心脏性猝死心电无创预测的新进展课件_1

心脏性猝死:心电无创预测的新进展,贾绍斌 教授 宁夏医科大学总医院心脏中心,心脏性猝死: 突然发生的因心脏原因的死亡 快: 症状发生后1小时内 自然的 出乎意料,心脏性猝死,心脏性猝死的流行病,SCD的发病情况 西方国家：84-200/10万/年 幸存者1-15% 室性心律失常的地位 50-80% SCD由于室性心律失常 有效治疗室性心律失常可减少SCD发生率 防治方法的有限性 至今没有防治SCD的“好”方法,心脏猝死的病因分类及发病率,in China,SCD Incidence,引起心源性猝死常见恶性心律失常,SCD的危险因素,曾有SCD发作者 50% 曾有VT发作者 20-50% EF降低 13-19% 有SCD家族史 50% 有心梗病史 75% 冠心病 20-50% 肥厚性心肌病 15%,心肌增厚 19% 长Q-T综合征 60% 心肌缺血情况下室性早搏 6-25% 扩张性心肌病并心衰 47% 致心律失常性右心室发育不全 29% 不明原因晕厥,猝死的直接机制,恶性室性心律失常(MVA) 心律失常特征 频率快伴血流动力学不稳定 频率加快很快兑变为室颤的 室颤发作立即演变为心脏性猝死 合并器质性心脏病 心肌缺血、心功能不全,正 常 人 群,疾 病 人 群,高危人群,心脏 骤停,猝死,一级预防,二级预防,如何救治 85%患者?,一级预防,二级预防,心源性猝死:无创心电技术预测,室性早搏 QRS时限 fQRS波 QT间期 QT离散度 QT变异性 P波时限,晚电位 心率变异 心率震荡现象 T波异常及交替,静息心电图,HOLTER,运动试验,变时性功能,静息心电图,Scottish Heart Health Study 研究： Aim：心电图异常与心脏性猝死（SCD） Follow-up：4年 Results：Q波4.0；左室肥厚1.6； ST段下降3.5,Smith WC, Kenicer MB, Tunstall-Pedoe H, Clark EC, Crombile IK. Prevalence of coronary heart disease in Scotland. Scottish Heart Health Study. Br Heart J 1990;64:295-8,Manitoba Study Results,SCD的患者中： 70%既往无心脏疾患 31%有明显的ST-T波异常 16%伴有室性早搏 13%有左室肥厚 7%有LBBB 6%明显电轴左偏 （无预测意义）,均为SCD的预测因素，1个以上异常预测意义更增加。,男性中ST段下降伴左室肥厚风险最高(相对风险比5.0) 女性中室内传导阻滞风险最高(相对风险比7.3) SCD猝死的预测价值短期风险(2年)好于长期风险(28年),Am.Heart J 1987; 113:377-382,Manitoba Study Results,Massing 等对15000例正常人受试者记录2分钟体表心电图，室早有8.2%，观察10余年，发现有室早一组其死亡者比无室早者高出3倍。 （Am J Cardiol 2006,98:1609） Sajadieh 等观察到55岁以上正常人，即使是多次发生的单个室早，也是复杂室早以及各种原因死亡及急性心梗的预测因素。 (Am J Cardiol 2006,97:1251-1357),室性早搏（PVCs）,Engel 等观察退伍军人45402人的12导心电图，其中43673例无室早，1731例有室早，占3.8%，观察12年，在矫正年龄，其他异常心电图后，由心血管病死亡者，有室早组为20%，无室早组为8%。 频发、多形室早并非是死亡的影响因素。但与心率有密切相关。心率增快者死亡明显增多。 伴有室早的病例其死亡率较同年龄组无室早者高出一倍。 (ANE 2007;12(2):121-129),室性早搏（PVCs）,上述近年来有关正常人室性早搏的资料，引起人们的注意，认为是无害的“功能性室早”应另有认识，尤其是高龄患者，积极而稳妥的高度关注，仍是必要的。,室性早搏（PVCs）,碎裂QRS （fragmented QRS complexes，fQRS),定义：常规12导联心电图(filter range 015100 Hz；AC filter，60 Hz，25 mms，10 mmmV)上，相邻的两个或以上导联存在或出现多相的QRS波，包括1个R波或R、s波存在多个顿挫或切迹，S波切迹多数发生在s波底部，这种fQRs常出现在冠状动脉供血区域对应的2个或2个以上的导联。 典型fQRS心电图特征还包括：(1)QRS时限120 ms；(2)有或不伴有Q波，Q波可能1竽在单个或多个切迹或顿挫，可形成Qr或QR型QRS波；(3)排除了完全性或不完全性束支阻滞,Das MKCirculation，2006，113：2495-2501,宽QRS波群的fQRS,对于时限120 ms的QRS波群，如束支阻滞、室性早搏或起搏心电图等宽QRS波型中fQRS另有限定：两个相邻导联出现2个以上切迹的R波或S波，在宽的室性早搏图形中，如果只有两个切迹，则两个切迹的距离应40 ms方能称为fQRS,Das M. Circ Arrhythmia Electrophysiol，2008I：258-268,宽QRS波群的fQRS形态,fQRS机制,有多个学说，如局部心肌瘢痕理论、梗死区内阻滞、梗死区周围阻滞、多灶性梗死、细胞间阻抗的变化等。 通常认为，fQRS的形成与心肌组织瘢痕形成密切相关，是心肌瘢痕和(或)心肌缺血导致心室肌不均匀的除极所致。各种原因导致的心肌纤维化瘢痕可使心肌除极化的连续性中断，传导延迟。 fQRS在心肌梗死中很常见,fQRs是冠心病心肌梗死、非缺血性心肌病、致心律失常性右室发育不良心肌病(ARVDC)等结构性心脏病和Brugada综合征等疾病心脏事件和SCD预警的重要指标，可用于这些疾病的危险分层,QRS波时限,QRS波时限是心室激动时间和室内、室间传导延迟的简单指标，变异率120ms是高危患者的筛选指标,慢性心衰患者QRS波增宽的发病率2050，；QRS波时限和收缩功能不全呈线性关系，QRS波的增宽直接造成心室的不同步及心功能的下降；左束支阻滞是SCD的独立预测因素，一年内发生SCD的风险可增加35，伴室内或左束支阻滞时，总死亡率则将增加50，这也是预测ICD患者获益的一个重要指标；而对于缺血性扩张型心肌病的患者，QRS波时限的预警SCD的能力优于对特发性扩张型心肌病的病人。正因为如此，2008年ACC/AHA/HRS公布的心律失常的器械治疗指南中，将QRS时限120ms作为心脏再同步化治疗（CRT）植入的适应证。,Gregory Engel, James G, Victor F. Froelicher, et al. Electrocardiographic Arrhythmia Risk Testing.Curr Pro in Cardiol 2004;29:372-74,QRS时限,Greco等观察QRS时限对于ST段抬高的心梗，10年中存活者中55%QRS时限140ms。 42%猝死者有明显的QRS时限延长 Freedman等分析了15609份经冠脉手术研究中的ECG，LBBB相对风险为5，RBBB则为2 。,Shenkman HJ, Pampati V, Khandelwal AK, McKinnon J, Nori D, Koatz S, et al. Congestive heart failure and QRS duration: establishing prognosis study .Chest 2002;122:528-34,Straus等观察的55-68岁组心性猝死与QT间期程度相关，男性450ms, 女性470ms，是独立的预测心性猝死指标，三分之二的猝死者显示有明显的QT间期延长。,QT 间期,JACC2006;47:362-367, JACC2006;48:478-484,长QT间期,长QT间期综合征是心性猝死的常见病因，学者们建议无论有无症状，都应长期监测QTc，一旦发现QTc500ms, 常导致严重高危的室性心律失常。 LQT1型、LQT2型，两型发生室性心律失常的机理可能不同，应用受体阻滞剂对LQT1型有效，可见其T顶峰至T终端的时限缩短，其波幅的相关比值也减小。作者认为，这是代表复极离散及心室早期后除极的减轻，这也是受体阻滞剂的作用并使LQT1型病人的心血管事件减少的机制。,Circulation 2006;124:2096-2103 JACC 2006;48:747-753,Giusetto等首先报道短QT间期致心性猝死，伴家族性房颤史。 现已证实，有三种心脏基因及离子通道异常(KENH2,KCNQ1,KCNJ2), QT间期常300-320ms。心率增快时，QT间期也未见变化。 电生理检查心房、心室有效不应期缩短，多能诱发室性心律失常。 治疗主要应用ICD，药物中奎尼丁疗效最好，可能为ICD的辅助用药。,短QT间期,J Electrocardiology 2005;38(4s):75-87,QT间期变异性,对QT间期的变异性研究，认为应用RTp间期(R的顶点至T波的顶点)，可以更好代表心肌复极的变异，并排除T波后半部分存在的波动和测量上的误差，但在窦性心律时，Rte(R的顶点至T波的终点)仍认为有临床意义。 为了消除RR对此影响，可采用变异指数。 RTv1=Log(RTv/RTm2)/(RRv/RRm2),ANE 2007;12(3):203-209,QT离散度（QTD）,用体表12导心电图来判断。CAMP指南认为其基础值4060ms，100ms以上或超过基础值1倍，认为是危险信号。 质疑：QT间期的T波终末部分不易判定，认为T环终了在各导联上的投影时限应该相同，QT间期不应有实质上的差异。,QT离散度（QTD）,用Carto技术，证明心腔内单相波测得的QTD与体表心电图测得的并不相符 用心腔内技术来判定QTD固然可靠，但在临床上实用则为时尚早。,运动试验,Jouven 观察5713例无症状工人，随访2.3年，发现，运动后最大心率值89，认为是心血管事件的危险因素。 N Eng J Med 2005;352:1951-1958 Franminghan 资料观察1575例，随访7年，运动后未达标准者，其心血管死亡及事件高出2倍，说明心脏变时性功能已有障碍，即自主神经已失去平衡。,变时性功能障碍,运动试验:,心率恢复和恢复期室早,运动试验：心率恢复和恢复期室早,心率恢复是测量运动试验停止后3060秒的心率下降值 一分钟内，心率下降值12次/分钟时和全因死亡率的增加显著相关，阳性预测值为19，阴性预测值为95，校正后相对危险度为2.0,变时性功能障碍，与死亡和心血管事件有相关。但评价指标有分歧：运动后第1分钟，心率12次/分，运动恢复后2分钟内心率减慢22次/分；25min内22次/分钟为异常；卧位状态18次/分钟为异常；关于恢复期室早，运动停止后5min内出现频发或严重室早与死亡风险有关。,心率变异性（HRV）分析,概述：心搏间频率变异，反映了自主神经系统中交感与副交感神经对窦房结频率瞬时变化的调控，并受到大脑皮层活动、体液因素、压力反射和呼吸活动等因素的影响 HRV分析内容：时域分析、 频域分析 HRV临床应用评估,时域分析,时域分析: 总体标准差（SDNN） 均值标准差（SDANN） 标准差均值（SDNNindex） 差值的均方根（r-MSSD） 时域分析：SDNN反映交感与副交感神经总的张力大小，SDANN、SDNNindex 反映交感神经张力大小，与心率的缓慢变化成分相关，当交感神经张力增高时，其值降低；r-MSSD、PNN50反映副交感神经张力大小，与心率的快速变化成分相关，当副交感神经张力降低时，其值降低。,频域分析,常用方法：回归法（AR法） 快速Fourier 转换法（FFT法） 频谱成分和频段划分 ： 高频带（HF）：0.150.4Hz反映副交感神经的张力 低频带（LF）：0.040.09Hz反映交感和副交感神经的共同作用，但以前者为主 LF/HF：反映交感-副交感神经的平衡状况,HRV临床应用评估,已有肯定应用价值疾病 ：急性心肌梗死 、充血性心力衰竭 、糖尿病 有研究前景的心血管疾病：有猝死倾向的二尖瓣脱垂症、心肌病、长Q-T间期综合征、高血压病、病毒性心肌炎、心脏移植及阵发性心动过速如阵发性心房扑动、心房颤动、室上性心动过速 有研究前景的其他疾病：血管迷走性晕厥、体位性低血压、肝硬化、具有婴儿猝死综合征危险的婴儿和早产儿、药物对HRV的影响,心率震荡现象（HRT）,l近年来学者发现，心脏严重病变有猝死倾向的患者，这种室早后窦律变化减弱乃至消失，认为是判定心肌梗死、心力衰竭预后的重要指标。 l1999年，首次命名此种窦律先快后慢的变化，称为心率震荡（Heart Rate Tubulence, HRT）并以特定公式定量分析其心率变化。,TO值turbulence onset(震荡起始值) TO=(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)/RR-1+RR-2 RR1 RR2= 室早后第一、第二个窦性心律的RR间期；RR-1 RR-2 = 室早前二个窦性心律的RR间期 正常时，室早后RR间期要加速，此值应小于0，病态时室早后窦律没有加速，则TO的数值大于0。,TS值（Turbulence slop 震荡斜坡） 室早代偿期后前20个窦性心律的RR间期中，选出连续5个窦律，其与相邻RR间期为渐增，即逐渐减速。 纵坐标为递增ms数，横坐标为顺序的20个R，作出此5个连续正向的回归线，其斜坡率即TS。 如以手工操作，即将此5个窦律，测出相邻RR间期之差，共得4个值，取其平均值，即为此室早后TS的中值，如正常，测窦律在增速后减速，此值大于2.5ms/RR。如此值小于2.5ms/RR，说明此室早后窦律并未减速，属异常现象。,窦性心律震荡现象,室性早搏对随后的窦性频率的影响有两种情况： 窦性频率先加速，后减速，形成双相涨落式变化，这种特征性的变化称为窦性心律震荡现象，见于正常人及心肌梗死后猝死的低危患者； 窦性频率改变不明显或消失，见于心肌梗死后猝死的高危患者。,窦性心律震荡应用方法与评价,应用方法：震荡初始（TO）、震荡斜率（TS） 应用评价：预测急性心肌梗死后猝死危险性 TO、TS均异常时，是猝死最敏感的预测指标，其阳性预测精确度达32%，同时阴性预测度达90%。预测慢性心力衰竭患者的预后和猝死的危险性,TO和TS指标对猝死高危患者预测作用稳定可靠,心室晚电位（VLP）,概述 ：VLP是心室舒张末期出现的高频、低振幅 的碎裂电活动，表现为QRS波群终末端、ST段上微弱碎裂的电活动信号 检测方法有时域分析（TDA）、频域分析（STM）时频三维图，其中以TDA最常用,VLP临床应用,预测心肌梗死后发生恶性心律失常： VLP的TDA法能有效预测心律失常事件，具有高度特异性、中度敏感性，阳性预测值为30%，阴性预测值95%，可作为危险度的分层筛选方法之一；STM法预测心律失常事件特异性90%、敏感性75%，但其诊断标准有待完善 预测各类心肌病患者发生恶性心律失常,T波交替（TWA）,TWA是指T波的振幅或形状的交替性改变。TWA可能与自主神经功能、冠脉痉挛以及电解质紊乱有关。 电生理检查结果作对照的试验表明：运动试验时的TWA预测意义明显，其预测SCD、VT、VF等的相对风险为11，而SAECG的相对风险为5 TWA预测心律失常和猝死的意义高于平均信号心电图，非持续性室速，左室EF值,Gold MR,Bloomfielsd DM,Anderson KP,et al. A comparison of T-wave alternans, signal averaged electrocardiography and programmed ventricular stimulation for arrythmia risk stratification. J Am Coll Cardio 2000;36:2247-53,对心梗后，EF值正常，危险因素较低的患者，其TWA如有异常，是心性猝死及危重心律失常高度敏感的预测指标。 在左室功能不全，出现早搏，TWA即使是间歇性异常，以及或运动试验心率随之相应增快，都是心血管死亡及持续室速的阳性预测指标。 对缺血性心脏病，即使TWA的异常不是恒定出现，也是心律失常和死亡有意义的预测因素。 JACC2006;48: 2268;JACC 2006;48:1399;JACC2006;47:1820,TWA意义,Shusterman 等观察到VT发作前TWA增大，发作VT前30分钟增大10%，发作前10分钟，增大25%。 Circulation 2006;113:2880-2887,T波变异性分析,定义：指T波形态振幅随每次心搏发生周期性改变，但缺乏T波交替时2：1典型变化规律 依赖于Q-T间期的T波变异性检测：将Q-T间期变异性与R-R间期变异性（即心率变异性）的比值定义为Q-T变异指数（QTVI）QTVI反映的是T波时间的变异情况，当其0.1时，发生室性心律失常猝死的概率增高。 不依赖于Q-T间期的T波变异性检测：成分波分析法，利用同步12导联心电图比较两个连续心搏在不同频率带的子波变异性，分析T波时间变异性与振幅变异性两个参数，这两个心搏的两个参数有差异者，为阳性。相关性分析法，为T波信号的时域分析方法，用复极相关指数反映复极变异性，即将心率基本相同的连续T波与一个T波模板分别进行比较。若一致，则无T波变异；若不一致，则存在T波变异,Tp-Te间期及其离散度,Tp位于T波顶峰，Te位于T波终点，Tp-Te间期对应于心室的相对不应期（图20）。Tp-Te间期延长及其离散度增大预警心源性猝死的价值明显优于Q-T间期延长及其离散度增大。Tp-Te间期延长表明心室的相对不应期延长，容易引发恶性室性心律失常。 Tp-Te间期正常值为80100ms，体表心电图12导联中Tp-Te间期最大值与最小值之差称为Tp-Te间期的离散度，其正常值为1545ms。,Tp-Te间期及其离散度,图示：心室的有效不应期与相对不应期、Tp-Te间期示意图,P波时限与全因死亡率 (P Wave Duration is Associated with All-cause Mortality: