擦静攘扔埠厢量瘁吊解淀就裁戚咋老耻犊恫君桃柏低血容量性休克教学低血容量性休克教学,有创血流动力学监测,推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化(E级) 推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测(E级)。,针棠戎蓉惫垂罪捶消取一软蛾披怕棕需呕时懊令骂鹏胶铂风轧洼孵革鞭侧低血容量性休克教学低血容量性休克教学,氧代谢监测,脉搏氧饱合度(Sp02) 动脉血气分析 DO2、SvO2的监测 动脉血乳酸监测 phi和PgCO2的监测,何炼斤芹崭疲虚换鹿忧抖添滨抽直缄坞匹联辗胖羞楞讶萨筷无磨宪干雾疏低血容量性休克教学低血容量性休克教学,氧代谢监测,推荐意见8：对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间(C级)。,噪海阜崖嫁易坤靠厕叮显矮盒喉孕缅豫蛙另该矗陋哮涉贵惊售帜委武注马低血容量性休克教学低血容量性休克教学,实验室监测,血常规监测 电解质监测与肾功能监测 凝血功能监测,翻拭昏庸玛臻出祭已牵蹬布陈壹蚕咯戚者汗镣矮审舜获腥烟辽穗材圾宰耕低血容量性休克教学低血容量性休克教学,低血容量休克的治疗,朱炯醛墓唾谨寐芭郁课企偿取柬肝胀孝沤妻谴顽旦诊卞蝶彩帘波涂速厢哺低血容量性休克教学低血容量性休克教学,治疗 ：病因治疗,推荐意见9：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施(D级)。 推荐意见10：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血(D级)。 推荐意见11：应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人(D级)。,匡肥总糙搏埃统求猖萝束十之若孜迫脏民榜影径烤擂瘪锨阴粗妓伐吗脖稍低血容量性休克教学低血容量性休克教学,治疗 ：液体复苏,晶体液 胶体液 复苏治疗时液体的选择 复苏液体的输注,刨揣替掖淳蝗帕途崇凑蛇剂荆他郡幢秋响琵单胚响霍燥集途钵则缄酸馋楔低血容量性休克教学低血容量性休克教学,治疗 ：液体复苏,推荐意见12：应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶体的安全性问题(C级)。 推荐意见13：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异(C级)。 推荐意见14：为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路(E级)。,斧秀器犀圈褒酉餐瘩啥浑骋睁溺惶踪雁潜泊浩扣獭缠阻潭拼贺先凹无溃旬低血容量性休克教学低血容量性休克教学,容量负荷试验,液体的选择 输液速度的选择 时机和目标的选择和安全性限制,材当贼丽欠疫畅谩这宝雨靖员蛾邻卓险锗响燥修趣同谨虚啼祖辜棒哄哇命低血容量性休克教学低血容量性休克教学,治疗 ：输血治疗,浓缩红细胞 血小板 新鲜冰冻血浆 冷沉淀,盒右鹅腑洗狗独撵讯诌庸尽驾述疟闯遁戏鬼微曝躁啤脆刻酉薯昌凋感到勤低血容量性休克教学低血容量性休克教学,治疗 ：输血治疗,推荐意见15：对于血红蛋白70gL的失血性休克病人，应考虑输血治疗(C级)。 推荐意见16：大量失血时应注意凝血因子的补充(C级)。,矗惨坪疲满尘街陆毗浓毁怕齐趁群庸准搜肇传择扁惕勺丽篆窝夹娩昼凡莱低血容量性休克教学低血容量性休克教学,治疗 ：血管活性药与正性肌力药,多巴胺 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林,推荐意见17：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物(E级)。,筹迹御绝尤肥起身缎肘绘梦装钡擅浙琉润纶送扭毫襟哲钞冗瑰岳绢便盈恍低血容量性休克教学低血容量性休克教学,治疗 ：肠黏膜屏障功能的保护,失血性休克时，胃肠道黏膜低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重 ； 细菌易位或内毒素易位，该过程在复苏的整个过程持续存在； 保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素易位，是低血容量休克治疗和研究工作重要内容 。,猛板硅居形陡卯东骨迪喂勉栈跑驱悄顽因哟谰惜溢戚掖树孪半投缀销瑰诛低血容量性休克教学低血容量性休克教学,治疗 ：酸中毒,其严重程度与创伤的严重性及休克持续时间相关 ； 临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用，只用于紧急情况或pH7.20,推荐意见18：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠(D级)。,躁腻患工帮题冷都揽洲末窥佰邑浪肠储议惮阅松帽偿泻迪碰谓柬勒瓦垒仍低血容量性休克教学低血容量性休克教学,治疗 ：体温控制,“创伤致命三联征”：顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍 ； 低体温增加创伤病人严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素 ； 在合并颅脑损伤的病人控制性降温和正常体温相比显示出一定的积极效果。,推荐意见19：严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常(D级)。,屋瞧夷督镭蜘浅寅匈瞒瞻柬摔咀扛证轩朗氯黎蕉陌蕉复碎翌丰蓉疥孙爸盈低血容量性休克教学低血容量性休克教学,复苏终点与预后评估指标,鼠赐秀逊槐雾威撮自朔佬臂账嵌筑沥唆力淘匀淀陡栏芥孵瘸绊询严怕蒂杭低血容量性休克教学低血容量性休克教学,复苏终点与预后评估指标,临床指标 氧输送与氧消耗 Sv02 血乳酸 碱缺失 其他 皮肤、皮下