肺炎住院病历及病程记录.doc

主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。26岁结婚，配偶已丧。生育史5-0-0-5，均体健。家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。体 格 检 查T 38.0，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中肺叩诊轻度浊音。右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。辅 助 检 查血常规（2011-02-24）：白血球5.52109/L，中性0.714，淋巴0.214，血小板130109/L。X线胸片（2011-2-24）：右中肺感染、支气管炎。初步诊断：右中肺炎急性气管-支气管炎 2型糖尿病2011-02-24，15：30 首次病程记录 患者，岁，家住，因“畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天”于2011-02-24，15：30入院。病例特点：1、患者为老年女性，急性起病。2、病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。3、：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。4、查体：T 38.0，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg，发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中肺叩诊轻度浊音。右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。5、辅助检查：血常规：白血球5.52109/L，中性0.714，淋巴0.214，血小板130109/L。X线胸片：右中肺感染、支气管炎。初步诊断：1、右中肺炎2、急性气管-支气管炎3、2型糖尿病诊断依据：1、发病前有受凉史，有咳嗽、咯黄色脓性痰等呼吸道症状。2、有畏寒、发热、外周血象增高等全身感染征象。3、X线胸片：右中肺感染、支气管炎。鉴别诊断：1、肺结核：患者无低热、乏力、盗汗，结合X线，可与肺结核鉴别。2、肺癌：患者无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，X线未发现占位性病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎，可资鉴别。3、肺脓肿：肺脓肿特征性表现为咯大量脓臭痰，X线可资鉴别。4、非血栓栓塞症：非血栓栓塞症表现为咯血、晕厥、呼吸困难等症状较明显，颈静脉充盈，X线胸片示区域性肺纹理减少，可资鉴别。5、患者无发作性哮喘、两肺部无哮鸣音，可与支气管哮喘鉴别；无反复咯血、咯脓性痰史，结合X线，可与支气管扩张鉴别。诊疗计划：1、 一般治疗：卧床休息、保暖、多饮水；糖尿病饮食、监测并控制血糖，注意补充足够蛋白质、维生素、能量等2、抗感染治疗。3、对症处理。4、完善肝肾功能、血糖等辅助检查。 医师： 病 程 记 录2011-2-25 08:00 主治医生查房听取病史汇报，作补充问诊和体检后，徐院长分析该病病史特点：1、发病前有受凉史，有咳嗽、咯黄色脓性痰等呼吸道症状。2、有畏寒、发热、外周血象增高等全身感染征象。3、X线胸片（中医院2012-2-24）：右中肺感染、支气管炎。4、空腹血糖：15.26mol/l。故诊断：1、右中肺炎2、急性气管-支气管炎3、2型糖尿病诊断成立，继续按原方案治疗，密切关注患者病情变化。 医师：2011-2-26 0