自问自答(心血管).doc

高血压危险分层心血管疾病危险因素包括：吸烟，高脂血症，糖尿病，年龄大于60岁，男性或绝经后妇女，心血管疾病家族史（发病年龄女性小于65岁，男性小于55岁）。靶器官损害及合并的临床疾病包括：心脏疾病（左心室肥大，心绞痛，心肌梗塞，既往曾接受冠状动脉旁路手术，心力衰竭），脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作），肾脏疾病（蛋白尿或血肌酐升高），周围动脉疾病，高血压视网膜病变（大于等于3级）低危：1级不伴危险因素中危：1级伴1-2个危险因素，2级不伴或伴1-2个危险因素高危：1-2级伴至少3个危险因素极高危：3级或1-2级伴靶器官损害及相关临床疾病（包括糖尿病）高心病彩超诊断室间隔，左室后壁厚度增加，大于12mm，左房厚度也应该增加，大于35mm，是否还应有升主动脉及左室舒张功能变化不清？急性高血压（高血压脑病）高血压危象 是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，使血压急剧升高，病情急剧恶化以及由于高血压引起的心脏、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症，此外，若舒张压高于140-150mmHg和/或收缩压高于220 mmHg，无论有无症状亦应视为高血压危象。以头痛,迟钝,精神错乱或木僵,伴或不伴惊厥为表现的严重高血压的一种急性或亚急性后果. 高血压脑病是典型的高血压危象,经现代高血压治疗已较少见.尽管高血压中缺血和出血性脑卒中较多见,但高血压脑病是一种潜在的可逆性大脑疾病,归属于高血压的严重病例.发病机制认为牵涉到一个在大脑血流自动调节的突破现象,使很高的血压直接输送到毛细血管床以至血浆漏出和渗出到脑物质中,引起脑水肿.通常,发生迅速变化的神经病学异常,包括短暂性皮质盲,轻偏瘫和偏侧感觉丧失.血压都很高,通常舒张压140mmHg.常出现3或4级的视网膜病变,CSF压力往往是增高的.诊断和治疗诊断取决于特征性的临床表现并排除其他可能性疾病.其他代谢性脑病也须考虑,但大多不伴有血压的大幅度升高.治疗采用在46小时内将血压逐步(见上文高血压急诊的药物治疗)降至(并非骤降)接近正常范围.硝普钠是一个选择的药物.急进型恶性高血压概念 急进型恶性高血压包括急进型高血压和恶性高血压。所谓急进型高血压是指病情一开始即为急剧进展，或经数年的缓慢过程后突然迅速发展。常见于40岁以下的青年人和老年人，临床上表现血压显著升高，常持续在26.6/17.3kPa(200/130mmHg)以上，眼底检查可见视网膜出血或渗出。恶性高血压多见于年轻人，舒张压常超过18.6kPa(140mmHg)，出现视乳头水肿(极)。现在认为二者病理改变和临床表现相似，急进型高血压如不及时治疗，可迅速转为恶性高血压。也就是说，恶性高血压是急进型高血压病的最严重阶段，因此，目前统称为急进型恶性高血压。症状及体征急进型恶性高血压早期也可以没有自觉症状，或仅有头痛，以清晨为重，并常因极度疲劳，精神过度紧张、寒冷刺激，更年期内分泌失调等诱因，使血压突然升高，舒张压超过17.3kPa(130mmHg)以上，检查眼底可见视网膜出血、渗出或视乳头水肿，还可能出现心功能不全的表现，如心尖搏动明显，心脏扩大，但以肾功能损害最为突出。常有持续性蛋白尿、血尿、管型尿，并可合并微小动脉内溶血和弥漫性血管内凝血，有时可出现溶血性贫血，这时往往提示病情危重。危险评估急进型高血压是临床高血压的一种紧急情况，虽然不如高血压脑病凶险，但若不及时降压治疗，常可危及生命。据统计资料显示，一年内生存率仅为10%20%，多数病人在一年内死亡。无肾功能损害或肾功能损害较轻者预后较好，有长期生存的可能。急进型恶性高血压的预后与病因、病程、血压水平、眼底改变及心脑肾功能损害程度有关。血压水平高及心脑肾等重要脏器损害严重者预后较差。近年来由于对急进型恶性高血压研究的不断深入，治疗方法的改进和新药的出现，使其预后大为改观首先须迅速降压，立即采用静脉注射和滴注降压药物的措施，使血压部分降低，但也要防止血压的降低超过脑循环自动调节的限度。一般需根据治疗前的血压水平使收缩压下降6.6710.7kPa(5080mmHg)，舒张压下降4.06.67kPa(3050mmHg)为宜，并不要求将血压迅速降至完全正常的水平。其次，血压降低后，如病情稳定可改用口服降压药物维持，如血压仍有波动可继续应用降压药物静脉滴注一段时间。发生抽搐的病人可选用安定1020mg静脉注射，苯巴比妥钠0.10.2g肌肉注射或1%水合氯醛1050ml保留灌肠。并发心力衰竭、肾功能衰竭等症的病人应给予相应治疗高血压急症患者经上述处理后，90%以上患者病情逐渐缓解。但需指出的是，这部分患者应继续追踪性治疗，否则还有发生高血压急症的可能，给进一步治疗带来困难。此外，这类患者还应强调在接受药物治疗的同时，兼顾非药物辅助治疗，特别注意低钠饮食控制体重，戒烟和戒酒等临床类型首选药物高血压脑病硝苯吡啶、卡托普利、柳胺苄心安降至正常或舒张压降至14.7416.0kPa脑出血柳胺苄心安、卡托普利、硝苯吡啶收缩压28.14/13.4kPa者以降低20%为宜蛛网膜下腔出血硝苯吡啶、柳胺苄心安、卡托普利收缩压维持在19.621.17kPa缺血性脑卒中硝苯吡啶、柳胺苄心安、卡托普利舒张压降至13.414.7kPa急性左心衰竭硝普钠、卡托普利、硝苯吡啶、可乐定、硝酸甘油降至正常水平急性冠脉功能不全硝苯吡啶、卡托普利，可乐定、硝酸甘油降至正常水平急进型恶性高血压硝苯吡啶、卡托普利，肼苯哒嗪血压逐渐降至22.78/14.74kPa可乐宁急性停药综合征酚妥拉明、柳胺苄心安降至正常水平嗜铬细胞瘤酚妥拉明、柳胺苄心安降至正常水平主动脉夹层血肿柳胺苄心安、?阻滞剂收缩压降至14.7416.08kPa严重烧伤柳胺苄心安、硝普钠降至正常水平头颅外伤柳胺苄心安、硝普钠降至正常水平术后高血压柳胺苄心安、硝普钠降至正常水平与慢性肾炎鉴别恶性高血压病多见于患有高血压病的中年人，常在短期内引起肾功能不全，故易与慢性肾炎并发高血压者相混淆。恶性高血压病的血压比慢性肾炎为高，常在29/17kPa(200/130mmHg)或更高。但起病初期尿改变多不明显，尿蛋白量较少，无低蛋白血症，亦无明显水肿。因为恶性高血压病时的小动脉硬化坏死是全身性的，故常见视网膜小动脉高度缩窄，硬化，伴有出血和渗血，视乳头水肿，心脏扩大，心功能不全也较明显，这些均可作鉴别的依据。若慢性肾炎并发高血压而演变为恶性高血压者，则是在有长期慢性肾炎病史的患者，突然病情恶化，出现血压明显升高，肾功能明显恶化，并出现视网膜出血、视乳头水肿，甚至出现高血压脑病等症状。根据这些演变规律亦可帮助鉴别慢性肾炎与恶性高血压。?希望各位指正！一线降压药物，分别适应症，联合使用方法5大类降压药物，可单独/联合，起始/维持治疗 噻嗪类利尿剂 CCB ACEI ARB 阻滞剂利尿剂适应症：心力衰竭、老年病人、单纯性收缩期高血压、轻中度高血压。禁忌症： 痛风注意限制使用：糖尿病、高脂血症、性功能活跃的年轻男性、妊娠。注意事项： 补钾。代表药物： 1、吲达帕胺（纳催离）-非噻嗪类利尿药。除利尿作用外，还有钙拮抗作用与心脏保护作用，降压温和，疗效确切。对糖、脂质代谢无不良作用。为一长效理想降压药。 2、双氢克尿噻-噻嗪类利尿药。经济便宜，6.25-12.5g/日，补钾。-受体阻滞剂 -受体阻滞剂降压安全、有效、价格便宜。大规模临床实验表明，它可减少冠心病事件发生，对心梗具有二级预防作用。单用或联合用药均可以，可与利尿剂、钙拮抗剂及ACEI合用。 作用时间： 口服心得安在90分钟内即有明显血压下降。大多数制剂的充分作用在1-2天之内即出现，而在停药后大约2周左右血压恢复到基线水平。 药物选择： 高度1选择性受体阻滞剂最有效，如倍他乐克、比索洛尔（博苏）、氨酰心安等。联合用药： 与利尿剂，钙拮抗剂合用（如心痛定）可有良好的降压效果。与ACEI联用，其效果不很满意，可能由于这两类药物在降血压机制上有共同之处，即作用于肾素血管紧张素系统的同一水平。通常受体阻滞剂与双氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果，而且可以减少彼此的副作用。 适应症： 心绞痛，心肌梗塞，快速心律失常，妊娠周围血管病。 禁忌症： 哮喘及慢性阻塞性肺病，胰岛素依赖性糖尿病，心脏传导阻滞，运动员及体力劳动者 副作用： 疲劳 10-20% 肢体寒冷 10-20% 支气管痉挛、胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等-不常见。 心力衰竭，肌肉痉挛，及血浆CPK增高，皮疹，对蜜蜂叮咬过敏反应及青霉素样反应，细微颤动等-少见。 注意事项：应从小剂量开始应用，长期应用数周或数月后，应逐渐减量停用，否则有反跳现象钙拮抗剂 钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。以及周围血管病、妊娠期高血压，高血压合并糖尿病、糖耐量异常，高血压病合并肾脏损害。可与ACEI、受体阻滞剂合用。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平缓释片5-10mg,每日一次；硝苯地平控释片30 mg，每日1次；氨氯地平5-10 mg ，每日1次；拉西地平4-6 mg ，每日1次；维拉帕米缓释片120-240 mg，每日1次，一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10 mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。二氢吡啶类：心痛定、尼莫地平等作用：主要是血管扩张剂，特别是周围血管及冠状动脉，对心脏无明显作用，因周围血管扩张使交感神经反射性激活出现心动过速。副作用：因血管扩张引起的头痛，脸面潮红及心悸、踝部水肿（并非体液贮留而是局部微循环的效应）。适应症：心血管疾病，以高血压病为主，心绞痛、周围血管病，糖耐量降低，不宜治疗心律失常。维拉帕米：异搏定 作用：扩张血管，但对房室传导、心率及（大剂量时）心脏收缩力有抑制作用。 副作用：头痛、脸面潮红但较二氢吡啶类少见。便秘、房室传导阻滞及负性肌力作用。 适应症：室上性心动过速，亦有效治疗心绞痛、高血压及肥厚性心肌病。地尔硫卓类：恬尔心、合心爽 作用与副作用介于二氢吡啶类和维拉帕米之间。 适用症：治疗心绞痛为主，也有降血压活性，但差。2、新一代钙拮抗剂：CCB 新的钙拮抗剂大多属于二氢吡啶类，也有少数新的维拉帕米或地尔硫卓类制剂，如Gallopemil等。下面介绍几种新二氢吡啶类制剂：（1）氨氯地平（络活喜）血管选择性Ca2+阻滞剂，治疗剂量对心脏收缩力及房室传导作用极微或没有。吸收慢、生效慢，作用时间长，血浆半衰期35-50小时。 特点： 作用时间长，每天一次用药即可 极少出现心动过速 耐受性好 生物利用度高 血压波动小 适应症：主要用于治疗高血压，稳定性心绞痛。可与-阻滞剂、利尿剂合用。（2）拜新通为硝苯地平的控释剂型，口服利用度55-65%，2小时血浆浓度升高，6小时达稳态。 特点： 口服可维持24小时，每日一次用药即可； 起效快，降压平稳，血压波动小； 不易引起反射性心动地速； 明显改善高血压患者的生活质量，优于氨氯地平。 适应症：主要治疗高血压和冠心病。研究证实，长期用药可以显著抑制动脉粥样硬化进程，减少新生粥样硬化病灶的出现。 （3）非洛地平（波依定）特点： 对血管亦有高度选择性的钙拮抗剂，对冠脉、脑血管及外周血管均有扩张作用，作用强度与硝苯地平相似。 缓释剂型，每天服用一次。适应症： 主要用于轻、中度高血压，亦可用于重症高血压病。（4）尼莫地平（尼达尔）特点： 对冠脉比对外周血管作用小; 亲脂性比硝苯地平大; 通过血脑屏障，选择作用强；是唯一用于脑血管/中枢系统疾病的药物。适应症： 蛛网膜下腔出血。可缓解脑血管痉挛，保护脑细胞，改善神经损伤。 3、钙拮抗剂在高血压病治疗中的适应症： （1）多种类型的高血压病 （2）尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围 血管病 （3）老年高血压病 （4）妊娠期高血压 （5）高血压合并糖耐量异常 （6）高血压病合并肾脏损害 可与利尿剂、-阻滞剂，ACEI合用ACEI血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI能安全有效地降低血压，目前种类较多。其对降低心力衰竭患者发生率及死亡率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。作用机制： 肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS）在高血压发生、发展中起重要作用，其中血管紧张素是主要的效应肽。ACEI抑制血管紧张素转换为血管紧张素，抑制灭活缓激肽，产生降压效应。 特点： 逆转左室肥厚作用最强 有保护肾脏作用 改善胰岛素抵抗、对糖、脂肪等代谢无不良作用。 副作用： 干咳，占8-25%左右，为停药主要原因。可能与缓激肽降解减少有关。能增加动物胎儿死亡，忌用于孕妇。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。这两种副作用各种ACEI都可发生，故认为与缓激肽有关。 优点： 在降压同时不降低心、脑、肾血流量。 无水钠滞留作用； 不增加心率，优于血管扩张剂CCB； 无中枢作用； 耐受性好，无首过现象优于硝酸盐； 停药后无反跳现象优于-阻滞剂。ACEI应用的禁忌症及各种慎用的情况： 妊娠高血压绝对禁用ACEI，因可使胎儿畸形； 对严重血容量下降或低盐及血浆肾素水平很高的病人（利尿过度），常首次服用ACEI时发生血压下降。此种病人应提前1-2天停用利尿剂。 肾功能衰竭（血肌酐265mol/L或3mg/dl ）慎用： 重度血容量减少； 重度主动脉、二尖瓣狭窄； 限制性心包炎； 重度充血性心衰（4级）； 肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄； 原因未明的肾功不全； 有血管杂音的老年吸烟者； 服用非甾体抗炎类药的肾功不全者。代表药物： ACEI这组药物尽管作用机理相同，但与酶结合的方式、强度、前体状态、作用时间及消除或排泄方式各异。其中卡托普利作用时间最短，需每日23次。其它ACEI可每日一次。巯甲丙脯酸、开搏通、洛汀新、依那林、一平苏、悦宁定、麦道心宁。（五）血管紧张素受体拮抗剂 ARB 作用机制：通过选择性与特异性拮抗A受体对心血管的作用而发挥降压作用。此外，抑制交感神经活性，改善压力感受器的敏感性也是降压机制之一。 代表药物：科素亚（氯沙坦）50100mg/L、代文（缬沙坦）80mg160mg。 作用：对心力衰竭，保护肾功能，延缓肾病进展，逆转左室肥厚，抗血管重塑都有报道与ACEI相似或更强，而无明显ACEI副作用。 副作用：稍微头痛、头晕4%、干咳3%、头痛、水肿比钙拮抗剂少，偶有高血钾。适应症： 轻、中度高血压病，因ACEI副作用而不能耐受者。 高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭； 高血压合并肾脏病变、尿蛋白24小时1g； 高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者； 高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常；高血压合并支气管肺疾患者。禁忌症： 妊娠合并高血压，有致胎儿畸形； 高血压合并高钾血症，或严重肾功能不全 配伍原则血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素受体阻滞剂）与利尿剂；钙拮抗剂与-阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂与钙拮抗剂；利尿剂与-阻滞剂；-阻滞剂与-阻滞剂单药治疗与联合治疗 无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。 大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。 起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类。 对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗 可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗 固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。 若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。 在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。相关危险因素的治疗 降脂药物 所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗，旨在使血清总胆固醇4.5 mmol/L (175 mg/dL) ，LDL胆固醇2.5 mmol/L (100 mg/dL) ，甚至更低(若可能)。 无明显心血管疾病、但心血管风险较高(10年事件发生风险20%) 的高血压患者即使基线总胆固醇和LDL胆固醇水平未升高，也应考虑接受他汀类药物治疗。 抗血小板治疗 有心血管事件病史的高血压患者，若无过高的出血风险，则应进行抗血小板治疗(特别是低剂量的阿司匹林治疗)。 50岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗。 经研究证实，在上述各种情况下，这种干预治疗均有良好的获益/风险比(心梗发生率的下降大于出血风险)。 为了将出血性卒中的风险降至最低，应在血压控制良好后开始抗血小板治疗。 血糖控制 对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要。 在这些患者中，糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆空腹血糖6 mmol/L (108 mg/dl) ，糖化血红蛋白260或150或150或20mmHg；有效的血压读数次数应该达到监测次数的 80%以上。 二、动态系统的准确性： 目前国际上大约有30个工厂生产40余种动态监测系统供临床选用。检测自动测试系统的准确性，并保证临床使用满意。英国高血压学会（BHS）公布了综合评价动态测试系统的方案，要求仪器至少达到B/B级。美国医疗器械联合会（AAMI）的标准为：在同一上臂ABPM与汞柱血压计测量的血压值平均差应5，SD140/或90mmHg的次数百分率。 （4）曲线下面积，计算曲线下血压升高幅度与时间的二维综合指标。 （5）血压变异系数，采用标准差/均数比值，表示不同时间阶段血压波动的程度。 （6）夜间血压下降百分率，即（白昼均值-夜间均值）/ 白昼均值，用于判断动态血压的昼夜节律状态。 2、ABPM的正常值：有三个国际基础研究，正常血压人群ABPM的正常值上限为： 人数 （例） 诊室血压（mmHg） 24小时（mmHg) 白昼（mmHg) 夜间（mmHg) 比利时人群 574 139/90 132/82 140/89 123/74 爱尔兰人群 806 139/91 132/83 142/91 123/74 国际荟萃分析 4577 143/91 136/84 144/91 128/77 国内协作 130/80 135/85 125/75 成人的ABPM正常范围，根据性别和年龄各有不同。可以绘画出每一个病人的24小时血压趋势图，利用2个标准差或是第5、第95的百分数决定血压的上限与下限。 3、ABPM与诊室血压的关系：ABPM与诊室血压呈正相关。愈来愈多的证据表明，靶器官的损害与诊所外测量（包括ABPM）的相关性较诊室血压的相关性更好，但能否将ABPM代替诊室血压作为诊断和治疗高血压的标准仍有争议。 四、ABPM的临床应用适应症 1、新近发现的“高血压”，偶测的诊室血压水平DBP90-105mmHg)ABPM趋势图正常。可能过高地估计了“白大衣”的作用，因为其中包括了部分不稳定型高血压。其他研究也发现轻中度高血压病人中“白大衣”高血压占20-40%。至今仍未明确发展成持续性高血压的比例。其中随访七年20%的病人仍为“白大衣”高血压。致死性和非致死性心血管事件与血压正常对照组类似。可 定期随访病人，药物治疗并无益处。 六、识别严重高血压 目前认为评估血压升高的程度与波动状况比单纯诊断高血压更为重要。正常血压的生理节奏表现，从24小时ABPM趋势图上血压呈明显的昼夜波动性，曲线呈“长柄勺”（Dipper）。血压在夜间2-4点处于最低谷，凌晨6点血压急骤上升恢复到白昼较高水平。多数人有双峰（6-10am和4-6pm）。高血压病人的血压昼夜波动曲线相类似，但整体水平较高。夜间血压的下降一般达10-15%， 但血压不能降至正常水平。30%的高血压病人这种夜间血压自然下降比正常人小，可能消失或甚至升高。对识别“非勺型”（Non-dipper）病人十分重要。因为这些病人的预后较差，提示除了终末器官的损害有加重，同时心、脑、肾并发症的发病率和死亡率也增加。其他疾病如复发性惊厥、心力衰竭和夜间睡眠呼吸暂停综合症，能逆转正常的血压昼夜波动变化。 七、预报左心室肥厚（LVH） LVH不仅是高血压的结果，也是冠状动脉疾病和心脏死亡的独立危险因素。目前大多数研究显示ABPM有较大的预报LVH的价值。一项19个研究的荟萃分析发现，对预报LVH夜间血压比白昼血压差。研究推荐，24小时平均血压值能较好地预报LVH的发生发展。 八、选择和评价抗高血压药物疗效 ABPM在评价药物的降压作用时有其特殊价值。如果24小时平均血压降低10-12/5-8mmHg以上，或一组病人治疗后与安慰剂对比，ABPM趋势图曲线呈大部分或完全向下分离，可作为24小时血压有效控制的参考标准，同时认为应包括保持正常的血压昼夜节律以及降低清晨血压的骤升程度。目前高血压治疗强调每日服一次药，对平稳控制24小时的血压非常重要。通过谷/峰比值的评估， 了解血压控制的平稳程度，按美国FDA要求应50%。但目前尚存在计算谷/峰比值的方法学问题。通过治疗后对血压水平、降压峰效应、降压作用、持续时间、谷/峰比值的评估，可以调整降压治疗方案与服药时间。高血压眼底损害目前采用Keith-Wagener分级：1级，视网膜动脉变细，反光增强。2级，视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫。3级，上述血管病变基础上有眼底出血，棉絮状渗出。4级，上述基础上出现视乳头水肿。大多数患者仅为1、2级变化。糖尿病性高血压（可写文章）糖尿病高血压的血流动力学和代谢特征 盐敏感性和容量扩张 夜间血压和脉搏杓形下降的消失 微量白蛋白尿 单纯性收缩期高血压 直立性低血压冠心病诊断要点冠心病分类急性冠脉综合征包括心绞痛的特点及鉴别诊断心肌梗塞的心电图诊断-心肌酶谱及标志物诊断不同部位-特点及抢救要点心梗致心衰的处理心梗致心律失常和/或合并低血压的处理冠心病彩超诊断动态心电图分析活动平板实验分析冠心病稳定型心绞痛治疗方案房颤治疗指南华法令适应症与监测指标电击方法与适应症胺碘酮使用指南B受体阻断剂使用指南起搏器适应症房室传导阻滞诊断与治疗室上速治疗风心病常见类型风心病内科治疗方案风心病查体听诊体征肝颈回流征阳性意义心界叩诊大小与典型异常心衰的诊疗指南肺心病胸片表现肺心病治疗方案慢阻肺治疗指南呼吸衰竭的诊断与处理窒息的抢救肺结核诊断与常用治疗方案支扩的诊疗心脏彩超标准值及变化意义抗生素应用指南胸腔积液的鉴别诊断与处理常见肺癌咯血的抢救要点哮喘治疗指南哮喘抢救要点常见肺部感染高脂血症诊断降脂药物使用要点糖尿病血脂异常特点高尿酸血症与痛风痛风与关节损害高尿酸血症的治疗骨关节炎诊疗类风湿性关节炎诊疗风湿性关节炎诊疗红斑狼疮诊疗激素在风湿性疾病中的使用激素的使用血气分析肝功