全膝置换术后连续性股神经阻滞镇痛和连续性硬膜外镇痛的效果比较课件

中山医院骨科 姚振均 张弛 殷殿毅,研究背景,全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty，TKA）已成为治疗中老年人终末期膝关节炎的有效方法之一。 TKA术后60的患者出现严重疼痛，30的患者出现中度疼痛。,充分、有效的 TKA术后镇痛,早期的功能锻炼,减少并发症的产生,提高患者短期 生活质量,TKA术后镇痛方法,口服或肌肉注射镇痛药物 患者自控静脉镇痛（IV Patient-controlled Analgesia） 持续性硬膜外镇痛（Continuous Epidural Analgesia） 腰丛阻滞（Lumbar Plexus Block）,各种TKA术后镇痛方式都存在自身的优势和缺点。我们的目的是寻找镇痛效果好，且副反应小、操作简便的镇痛方式。 采用连续性股神经阻滞（CFNB）对TKA术后患者镇痛，目前运用不多，但其副作用相对较小，因而应该得到充分的重视。,研究目的,目前临床最常用的TKA术后镇痛方法是CEA,当CEA或其他镇痛方式不适用时，可选的另一有效镇痛方式,研究目的并非用CFNB来取代CEA,研究对象,200709200803中山医院骨科有40例单侧全膝关节置换术的患者作为研究对象。 纳入标准: 年龄55-80岁，男女不限，体重40-100公斤 知情同意 临床诊断：OA或RA,排除标准,1. 对局麻药过敏或神经系统有缺陷的患者。 2.注射部位有烧伤或损伤的患者。 3.患有精神疾病或无法理解疼痛评分的患者。 4 .有严重心肺疾病、肝肾功能不全或凝血功能障碍的患者。,研究对象的分组,将入选的40例患者分为2组，采取随机方式： 采用连续性股神经阻滞（CFNB）镇痛的20例为A组，即实验组 采用连续性硬膜外镇痛（CEA）的20例为B组，即对照组,术前宣教,对手术基本过程及术后功能锻炼的宣教,消除患者及家属的一些错误观念,配合的术后功能锻炼,全膝置换手术,TKA手术由中山医院骨科高年资医生完成。 均采用标准的膝关节置换术 患肢均采用消毒医用气囊止血带 术后不使用抗凝药物 均使用引流装置，患膝 加压包扎,术后功能锻炼,引流管拔除前：患肢肌肉的等长收缩 引流管拔除后：患膝的主动伸屈活动及关节持续被动活动机（CPM）辅助锻炼,连续性股神经阻滞的导管放置,患者在麻醉苏醒后，取仰卧位 患膝同侧身体黏贴电极片，将神经刺激器的电极夹夹紧电极片金属头,打开神经刺激器，设置为电流强度1mA，电流时间0.1ms，刺激频率1Hz，确认神经刺激器工作正常且电量充足。,在患膝同侧腹股沟韧带下方扪及股动脉搏动，用记号笔大略画出股动脉行走方向，而后在腹股沟韧带下方约3cm和股动脉外侧约1.5cm的交汇处用记号笔标记穿刺点。,CFNB导管的埋入,穿刺部位常规消毒铺巾及注射局麻药 取连续神经丛阻滞套件的穿刺套管 在已标记的穿刺点与皮肤呈45角向头侧刺入，平行于股动脉 调节神经刺激器，根据股四头肌收缩寻找股神经位置 确定股神经位置后，轻轻抽出金属探针，回抽无血液后往穿刺套管注入局麻药 埋入连续神经丛阻滞套件中的导管，给予胶布固定，导管连接镇痛泵。,CFNB镇痛泵药物配方,罗哌卡因400mg+生理盐水至200ml，冲入一次性自控式镇痛泵中，流量4ml/h，按压给药1ml/次，锁定时间20min，给药约48h。,CEA的导管埋入及镇痛泵药物配方,术前由麻醉医生经L3，4间隙穿刺埋入硬膜外导管，术后连接镇痛泵。 CEA镇痛泵药物配方：芬太尼0.5mg+布比卡因300mg+生理盐水至200ml，冲入一次性自控式镇痛泵中，流量4ml/h，按压给药1ml/次，锁定时间20min，给药约48h。,观测指标,患膝的疼痛评分 副反应的纪录 术后近期患膝活动度的记录,患膝的疼痛评分,采用目测类比评分（VAS）标准对患者患膝疼痛进行评分。,副反应的纪录,记录术后48小时内患者发生的副反应，包括排尿困难、恶心呕吐和导管相关问题等。导管相关问题包括置管困难、导管缠绕、导管脱出体外、药水渗漏、导管与镇痛泵之间接口松脱等。,患膝活动度的记录,于术后第10天记录两组患者的患膝活动范围，测量角度并记录。 患膝活动度=伸直时角度屈曲时角度,结果,最终有36例患者纳入研究，两组患者的术前资料无显著差异（P0.05）。,表1：两组患者的术前资料比较： （meansd， n=18）,两组患者的术后12，24，48h的VAS评分比较,术后12，24，48h的CFNB组（Group A）和CEA组（Group B）患者的VAS评分没有显著差异（P0.05）。,表2：两组患者术后各时间点VAS评分比较： （meansd， n=18）,由图可见12h，24h，48h时CFNB组VAS评分均值都略高于CEA组（4.0v3.7，3.4v3.1，2.9v2.4）,两组患者术后10天的患膝活动度,CFNB组（Group A）和CEA组（Group B）患者的术后10天患膝活动度（ROM）没有显著差异（P0.05）。,表3：两组患者术后10天的膝关节活动度比较： （meansd， n=18）,两组患者的副反应比较,CFNB组患者的恶心、呕吐的发生率显著低于CEA组（P0.05）。CFNB组患者尿潴留的发生率显著低于CEA组（P0.01）CEA组的导管相关问题发生率显著低于CFNB组（P0.01）。,表4：两组患者的副反应比较： (),图中可见CFNB组无恶心呕吐、尿潴留发生，但发生导管相关问题8例；CEA组发生恶心呕吐6例，尿潴留15例，无导管相关问题发生。,CFNB获得良好效果的关键,CFNB的穿刺准确,穿刺方向和股动脉行走方向平行,寻找股神经尽量一次成功,避免股动脉及股神经损伤,CFNB导管的埋入 操作时手的稳定 埋入8-12cm为佳 导管与镇痛泵的接头牢固的连接很关键 CFNB导管的固定：很重要,副反应,两组间副反应发生有明显差异的原因？ 药物的选择：罗哌卡因 VS 布比卡因 1. 罗哌卡因中枢神经和心血管毒性较小 2. 罗哌卡因产生较小的运动阻