急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展课件

急性冠脉综合症和心脏性猝死 的防治进展 Update of Prevention and Management on ACS & SCD,急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui,西安交通大学 环境与疾病相关基因教育部重点实验室离子通道病研究室 西安交通大学医学院第一附属医院 心脏内科 心脏电生理和介入心脏病学研究室 崔长琮 2008-5-31北京-9-26北载河9-30广州 2008-10-11 天津, 急性冠脉综合症的防治进展; 室性心律失常和心脏性猝死发生的两种微折返机制和临床应用 心脏性猝死预防和动脉粥样硬化性疾病的防治进展,急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui,冠心病 (占SCD80%) 心脏性猝死(占CVD64%) 缺血性(急性占60%) 室性心律失常(占SCD80%) 防(为主)治(重要)进展,急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui,60% ACS,Early hyperacute phase of A C S and S C D- 心脏原因、骤然不可预测、1小时内的自然死亡 (占SCD的),ACS的药物治疗: ACS-2008,2- 药物治疗: 1- 抗凝抗血小板治疗 阿司匹林 300 mg 立即 氯吡格雷 300 mg + LMWH 0.4ml 有缺血ST/cTnI改变 IIb/IIa受体拮抗剂 高危者 2- B受体拮抗剂 无禁忌者-低血压,窦缓-传导阻,心衰/ 口服- 静脉 3- 他汀类 立普妥/舒降之 4- ARB/ACEI 5- 控制血糖 11.0mmol/L者,用 Insulin 控制至5.6-7.0mmol/L 6- 抗缺血/抗心律失常 等 1- 血管再通: 急症介入治疗 90分/3小时, 转院问题 补救性介入治疗 6小时溶栓失败者 溶栓治疗 90分/6小时,1种,3 种,最新指南:抗血栓治疗的一级推荐,可能为 ACS,稳定型 心绞痛,阿司匹林 阿司匹林 75-150mg 100-300mg,1种,诊断为 ACS,诊断为ACS高危病人 或行介入治疗的病人,阿司匹林100-300mg + 低分子肝素或肝素 + 波立维 150mg,阿司匹林100-300mg + 低分子肝素或肝素 + 波立维150mg (术前300-600mg) + IIb/IIIa - 替罗非班,4 种联合, 急性冠脉综合症的防治进展; 室性心律失常和心脏性猝死发生的两种微折返机制和临床应用 心脏性猝死预防和动脉粥样硬化性疾病的防治进展,急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui,心脏性猝死 占心血管疾病死亡的 64% ACS 占 SCD 的 50%,2003年6月27日，在联合会杯的比赛 中喀麦隆国脚维维安福猝死赛场,54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于 2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死,院外SCA的存活率仅 5% （美国） 40% SCA 发生在睡眠时或没有旁人在现 场的情况下 80% SCA 发生在家里,1- Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102 2- Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505. 3- Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.,心脏性猝死的定义: 心脏原因、骤然不可预测、1小时内的自然死亡,室速室颤心脏性猝死的严重性,Both CHD and CHF,Framingham Study: Post-MI Patients With Symptomatic LVD Are at the Highest Risk for Sudden Death,Kannal WB. Am Heart J. 1988;115:869-875.,CHD=coronary heart disease; CHF=congestive heart failure. The rate of sudden death was determined over 30 years in 5,209 men and women aged 30-62 years at the time of study entry. Cardiac failure was clinically diagnosed based on three or more of the following: cardiac enlargement on X-ray; dyspnea and rales; tachycardia; falling vital capacity and neck vein engorgement; edema and diuresis on digitalis and diuretic; slowed circulation time; and gallop rhythm.,心脏性猝死二种发生机制的TDR、心电图和临床,SQT-TDR-Ito-JWS- VT/VF phase 2 reentry,LQT TDR Ikr/Iks QTd VT/VF EAD/DAD reentry,西安交通大学医学院 第一附属 医院心内科科 的研究表明：,1 Dongqi Wang （王东琦）, Chinmay Patel, Changcong Cui（崔长琮）, Gan-Xin Yan （严干新）。 Pharmacolog110:1036-1041. (IF 13.8),1- Ajay Joshi,Changcong Cui, Gan-Xin Yan Preclinical Strategies to Assess QT Liability and Torsadogenic Potential ofNew Drugs: The Role of Experimental Models. Journal of Electro- cardiology. 2004，37 :7-14 2 Zhongxiang Yu,Changzong Cui,Gan Xin Yan, EnhancedTransmural Dispersion of Repolariza- tion is Essential to the Genesis of the Triggering Beat Capable of Indu cing Torsade de Pointes。Heart Rhythm 2004; 1(1):S124 3-廉姜芳,崔长琮,薛小临,等. 3个先天性长QT综合征家族的 基因分型.中华医学遗传学杂志，2004,21(3): 272-273 4-Jiangfang Lian, Changcong Cui, Xiaolin Xue The clinical characteristics and phenotype-genotype correlation in 6 Chinese LQTS families. J of HuaZhong University of Tecnology Science Medica Science, 2004, 24(3): 208-21,Preclinical Assessment of Drug-induced Proarrhythmias: Role of the Arterially Perfused Rabbit Left Ventricular Wedge Preparation Dongqi Wang, Chinmay Patel, Changcong Cui, Gan-Xin YAN Yan,急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui,In addition, we recently found that the Tp-e interval and the Tp-e/QT ratio are significantly reduced in the rabbits chronically fed with amiodarone or Buchang Wenxin Keli, a Chinese antiarrhythmic drug with a blocking effect on multiple ion channels, as compared to that of the control rabbits. 另外,我们最近发现:用中国生产的一种具有阻断多种 离子通道作用的抗心律失常中成药-步长稳心颗粒,或胺碘酮慢性 喂养的兔子,与对照组兔子比,可以明显的缩短Tp-e间期或 Tp-e/QT间期的比值.,Pharmacology and Therapeutics proofs: 2008; 119:141-151,2008; 119:141-151,SCD发生微折返的根本机制是:TDR增加 Tp-e增加,急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui,共同点: 1- 致命性Tdp室速, 250-300bpm; 2-病理性的: CHF/AMI; 3- 室性早搏,频发; 不同点: 1- LQT/ J 波-LQ正常-短; 2- QTd / Tp-e 增加；3-室性早搏 R-R长短 /R on T,CHF-LQTS,QT 480/380ms, QTd100ms; TWA, VPC after T/Long R-R;,AMI, QT350/380ms, ; Jw; TWA, Tp-e120ms; VPC on T;,J 波,VPC,VPC,VPC,VPC,R-R,室性心律失常和心脏性猝死发生的两种微折返机制,1- LVH、OMI、CHF、DMP、LQTS心脏性猝死发生的离子流机制和心电图特点: - VT/Vf心脏性猝死的预警指标 LQT,QTd,Tp-e,TWA, 心电图和病例讨论1,崔长琮。重视心电图在心脏性猝死防治中的价值。临床心电学杂志，2007；16（1）：1 王东琦 崔长琮 J 波和J波综合征。中国心脏起搏与心电生理杂志，2008；22（1）：4-5,第一例 DMP/OMI-LQTS, VT/Vf - 61岁, M, C8, #663860, with C/O: short of breath, dyspnea for 2ys, VT/Vf and syncope for one week admitted in to CCU, #C8. on the Feb 17th. History of AMI, P-Af, digoxin 0.25mg Bid for two days and then qd to total 5 days. ECG: SR, R-R 1120ms, 53bpm, QT800ms,QTc 770ms ; VPC interval 480ms; R on T, Vt/VF (2008-2-17) UCG: LV: 66 / 55 mm, RV 42 mm, LA 42mm, RA 46mm, EF 26% (2008-2-18),QT 710 ms,QT 650 ms,QT 800 ms,Tp-e 240ms,Tp-e 220ms,T W A 0.2/0.8,Twave notch,V4,V5,V6,2008-2-17 ECG: SR, R-R 1120ms, 53bpm, Long QT sydrome with Vt/VF QT 800ms, QTc 770ms ; Tp-e 220240ms; TWA o.2mV 0.8mV ; VPC interval 480ms; R on T, and induced VT / Vf , with heart arrest and DC shock.,61y,M, DMP,LQTS, VT/Vf Digoxin positive; 【K+】o 4.14.6mmol Amiodron I V Atropine or Isoenphe,QTd 150 ms,QT 800ms (440/M460,/F270ms), QTd 150ms (6080ms ), Tp-e (60-80ms ),L Q T 的 离子流机制,1 Moss AJ. JAMA. 2003;289:2041-2044. 2 Priori SG. N Engl J Med. 2003;348:1866-1874.,QT o.6,外向钾电流减少 内向钠-钙电流增加,急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui,LQTS基因突变和APD/TDR、离子流及病理性延长-EAD, 二相折返-VT-SCD,慢性心衰-钙超载/钾外流 -APD /TDR /QT EAD-VT-SCD,M,病理性延长-EAD,病理性延长-EAD,M,崔长琮。重视心电图在心脏性猝死防治中的价值。临床心电学杂志，2007；16（1）：1 王东琦 崔长琮 J 波和J波综合征。中国心脏起搏与心电生理杂志，2008；22（1）4-5,2- J波、SQT、Brugada综合症心脏性猝死 的离子流机制和心电图特点: - 心脏性猝死的一个新的预警指标 SQT Tp-e和J波综合症 心电图和病例讨论2,崔长琮。重视心电图在心脏性猝死防治中的价值。临床心电学杂志，2007；16（1）：1 J波和J波综合征。中国心脏起搏与心电生理杂志，2008；22（1）：4-5,第二例 AMI & J wave 男,55岁, #665086 C/O: 胸闷,劳力性闷痛10 天,疼痛 加重22小时, 伴恶心、呕吐,以 急性冠脉综合症,于2008-2-20 入住 CCU,C4. HT 4y, Bp 175/100140/80mmHg, 烟 10支/天,父亲1994年冠心搭桥 T 36.8C,HR 70bpm,R 20pm, Bp 150/90mmHg, ECG +/- J-ST elevated ? On II III F, CK 289u, 2008-2-21 CAG: LM (-) RC o 50%, RC2 90%, LAD6 70%, LAD7 90%, D1 90%, Cir 75%, PCI: RC2 2.5 x 25mm, Firebird stents, Timi 3 2008-2-20 14:17 1h After PCI Vt/Vf . DC shock to SR CAG Timi 3,急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui,J 波综合征: A M I 超急期,超级期AMI的心电图特点 1- J 点抬高-J波形成 （o.1mV;20ms， 与ST段起始部抬高融合）; 2- J 波，与抬高的ST段和T波的上升支融合； 3- 但是抬高的融合为一体的J波-ST段和T波的 上升支形成弓背向下的抛物曲线（Sloop done）; 4- T波高尖，QT间期正常（0.44ms）或 缩短（0.36ms ）。,SCD- VT/ Vf 的发生机制 大致可分为二类:,图4-2-12 心室复极离散增大导致多形性室速/室颤的电生理机制 图示 心外膜1、2之间由于复极离散度增大，导致心外膜1穹隆对复极已经结束的心外膜2 形成一次新的刺激，引发2位向折返；在心电图上这次早发的激动为R on T室性早搏，其后诱发室性心动过速，称为2位相折返性室性心动过速。,Brugada, SQT,AMI-early Acute,LQTS, LVH. OMI, CHF,外流减少, 病理性延长, QT 延长,外流增加, 病理性缩短, QT 缩短,崔长琮。重视心电图在心脏性猝死防治中的价值。临床心电学杂志，2007；16（1）：1 王东琦 崔长琮 J 波和J波综合征。中国心脏起搏与心电生理杂志，2008；22（1）4-5,急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui,J波发生的机制 ECG的JJ波和外膜心肌复极1期“切迹”同步出现， 温度降低到29时J波明显， Ito通道阻滞剂4AP后，J波和“切迹”减小， 外膜起搏时，外膜切迹J波和QRS重合,Yan GX, Antzelevitch C: Cellular basis for the electrocardiographic J wave. Circulation 1996; 93: 372-379,QT间期延长： QT间期缩短： 钾外流减少和钠/钙内流增加 钾外流增加和钠/钙内流减少 内向离子流- 慢钠内流（INa）， 通道失活慢LQT3 不明确 钙内流（Ica） 增强 心衰A-LQT 减弱 AMI 外向离子流- 瞬间外向钾电流（Ito） 减弱 增强 AMI,Brugada - 快速延迟整流钾电流（Ikr） 减弱LQT2 增强 SQT1， AMI - 缓慢延迟整流钾电流（Iks） 减弱LQT1 增强 SQT2， AMI - 内向整流钾电流（Ik1）， 减弱 增强 SQT3， AMI,正常J波和急性缺血的计算机仿真 Simulated ECG during Acute Myocardial Ischemiaand J wave:,我 们 的 计 算 机 仿 真 急 性 缺 血,我 们 的 计 算 机 仿 真 正 常 J 波,王东琦 等：急性心肌缺血瞬时外向钾电流和跨壁复极离散度的变化及其计算机仿真研究。 中国心脏起搏与心电生理杂志，2008；22（1）：24-27,治疗 小结,是否 器质性心脏病,是,否,是否 LQT R on T,LQT, LVH,CHF,CMP,J w, SQT, BS, AMI-ehp,处理原则,非药物: 除颤 起搏 CRT ICD,LQT no R on T 长短交替 1- Ma+, K + 2- 停Digoxin/有关药物 3- 水电液体平衡 4- 心动缓慢- PM Atropine, Isoprenaline 5- 抗心律药: AM _/+ 6- CRT-CRTD / ICD,Jw, SQT, AMI, R on T 1- Ma+, K + 2- 水电液体平衡 3- SR-快 Beta-B 4- AVB - PM Atropine, Isoprenaline 5- 抗心律药: AM 6- ACS.PCI, 急性冠脉综合症的防治进展; 室性心律失常和心脏性猝死发生的两种微折返机制和临床应用 心脏性猝死预防和动脉粥样硬化性疾病的防治进展,急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui,AS,动脉粥样硬化性疾病,急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui,冠心病等危症 - 发生冠脉事件的危险性与 冠心病者同等，10年内新发 和复发CHD 事件危险20%。 糖尿病 脑卒中- - 症状性颈动脉病 - 腹主动脉瘤 - 周围动脉疾病 JAMA 2001;285:2486-2497,冠心病 - SA - UA - AMI - OMI,高 半 胱 氨 酸 血 症,内 皮 功 能 障 碍,慢 性 炎 症,高 尿 酸 血 症,高 血 压,遗 传 因 素 MEF2A,吸 烟,低 HDL TC/H LD/H,高 LDL TG TC,糖 尿 病,促 凝 与 抗 凝 紊 乱,交 感 副 交 感 紊 乱,其 他 感 染,螺 旋 杆 菌,衣 原 体 感 染,各 种 病 毒 感 染,L 适 量 少 动,C 心 态 平 衡,年 龄,家 族 史,性 别,Gibbons et al. J ACC. 1999;33:2092-2197 Charles E Rackley, UpToDate (16.1), Febr