川崎病心脏病变的诊治演示教学课件

川崎病心脏病变的诊治及随访建议,湖北省妇幼保健院 儿童肾脏风湿免疫科 郑荣浩,川崎病的心脏损害,心肌炎： 组织学证实，川崎病早期心肌有弥漫性炎性浸润。发生率约为50%75%,多在病程12周发生,心脏听诊可发现心音低钝、心动过速、奔马律。 心电图检查有P-R间期延长、Q-T间期延长、T波及ST段改变、X线摄片见心脏扩大、心源性酶浓度罕有升高,心包炎： 发生率从3%31%不等。M超声心动图检查，可见少量心包积液，且多为血性渗出液，含有许多中性白细胞，免疫复合物水平较血清为高 但尚未见发生慢性或缩窄性心包炎的报告,心瓣膜病变： 亚急性期，约10%的患儿可发现二尖瓣返流，可因瓣膜的炎性浸润或乳头肌功能不全引起 主动脉返流发生较晚，约为5%，与冠状动脉损害有关，可能为心内膜炎或主动脉炎症的伸延。,心律失常，如窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞。,心脏传导系统的损害,冠状动脉病变： 川崎病急性期的诊断和治疗方案已经比较成熟，通过正规治疗，冠状动脉病变的发生率可明显降低，但关于川崎病冠状动脉病变的诊断、治疗及长期管理仍是一个亟待解决的问题 为规范川崎病冠状动脉病变的临床诊断和处理流程（中华儿科杂志，2012年10月第50卷第10期）,冠状动脉病变发生的时间：,冠脉扩张在发病第3天即可出现，多数于36月内消退。发病第6天即可测得冠脉瘤，第23周检出率最高，第4周后很少出现新的病变，但也可迟至急性期后数月，甚至数年才发生。,川崎病冠状动脉病变的定义、程度和转归,定义：是指冠状动脉炎症性改变，可导致其解剖形态异常， 包括冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄和闭塞等。 冠状动脉扩张性病变的诊断标准： （1）3mm ，5 岁及5岁以上4mm 或（2）冠状动脉局部内径较邻近处明显扩大（1.5倍） 或（3）冠状动脉内径Z值2.0 扩张的冠状动脉内有血栓形成或内膜增厚， 可产生狭窄甚 至闭塞。,根据病变程度分3型,根据超声心动图和选择性冠状动脉造影或其他检查方法，川崎病冠状动脉扩张性病变的程度分3型：小型冠状动脉瘤也称为冠状动脉扩张,川崎病冠状动脉病变临床分级,根据冠状动脉病变是否发生解剖形态异常及其严重程度， 对川崎病冠状动脉病变分级。,川崎病冠状动脉病变的转归,冠状动脉瘤缩小或消退： 急性期形成的冠状动脉瘤，尤其是小和中型冠状动脉瘤，许多在恢复期 及以后有缩小趋势，可在1-2年内消退。 冠状动脉瘤闭塞： 中型或巨大冠状动脉瘤发生不久即可出现血栓性闭塞，2/3患儿仅通过冠 状动脉造影发现，临床无症状，但部分患儿可发生猝死 闭塞后再通： 闭塞后新血管再生所致，90%发生在右冠状动脉，这部分患儿可无临床 症状，但往往在冠状动脉造影中可发现存在丰富的侧枝血管。 局部狭窄： 冠状动脉瘤入口和出口处内膜增厚或疤痕形成所致，多见于左冠状动脉 尤其是左前降支的近端。,冠状动脉瘤并发心肌梗死： 川崎病并发心肌梗死者约占1%2%，多于病1年 （尤其病程111月内）发生。 临床表现有以下特点： 多在休息或睡眠中突然发生（占63%）； 多表现为休克、强烈哭叫、胸痛、腹痛、呕吐等症状，婴幼儿诉胸痛者少（可能与年龄有关），亦可表现为呼吸困难、心力衰竭及心律失常； 无症状者占较大比例（占37%）。心肌梗死的诊断主要依靠心电图检查，可出现特征性改变。,冠状动脉瘤并心肌梗死高危因素： 冠脉瘤最大内径8mm； 瘤形态为囊状、念珠状、香肠状； 急性期发热21d； 急性期单独使用糖皮质激素； 发病年龄2岁。,冠状动脉瘤并发冠状动脉狭窄： 狭窄病变多发生于病后47周，狭窄一般位于冠状动脉瘤的流入口或流出口，经数月、数年或10几年缓慢进行。冠状动脉狭窄表现为阻塞、节段性狭窄及限局性狭窄。 川崎病并发冠状动脉狭窄多导致无症状性心肌缺血。,冠脉循环功能损害：,近来有研究结果表明，川崎病患者的冠脉 流量储备下降。冠状动脉血流储备(coronary Flow reserve, CFR)是指冠脉扩张的最大血流量 与基础状态下血流量的比值，反映冠脉循环最大 供血潜能力。,川崎病CFR降低的有关因素：,急性期基础状态血流增加。急性期阻力血管扩张，血小板增加、聚集导致心肌微灌注下降，为保证心肌供血，冠脉血流储备被提前动用。 后期冠脉结构损害，血管最大扩张能力降低。在川崎病后期，冠脉内膜增厚，管腔回缩变小，冠脉管壁的顺应性降低，导致CFR下降。 冠脉内上皮细胞受损，内皮细胞调节功能异常，导致内皮细胞依赖性血管的舒张功能损害。,KD 休克综合征,Kanegaye等认为临床症状符合KD同时血压低于标准20%或出现低灌注临床症状即为KDSS。 文献回顾发现KDSS以女性多见、血小板降低、高C-反应蛋白及低白蛋白血症为其特点；KDSS的患者往往出现IVIG耐受，往往需加用激素或其他免疫抑制剂，同时有较高的CAL发生率。 KDSS的临床表现与中毒性休克难以鉴别，故反复多次的超声心动图探查冠状动脉病变是鉴别诊断的关键。,KD 与心肌纤维化,远期随访罹患KD后11年的患儿，心肌活检提示纤维化病变。 对有KD病史的青春期儿童细胞外胶原合成标志物如胶原前体蛋白(PNP)检测发现，无论KD是否合并心血管病变，其血液PNP 的浓度均高于无KD病史组，且PNP 的血浓度与心血管病变的程度呈正相关。 然而由于心肌活检在儿科临床中无法推广应用，而血液胶原合成标志物的检测受内分泌的影响，因此目前对KD合并MF的研究较少涉及。,KD 与心功能不全,对全身动脉僵硬度检测发现，无论KD急性期是否合并心血管病变，远期检测其动脉僵硬度较正常对照增加，且与血管内皮功能异常生化标记物如ACE和von Willebrand因子有相关性，提示其是KD远期左心功能不全的另一病理基础 KD与成年后缺血性心脏病的发生、心功能不全、心率失常乃至心肌病目前认为有密切的关系,川崎病冠脉病变及其引起的心肌损伤的相关检查,1.血生化检测： 心肌梗死的相关血生化指标： 肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白T/I， 肌红蛋白及心肌脂肪酸结合蛋白 2.心电图： 常规心动图 运动平板试验及24h动态心动图 与缺血或梗死部位相对应的ST-T改变及异常Q波 运动平板试验需4岁以上儿童才能完成，有助于发现心肌缺血 如患儿有胸部疼痛、不适或心悸等，可选择24小时动态心动图。,3.胸部X线检查： 可见到心肌缺血或瓣膜病变而导致的心影扩大。 如胸片上见到冠状动脉瘤的钙化影，提示已经形成巨大冠状动脉瘤或冠状动脉 狭窄，需做多层螺旋CT或磁共振或冠状动脉造影,4.超声心动图： （1）常规超声心动图：可观察到冠状动脉瘤、瘤内血栓形成，评估心肌及瓣膜 损害、心功能状态并观察动态变化。三维超声对右冠状动脉和回旋支的诊断意 义较大，并观察冠状动脉瘤的腔内血栓。组织多普勒评估心肌损伤，包括节段 运动异常。 （2）负荷超声心动图：运动负荷、药物负荷,LAD:左前降支 LCX:左回旋支 RCA:右冠,心脏血管示意图,1 左冠主支,2 右冠,3 左前降支,4 左回旋支,正常心脏超声:显示左冠状动脉和主动脉,Pediatrics of Guangdong Medical College,胸骨旁大动脉短轴 AO:主动脉 LMT:左主冠 LAD:左前降支 LCX:左回旋支 RCA:右冠,冠脉管壁回声增强及扩张,右侧冠状动脉扩张,左侧冠状动脉扩张,Pediatrics of Guangdong Medical College,动态超声心动图 箭头所指显示冠状动脉瘤,Pediatrics of Guangdong Medical College,胸骨旁大动脉短轴 LCA及RCA 呈瘤样扩张,AO:主动脉 RCA:右冠 (内有血栓形成),胸骨旁大动脉短轴,冠状动脉瘤,5.血管内超声： 评估内膜增生的严重程度、是否存在血栓或钙化及管腔狭窄的严重程 度，敏感度优于心导管和冠脉造影。 6.核素心肌显像：观察冠脉病变引起的心肌缺血或灌注不足 7.多排螺旋CT（MDCT）及磁共振冠脉造影(MRCA),CT扫描,8.心导管检查和冠状动脉造影 （1）确定冠脉病变程度及临床随访，目前诊断冠脉病变的金标准，对巨大冠脉瘤或中型冠脉瘤但累及1支以上冠脉患儿，建议恢复早期首次行冠脉造影，详细评估冠脉病变的形态和程度，确定治疗和随访方案。以后的随访，根据情况选择MDCT或MRCA，必要时冠脉造影。随访中有心肌缺血证据，建议行冠脉造影，以确定是否有血栓形成或局限性狭窄。 （2）经皮冠脉介入治疗和冠脉搭桥手术前后 （3）冠状动脉内溶栓,动脉造影,冠状动脉瘤的诊断：,目前诊断冠状动脉瘤的方法有冠状动脉造影、二维超声心动图及电子束CT。 二维超声心动图为安全、可靠、特异及重复性好的无创性检查方法。但对于冠状动脉瘤远端以及狭窄或阻塞病变是不敏感的。 选择性血管造影仅用于：有心肌缺血病史；长期有二尖瓣功能不全；胸部X线显示冠状动脉硬化；超声心动图反复检查仍有冠状动脉瘤者。,川崎病冠状动脉病变的治疗,（一）药物治疗： 内膜增生或血栓性闭塞导致的缺血性心脏病是川崎病冠状动脉远期死亡 的主要原因。本病的治疗原则：预防和抑制血栓形成；增加冠状动脉血 流；预防或解除冠状动脉痉挛；降低心脏工作负担。 1.抗血小板药物： 血小板计数在川崎病急性期可出现轻度降低，但恢复期升高，这种血小 板高聚集状态持续至少3个月，偶尔持续1年。 因此，即使没有冠脉病变解剖形态异常的患儿也建议应用小剂量抗血小 板药物3月。有冠脉扩张或冠脉瘤形成者，应持续服用小剂量抗血小板 药物以预防缺血性心脏病及血小板激活引起的血栓形成。,抗血小板药物的使用方法和注意事项,2.抗凝药物： 出现以下1项：有巨大冠状动脉瘤形成、有急性心肌梗死发作病史或冠状动脉急 剧扩张并血栓样回声者。 对冠状动脉瘤内有血栓的患儿建议应用华法林或肝素治疗； 对巨大冠状动脉瘤者建议联合应用抗血小板药物和抗凝剂以预防血栓性梗阻。 （1）华法林：0.05-0.12mg/kg/d，1次，3-7天起效； （2）低分子肝素：皮下注射 年龄小于12月，治疗：3mg/kg/d，分2次；预防：1.5mg/kg/d，分2次 年龄大于12月，治疗：2mg/kg/d，分2次；预防：1mg/kg/d，分2次,3.溶栓治疗： 川崎病患儿发生急性冠状动脉阻塞的需行溶栓治疗，建议在急性心肌梗 死发生的12h内尽早用药。超过12小时溶栓意义不大。 治疗目的：使阻塞冠状动脉再通，挽救梗死心肌、提高生存率。 儿科经验有限，可尝试溶栓，但需谨慎 药物有：尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂,4.其它： 可选择性应用钙通道阻滞剂、-受体阻滞剂、硝酸脂类药物扩张冠状动 脉和抗心绞痛。 对于心肌梗死后左室功能降低（EF40）患者，给予血管紧张素张转化 酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂可降低死亡率，减少心脏病事件发生 频率。,（二）非药物治疗,对药物治疗不能改善缺血表现者需采取非药物治疗，包括PCI(经皮冠状 动脉介入)及CABG(冠状动脉旁路移植 )。 1.PCI 适应症：有明显缺血症状、体征，或各种负荷试验有缺血表现，或者虽 无缺血表现，但冠状动脉重度狭窄(75)，有进展成严重冠状动脉缺 血性疾病可能的患儿。 禁忌证：多发性冠状动脉病变，或对侧冠状动脉有显著狭窄或闭塞，或 冠状动脉开口部位病变，或冠状动脉长段病变。 PCI技术包括：血管内溶栓、冠状动脉球囊成形术、冠状动脉内支架植入 术和旋磨消融术,2.冠状动脉移植手术： 冠状动脉造影出现以下任何一种情况均应考虑手术治疗 (1)冠状动脉造影发现：左冠脉主干或多支冠脉或左前降支远段出现严重 闭塞性病变；侧支血管处于危险状态。 (2)已经发生过心肌梗死，而且有再发生的可能性；闭塞性冠状动脉再通 或有侧支形成，一旦发现有严重心肌缺血，应考虑手术。 (3)节段性左室收缩功能不良患儿可以施行CABG手术，但最好左室功能良 好。严重、弥漫性左室收缩功能不良患儿需全面衡量、仔细决定，有的 可能需要心脏移植。,KD并发冠脉扩张和冠脉瘤的高峰期约在病程15d左右，与KD发热高峰并不在同一时间点，多数出院的患儿仍有发生冠脉扩张和冠脉瘤的危险性。,中等以上的冠脉瘤消退时间常以年为单位，在KD慢性期，部分冠脉瘤可发展为冠脉狭窄或冠脉瘤腔内血栓形成，引发心肌梗死甚至猝死。,随访,因此正