分布性休克微循环改变与治疗对策课件

分布性休克微循环改变与治疗对策,概念,分布性休克的基本机制为血管收缩舒张功能异常。这类休克中，一部分表现为体循环阻 力正常或增高，主要由于容量血管扩张、循环血量相对不足所致。常见的原因为神经节阻断、脊髓休克等神经性损伤或麻醉药勿过量等等。另一部分是以体循环阻力减低为主要表现，导致血液重新分布，主要由感染性休克所致，也就是临床上称之为的感染性休克。 感染性休克的血流动力学特点为：体循环阻力下降、心输出量增高、肺循环阻力增加和心率的改变。感染性休克时的血压下降主要继发于阻力血管的扩张。导致组织灌流不良的基本原因是血流分布异常。,分布性休克往往以循环容量的改变为早期的主要表现，常表现为循环容量的不足。与低容量性休克的不同是这种循环容量的改变不是容量已经丢至循环系统之外，而仍然保留在血管内，只是因为血管收缩与舒张功能的异常导致容量分布在异常部位。所以，单纯的容量补充不能纠正休克。感染性休克是分布性休克的主要类型。虽然，在严重感染时出现的毛细血管通透性增加等诸多因素可以导致循环容量的绝对减少，导致休克的基本原因仍然是血流的分布异常。相比之下，血流分布异常时导致感染性休克的容量状态的根本原因。所以，不应将感染性休克早期的低容量状态与低容量休克混为一谈。分布性休克的血流动力学改变与其他三种类型的休克有着明显的不同，治疗上也有一定的区别。,微循环主要由微动脉、真毛细血管、微静脉组成。 微动脉中存在大量血管平滑肌，机体主要靠儿茶酚胺调节平滑肌收缩，改变微循环血流量，微静脉对儿茶酚胺的敏感性较微动脉低，其口径变化在一定程度上决定静脉回心血量。 安静状态时，真毛细血管仅有 开放，即可容纳全身血量的 。 可见微循环有很大的潜在容量。 如果某些原因引起全身真毛细血管开放数目增多，大量血液将滞留在微循环内，影响血流动力学稳定。,感染性休克时微循环变化原因,（一 ）内皮细胞功能障碍 内皮细胞为炎症和凝血的反应平台，介导和控制着血浆与组织间液的跨内皮交流，维持止凝血平衡，调节白细胞迁移和细胞因子的释放。 同时，内皮细胞通过监测血流量、新陈代谢和其他活性物质浓度的改变，调节血管张力和毛细血管容量，对微循环灌注调节起到核心作用 。 而且，内皮细胞能够感知毛细血管下游血流动力学变化，如乳酸水平等，释放血管舒缩物质，通过细胞间信号传导，调节上游血液灌注。 感染性休克时，内皮细胞过度激活，其效应被放大，可以引起组织损伤，这种现象称为内皮细胞功能障碍。 在脂多糖（）诱导的感染性休克动物模型中，我们发现内皮细胞从基底膜分离，使原本密闭的血管对大分子物质增加通透性，大量液体漏入组织间隙，引起组织水肿 ，对肺和体循环均产生影响。 内皮细胞可刺激白细胞释放大量炎性介质（肿瘤坏死因子、白介素、干扰素等），同时内皮细胞过度凋亡，刺激黏附分子表达增强，并释放氧自由基，进一步放大白细胞的作用，凋亡内皮细胞的磷脂膜暴露于血液中，形成了促凝反应表面，激活凝血系统 。,感染性休克时微循环变化原因,NO 是内皮细胞在一氧化氮合酶（ ） 作用下合成的最重要的扩血管物质，感染性休克时的 合成是一个复杂的、随时间演进的过程 。初始阶段以内皮型一氧化氮合酶（ ） 介导的 合成减少为特点，在此阶段，微循环血管趋于收缩状态，故血压仍可维持正常。在感染性休克后期，诱导型一氧化氮合酶（）介导的 合成急剧增多， 的活性是 的 倍，微循环血管弥漫性扩张，血压降低。另外， 的过度合成还可导致强氧化剂过氧硝酸盐生成增多，同样可对机体造成损伤 。,感染性休克时微循环变化原因,内皮细胞糖蛋白 糖蛋白覆盖于内皮细胞表面，由蛋白多糖、透明质酸和选择性血浆吸附蛋白构成，其厚度可调节器官血流量和红细胞流速，内毒素血症时糖蛋白结构破坏，从而导致了微血管的灌注障碍 。,感染性休克时微循环变化原因,（二）凝血系统 感染性休克时机体的促凝-抗凝系统也被累及，其中活化蛋白 （）的改变至关重要，蛋白 是天然的抗凝物质，它在凝血酶-凝血蛋白复合体的作用下可转化为 ，血栓调节蛋白（）可放大 的抗凝作用。 可介导凝血因子 和降解，增强纤溶系统活性，同时还减少活性氧释放，抑制诱导型一氧化氮合酶（），减少血浆外渗。 感染性休克发生时，机体 合成减少，这可能与肝脏蛋白合成受阻和机体蛋白消耗增多有关。 另外，中性粒细胞释放弹性蛋白酶，使 被破坏。 缺失已被证实会增加败血症和感染性休克患者的死亡率。,感染性休克时微循环变化原因,（三）其他 1，红细胞的变形能力下降，从而增加了血液黏滞度,2，骨髓中未分化或不成熟白细胞生成增多，外周血中淋巴细胞和单核细胞表面的各种受体发生变化，人类白细胞抗原（）表达下调。 这些细胞和大分子物质的变化引起了微循环血管网结构和功能受损。 微动脉对儿茶酚胺反应性降低，毛细血管的数量减少，密度降低，微静脉由于中性粒细胞浸润导致血流受阻。 除了数量减少外，无灌注或间歇性灌注的毛细血管比例增加，动静脉短路大量开放。 同时伴发线粒体功能障碍，即使体循环缺氧和氧输送恢复正常时，组织缺氧状态仍不能纠正， 持续的时间长短可以对患者的预后产生影响,微循环的评估,直接评估 ，活体显微镜（）：荧光染料可以对不同表现的组织和特殊细胞进行标记，由于染料的潜在毒性，只允许其应用于动物实验和一些特定的组织中，如眼、皮肤和甲皱。 2，激光多普勒血流仪：原理是根据激光检测到红细胞数目推断微循环血流量。 它测量小部分组织的血流量，估测全身的微循环平均血流量。 它可以用于测量皮肤、肌肉、胃黏膜、直肠等部位的血流，并在药物干预血流的实验中得以验证其精确性。 激光多普勒仪的局限性在于它只能测量直径约 的血管，且不能对血管的形态、血流方向、微循环的异常分流作出精确判断，同时，不能估计红细胞比容的变化产生的影响。,，正交偏振光谱成像（）： 是应用绿色偏振光照射研究部位，对微循环直接成像的一项无创新技术。 其原理是偏振光经组织发散后，光线被物镜重新收集，经过一个偏振过滤器分析仪后在照相机上成像。 来自深部组织的去极化光通过机体表面吸收结构，如血管，形成高对比度的微循环图像。 它特别适用于研究薄的上皮覆盖的组织，如黏膜组织。 舌下黏膜是最常见的观察部位，其结果也得到了很多专家的认可。,微循环的间接评估,血乳酸 血中乳酸水平被认为是与缺氧密切相关的代谢指标，因此可预测患者预后及其对治疗的反应性。 然而，影响乳酸代谢的因素很多。 对于其生成来说，可受三部分因素影响：全身性（ 休克、缺氧）、局部（组织灌注不足）和细胞性（线粒体功能障碍） 等；另一方面，乳酸清除率又依赖于肝细胞代谢功能等因素。这些都使以乳酸作为判断病情的指标变得困难且不确定。 目前关于乳酸检测标本的选取部位没有一个明确的标准，各研究间有所不同。 最近有研究对比了不同取血位置对乳酸值的影响，发现中心静脉血与动脉血乳酸水平有很好的相关性和临床一致性，而静脉标本检测值往往高估乳酸水平，导致不必要的治疗 。,微循环的间接评估,SVO2 混合静脉氧饱和度（ ）：通过肺动脉导管测得的 可以反映几乎全部微血管床的平均氧代谢水平， 与 有一定的相关性，在临床上更具可操作性，多数医学中心更倾向于以 作为复苏终点 。而 过高或过低都是不恰当的， 或 时死亡率均增加，可能与组织细胞氧利用障碍相关。,微循环的间接评估, 张力 另一种评价组织氧代谢的技术是测量组织的 张力，基于以下原理：在缺氧时，无氧代谢增强而使酸性产物增多，需 HCO3 进行中和，从而导致组织中的 张力升高。 但监测 的最佳部位尚不明确， 由于动脉 受机械通气影响较大，故组织 较动脉 更有意义。舌下 与胃黏膜 相关性很高，舌下 与动脉 的差值可以作为判断生存率的良好究表明指标。,如何改善微循环,（一）液体复苏 目前得到普遍认可的液体复苏方案是“ 早期目标指导性治疗”（），以如下的血流动力学参数为治疗目标：在 内补充晶体或胶体液使1，中心静脉压（）维持在 ,2，应用血管活性药物将平均动脉压维持在 90 ,3，输注红细胞使血细胞比容 ,4，中心静脉氧饱和度（ ）. 以及之后根据此方案进行治疗的各项研究结果显示患者的微循环血流和器官灌注得以改善，死亡率降低，从而奠定了液体治疗在感染性休克中的地位 。,液体复苏,目前就复苏液体的选择尚无统一意见。人血白蛋白注射液和0.氯化钠注射液的复苏效果并无显著差别，而进一步的亚组分析提示白蛋白可能对严重败血症患者有益。 而在动物实验中白蛋白与生理盐水的治疗效果是有显著差别的，不仅可以降低死亡率、维持血流动力稳定，而且可以减轻中性粒细胞浸润、减少炎症因子IL-1 ，IL-6的释放，同时缓解氧化应激和 诱导型一氧化氮合酶（ ）的过度表达。 血液是一种很好的氧载体，能够比晶体或胶体更好地改善微循环氧输送，但需要进行输血治疗时则有可能意味着患者的病情更重，机械通气时间及住院时间更长，死亡率也更高 。,（二）血管活性药物 虽然血压高低不能反映微循环状态，但当血压降至一定水平时，组织灌注必将受到严重影响，危及生命。 指南推荐将平均动脉压 作为复苏的最低水平。 多巴胺：能够增加每输出量，加快心率，使心输出量增加，平均动脉压升高。 去甲肾上腺素：通过提高血管阻力使血压升高，对心脏影响小。 肾上腺素：有可能引起心动过速或内脏缺血，然而，并没有研究证实在感染性休克时应用肾上腺素会导致不良预后。 加压素：或许小剂量应用加压素即可改善难治性低血压。 它能够在提高血压的同时增加尿量 ，但也有实验表明它会引起循环淤滞,还需要有进一步的研究来确定不同药物对微循环的影响。,（三）一氧化氮合酶（NOS）抑制剂 早期对于感染性休克的研究发现，应用 抑制剂可以升高血压，减少升压药物的用量。 但随后的一系列关于 抑制剂的多中心、随机、对照试验不得不提前终止，因为一些学者认为，在感染性休克时完全阻断 的作用是不恰当的，特异性阻断诱导型一氧化氮合酶（ ）也许会取得更好的治疗效果。,（四）类固醇 在感染性休克时应用类固醇激素是一种非特异性治疗，主要目的是调节系统性炎症反应和诱导型一氧化氮合酶（ ）的活性。 但是，这种治疗方案是具有时间依赖性的，因为脓毒症时 激活从而抑制了糖皮质激素受体的活性。 在欧洲进行的多中心的 研究 结果表明：在感染性休克时接受类固醇治疗死亡率并未降低，指南推荐只有在成人患者对液体复苏和血管活性药物反应性差时才应接受类固醇治疗。,（五）他汀类药物 他汀作为降低胆固醇的药物已被广泛应用于临床，近年有研究表明该类药物还具有改善微循环的能力 ，其主要机制可能与增加 内皮型一氧化氮合酶（） 的表达，下调 诱导型一氧化氮合酶（ ）的活性有关，有助于改善内皮功能，维持血管内皮完整性。 他汀类药物对感染性休克患者的影响还包括抗氧化能力增强、抑制动脉粥样硬化进展等，他汀在感染性疾病中