高级脑功能的评估.doc

第九章 脑高级功能和心理评估中枢神经系统病变或损伤的患者常常合并认知功能障碍，直接影响到患者的康复治疗和功能恢复预后，脑高级功能的评估对决定康复治疗的方案至关重要。残障患者多数也伴有不同程度的心理障碍，心理功能的评估对患者康复措施的实施具有指导意义。本章扼要论述脑高级功能障碍的类型及其评估方法，并简要介绍常见的心理评估量表。一、概述心理过程可分为认识（感觉、知觉、认知、记忆、言语、思考、推理等）、情感（情绪、感情）、意志（意志、动机）三个过程，相对于运动功能而言属于精神活动范畴，其中认识所包含的精神活动又称之为大脑高级功能即认知、行为、言语等功能，以区别于包含情感和意识的精神活动。大脑高级功能障碍也就是指由大脑病变或损伤所致的认知、行为、言语等功能的障碍。人的一切心理和行为活动的物质基础是大脑。大脑病变可以造成所获得的认知解体，当病变为多发性或弥散性时认知的解体可以是全面的；当病变为局部时，因不同的部位可出现相应的言语、认知功能的部分损害或解体。这种研究大脑结构与心理、行为（大脑高级功能）之间关系的科学称之为神经心理学。神经心理障碍通常可以概括为定位性障碍和分布性障碍两大类别。定位性障碍指能够准确定位的神经心理障碍，如额叶综合征、顶叶综合征、颞叶综合征、枕叶综合征、丘脑综合征、半球间分离综合征。分布性障碍指大脑多区域发生的功能障碍，如言语障碍、视觉和听觉障碍、失用症、失认症、智力退化等。神经心理学评定是通过对患者的病史询问、动作或行为的观察、标准化神经心理测验的应用，作出相应脑功能诊断的系统方法。神经心理学的评定有助于脑损伤和精神性疾病的诊断，确定大脑功能缺失的类型和程度，制定康复治疗和职业训练计划。根据心理活动的内容，神经心理学评定主要包括感知评定、注意评定、记忆评定、思维评定、智力评定、情感评定、意志力评定、人格评定等。认识过程是从感觉开始的，感觉、知觉、记忆、思维等都是认识过程的有机组成成分，反映了事物的性质和规律。当信息通过人体的感觉系统最初进入时，它就被登记在感觉记忆内。这些感觉记忆包括一种视觉信息的映象记忆和一种听觉信息的回声记忆等。感觉记忆能储存大量的信息，但只保存短促的时期。经过对各种信息的接受、加工、分析、贮存、提取、利用等认知过程，完成了人脑对客观事物的现象和本质的反映过程。因此，感知和认知同属于认识过程。感知过程包括了感觉、知觉、短暂记忆等过程，认知则包含了注意、记忆、思维、推理等过程。在康复医学领域，常见的大脑高级功能障碍主要涉及失认症、失用症和失语症。这些既有感知功能障碍，同时也属于认知功能障碍，为了叙述方便，本章将失认症和失用症归为感知功能障碍，失语症归为认知功能障碍。二、感知功能评定感知功能包括感觉和知觉。感觉是指客观事物的个别属性在人脑中的直接反映。如物体的形状、大小、颜色、软硬、气味、声音等这些个别属性，直接作用于人体相应的感觉器官而产生感觉。皮肤的痛、温、触、压等也是感觉。感觉是一切认识的基础。知觉是指客观事物的各个部分及其属性在人脑中的整体反映。知觉是在感觉的基础上形成的，它是多种感觉互相联系和活动的结果。因此，知觉具有整体性（知觉对象的整体反应）、恒常性（知觉映象保持相对不变）、选择性（当一组复合刺激时，首先感知某一个具有特性的对象）和理解性（凭借以往的知识和经验去认识对象）等基本特征。感知功能的评定包括精细运动、感觉分区、运动速度与耐力，双侧感官同时接受刺激时双侧触觉、听觉、视觉等方面的功能。测量的方法有Reitan-Klove感知觉测验，此测验尚可推断是否存在外周或中枢加工过程障碍。1、失认症的评估 失认症是指患者的五官等身体感觉功能正常，但对事物、人体的感知能力的丧失，包括视觉、听觉、触觉及对身体部位的感知能力的丧失。视觉失认者能感受到全部视觉刺激，如相似的面孔或某人的某一部分，但不能确切的认识他们。因此，有人把失认的定义限定为没有能力去辨认、识别物体。失认者可以临摹绘画，读出和确认某个面孔，然而却不认识，说明视觉信息输入完好，而这种信息的记忆、综合、分析有了障碍。非优势半球顶叶下部邻近缘上回的病变可致失认，故失认症以右半球病变为多。（1）视觉失认 患者对所见物体、颜色、图画不能辨别其名称和作用，但经触摸或听到声音或嗅到气味，则常能说出。其病灶部位一般在枕叶副纹区与纹周围区，特别是优势大脑半球。支配血管为大脑后动脉。评估方法：形态辨别测试（形状失认）、辨认和挑选物品测试（物品失认）、图片辨别（图形失认）、涂颜色试验（颜色失认）、相片辨认试验（相貌失认）。（2）一侧空间失认 又称单侧忽略，患者对大脑病损对侧的一半视野内的物体的位置关系不能辨认，患者可能忽略其左侧的身体和在左侧环境中的物体，同样也可能忽视右侧的身体和右侧环境中的物体，即使视野完整也是如此。由于患者不会有意识地以头部转动带动眼睛来加以补偿，所以并非偏盲。病灶部位常为右侧顶叶、丘脑。支配血管为大脑中动脉、后动脉。评估方法：直线平分法、认图试验、画人试验、绘画试验、删字试验、画钟面试验、阅读试验、书写试验。（3）双侧空间失认 患者无法辨别左右，不能辨认和命名自己和他人的个别手指，常因不能正确认识字码或词的正确的序位，而不能正确地运算和书写，产生失算和失写。Gerstmann综合征包括左右失认、手指失认、失写、失算。其病灶部位在左侧顶叶后部与颞叶交界处。支配血管为大脑中动脉主干或其皮质分支。评估方法：身体部位命名测试（左右失认）、手指命名测试（手指失认）、书写练习（失写）、演算测试（失算）。（4）视觉定向力和地理记忆障碍 空间定向需要视觉、触觉和运动觉。视觉定向力丧失表现为病人不能指出地图上他所居住的城市。地理记忆障碍表现为不能说出从他家到工作地点所经过的路线。其病灶部位常在右侧枕叶后部。支配血管为大脑后动脉。评估方法：视觉定向障碍者回答地图、地理记忆障碍者画交通图。（5）触觉失认 患者触觉、温痛觉、本体感觉等功能正常，但不能通过手触摸的方法辨认物体的形态。病灶位于顶叶，两侧半球均可发生。支配血管为大脑前动脉、中动脉、后动脉。评估方法：挑选物品、挑选几何图形、闭目摸物。（6）半侧身体失认 患者对自身的一半不能感知，属于体像失认的一种类型。对自己身体形象不能认知的情况称为负性体像失认；若感到自己多出了肢体属正性体像失认。其病灶多在顶叶、特别是右侧。支配血管是大脑中动脉全干支或其皮质分支。评估方法：观察法（患者的日常生活的动作）、交谈法（倾听患者的主诉）。（7）疾病失认 患者根本不认为自己有病，因而安然自得，对自己不关心，淡漠，反应迟钝。其病灶部位多为顶叶，好发于右侧。支配血管为大脑中动脉主干或其皮质分支。评估方法：患者交谈法、矢口否认为阳性。2、失用症的评估 失用症是在无运动瘫痪、感觉丧失及共济失调的情况下，患者不能完成以前所能完成的有目的的技巧动作，又称运动不能。如患者手的运动、感觉、反射均无异常，让它表演刷牙动作时却不能，但晨起能自动地刷牙。脑卒中患者较常见的有结构失用、穿衣失用、意念运动性失用、意念性失用等。结构失用与穿衣失用的病变部位多在非优势半球的顶叶，而意念运动性失用和意念性失用病变部位一般为优势半球顶叶缘上回。（1）意念运动性失用 意念中枢与运动中枢之间联系受损伤所致。意念中枢与运动中枢之间的联系受损时，运动意念不能传达到运动中枢，因此病人不能执行运动的口头指令，也不能模仿他人的动作。但由于运动中枢对过去学会的运动仍有记忆，有时能下意识地、自动地进行常规的运动。如给他牙刷时能自动地去刷牙，但口头指示他去刷牙，却不能完成刷牙动作。因此常表现为有意识的运动不能，无意识的运动却能进行。病灶部位常在缘上回运动区和运动前区及胼胝体。支配血管为大脑中动脉。评估方法：模仿动作试验、口令命令动作试验。（2）意念性失用 指无法正确使用日常惯用的物品。正常有目的的运动需要经历认识-意念-运动的过程。意念中枢在左顶下回、缘上回，由此发出冲动，经弓状纤维到运动前区皮质和运动皮质，后二者是运动中枢。认识到需要运动时就有了运动的动机，产生了运动意念，作出运动计划，控制肌力、肌张力、感觉、协同动作，才能完成有目的的运动。意念中枢受损时，不能产生运动的意念，此时，肌力、肌张力、感觉、协调能力正常也不能产生运动，称之为意念性失用。其特点是对复杂精细的动作失去应有的正确观念，以致各种基本动作的逻辑次序紊乱，病人只能完成一套动作中的一些分解动作，但不能将各个组成部分合乎逻辑地连贯结合为一套完整的动作。意念性失用有两种类型：单一物品使用困难和系列动作完成障碍。评估方法：日常用具使用试验、活动逻辑试验。（3）结构性失用 是以空间失认为基础的一种症状。病人不会描绘或搭拼简单的图形，其病灶部位常在非优势侧顶、枕叶交界处，支配血管为大脑中动脉。评估方法：画空心十字试验、火柴棒拼图试验、砌积木试验、拼图案试验、几何图形临摹试验。（4）穿衣失用 是以视觉空间失认为基础的一种失认，表现为衣服各部位辨认不清，不能穿衣。病灶位于右顶叶，支配血管为大脑中动脉。评估方法：给娃娃穿衣或自己穿衣试验。（5）运动性失用 常见于上肢和舌。发生在上肢时，表现为不能洗脸、刷牙、梳头、划火柴、倒茶、用钥匙开门及与人打招呼等，有时并非完全不能，而是动作的笨拙。发生在舌肌失用时，患者会张口但不能伸舌。病灶位于非优势侧顶、枕叶交界处。支配血管为大脑中动脉。评估方法：扣纽扣、系鞋带、穿引针线等精细动作。（6）步行失用 患者不能发动迈步步行动作，但能越过障碍或上楼梯。如在患者前方置一障碍物（如砖头），他就会迈出第一步，并向前走，不易拐弯。病灶位于运动皮质下的下肢区。支配血管为大脑前动脉。评估方法：设置障碍试验。三、认知功能的评定认知（cognition）是对事物认识和知晓的过程，心理学上认知是指通过任何精神活动（如概念形成、感知觉、判断、想象、记忆）来获取知识。认知功能主要涉及记忆、注意、思维、推理、智力等，是人类高级神经活动中最为重要的过程。1、记忆功能评定 记忆是人对过去的体验、经验和事物的反映，是复杂的心理过程，它包括识记、保持、再生和再认四个基本环节。识记是识别和记住事物积累知识经验的过程；保持是巩固已获得的知识经验的过程；再生（recall, reproduction）就是对经历过的事物或体验以原貌再现的过程；再认(recognition)指在某种刺激下重新回想起已经历过的事物或体验的过程。记忆过程中的四个基本环节是相互联系和相互制约。按储存时间的长短，记忆可分为瞬间记忆（2秒）、短时记忆（15岁）、儿童（9-14岁）、幼儿（5-8岁）3种测试形式。有10个分测验，分别检查优势大脑半球、失语、握力、连线、触觉操作、音乐节律、手指敲击、语言知觉、范畴和感知觉。根据5个基本的测验（范畴、触觉操作、手指敲击、音乐节律、语言知觉）的7个分数指标计算大脑的损害指数，评估大脑损害的程度。此外综合智力测验、记忆测验和人格测验结果，了解损伤是弥漫性还是局灶性，病情是稳定还是变化，以及进行定位诊断。HRB是鉴别脑-行为障碍病人的一种较可靠的心理测验工具，但是仍存在一定的局限性，如测验花时太长，结果处理和分析复杂，对上肢偏瘫的病人难以适用，因此，临床广泛使用受到限制。其他的神经心理学评定量表还有Luria-Nebraska神经心理学成套测验、Wechsler记忆量表、临床记忆量表、Bender-Gestalt测验等。表9-3长谷川式智力检查表顺序问题得分1你叫什么名字？0 32今天是几月几日？星期几？0 33这里是什么地方？0 2.54你多大年纪？（3-4年内误差为正确）0 25最近发生了什么事？0 2.56你在哪里出生？0 27中华人民共和国何时成立？0 3.58一年有多少天？（或一小时有多少分钟）0 2.59中国的总理是谁？0 310计算从100依次减7 100-793 93-7860 2 411逆读数字（6-8-2， 3-5-2）0 2 412五件物品测试逐一说出牙刷、硬币、钥匙、勺、梳子的名称，然后将物品隐藏，再说出物品名称0 0.5 1.5 2.5 3.5得分总评：正常31-32.5；临界22-30.5；痴呆前期10.5-21.5；痴呆0-10表9-1简易智能状态评估表（Mini-Mental State）No 项目 测试内容 得分 （30分）1定向今天是某年某月某日？3这个医院的名字叫什么？在什么地方？22学习请注意听我说出的三个物体的名字，然后复述出来：“苹果、钥匙、自行车”（以3次为限，第一次全部答对得3分，第二次回答正确得1分，第3次为0分）33计算从100 连续减7，限5次：93，86，79，72，6554记忆请回忆出前面例举物体的名字35命名显示手表和铅笔，请说出其名称