心源性休克课件_3

心 源 性 休 克,徐医附院心内科 张超群,定义,指心搏出量减少而致的周围循环衰竭 前负荷正常 心搏出量下降 组织灌注异常,病因,急性心肌梗死 重症心肌炎 心包填塞 严重心律失常 心脏创伤 重症心脏瓣膜病 肺栓塞 心脏手术,临床特点,血压降低，收缩压低于90mmHg或者原有高血压者，其收缩压下降幅度超过30mmHg 心率增加、脉搏细弱； 面色苍白、肢体发凉、皮肤湿冷有汗 神志障碍 尿量每小时少于20ml 肺毛细血管楔压（PCWP）大于16mmHg、心脏指数（CI）低于2.2L/（minm2）；,治疗,监测 病因治疗 一般治疗 正性肌力药物使用 血管活性药物使用 机械辅助装置,监测,无创性手段： 体征：神志、血压、心率、呼吸、体温、末梢循环、肺啰音、颈静脉 辅助检查：脉氧浓度、心电图、胸片、超声心动图、电解质、血糖、血气分析 有创性手段： 中心静脉压、心搏量、肺毛细血管楔压,病因治疗,心肌梗死再灌注 机械并发症介入、手术 心包填塞穿刺引流,一般治疗,体位 氧疗 适当扩容：实验性扩容：30min内静脉注射200mL液体。 及时纠治酸中毒：治疗目标是使血pH值恢复至7.30 以上,血碳酸氢盐20mmol/L 。 镇静止痛：,正性肌力药物使用,洋地黄类： 肾上腺素能受体激动剂多巴酚丁胺： 磷酸二酯酶抑制剂米力农： 2550g/kg稀释后10分钟内静推， 其后0.3750.750 g/kg/min静推，每日最大剂量1.13mg/kg。,血管活性药物的应用,血管扩张剂： 肾上腺受体激动剂：,血管扩张剂,硝普钠：扩张小动脉和静脉血管; 常与多巴胺联合应用, 可增加冠状动脉的灌注压; 使用剂量静滴从1015g/min 开始, 逐渐加量, 一般不超过300g/min，持续静滴不超过72小时。主要不良反应有恶心、呕吐、出汗、头晕和心悸等。大剂量应用时可致极度低血压、代谢性酸中毒和意识不清等。长期大量应用或肾功能不全者，可引起硫氰酸盐中毒，出现皮肤潮红、定向力障碍、肌肉痉挛、头痛和精神失常 。,血管扩张剂,硝酸甘油:扩张静脉作用强于动脉,常用剂量为从1020 g/min 开始, 逐渐加量, 根据血压变化调整用量。主要副作用为头痛、脸红、恶心、呕吐。 酚妥拉明：属于受体阻滞剂, 直接松弛血管平滑肌，扩张动脉作用较强。静脉滴注从0. 050. 1 mg/min开始, 逐渐加量。主要副作用为皮肤潮红、鼻塞、消化道反应。,肾上腺受体激动剂,多巴胺： 小剂量（13g/kg/min）：其兴奋肾、脑、肠系膜和冠状动脉血管的多巴胺(D1)受体，引起上述血管扩张，改善脏器供血。 中等剂量（310g/kg/min） ：兴奋1肾上腺素受体，使心率增快、心肌收缩力增强和心搏出量增加。轻度兴奋四肢1肾上腺受体，轻度收缩相应血管。 大剂量(20 g/kg/min)：使大部分动静脉血管的1受体兴奋，产生较为广泛的血管收缩反应。,肾上腺受体激动剂,多巴酚丁胺: 是一种合成的儿茶酚胺类药物,其主要作用是兴奋心脏的1肾上腺素受体，产生正性肌力作用,且较少增加心肌耗氧量。其次，该药能轻微地兴奋小动脉的2肾上腺素受体和小静脉的肾上腺素受体，降低血管阻力和心脏的后负荷，使小静脉收缩和增加回心血量。常用剂量为2.510 g/kg/min，一般不超过20 g/kg/min。过大剂量时可致恶心、呕吐、头痛、心悸、快速性心律失常和房颤心室率增快。必要时与多巴胺合用。长期持续应用可产生耐药现象和疗效降低,肾上腺受体激动剂,去甲肾上腺素: 主要兴奋血管的肾上腺素受体，使皮肤、黏膜、肌肉和腹腔内脏血管收缩，使心、脑得到足够的血液供应。同时，该药又兴奋心脏的肾上腺素受体，能增强心肌收缩力。较适用于多巴胺、多巴酚丁胺疗效不满意者。常用剂量为216 g/min静脉滴注，最大剂量不超过1.0g/kg/min 。主要不良反应有兴奋、头痛、心悸和药液漏出血管外时致局部组织坏死等，长时间大剂量应用时可致急性心肌梗死范围扩大和急性肾功能衰竭。,肾上腺受体激动剂,间羟胺: 是人工合成的拟交感胺类药物，作用与去甲肾上腺素相似，但作用相对较弱而持久。常用剂量为100200 g/min静脉滴注，必要时可直接静脉推注。本药主要不良反应有头痛、眩晕、恶心、呕吐，偶可致快速性心律失常。,肾上腺受体激动剂,肾上腺素: 激动心脏1受体而增快心率和增强心肌收缩力，使心搏出量增加；激动2受体使骨骼肌和冠状动脉血管扩张；激动1受体使其他大部分血管收缩。常用剂量为12g/min静脉注射。,血管收缩剂与扩张剂联合使用,这种疗法提倡使用血管活性药物小剂量联用,这样能够在改善心功能的同时, 最大限度地减少不良影响。常用配伍方法是多巴胺合用硝普钠或者硝酸甘油。也有人认为酚妥拉明与去甲肾上腺素合用有协同作用, 因为去甲肾上腺素的受体兴奋作用能被酚妥拉明阻断, 而对心脏的正性肌力作用两者则相加。,机械辅助装置,主动脉内气囊反搏（ IABP） 经皮心肺辅助法 辅助人工心脏,主动脉内气囊反搏（ IABP）,工作原理： 是把气囊导管从股动脉插入, 在升主动脉使气囊与心搏同期扩张、收缩。可以减轻左心室的后负荷, 减少心肌耗氧量, 使舒张压上升以增加冠脉血流量。由于操作简便, 可作为首选, 辅助能力约为心搏出量的10%,主动脉内气囊反搏（ IABP）,适应证: 体外心肺循环无法脱离; 心脏术后低心排出量综合征。 心源性休克 急性心肌梗死继发室间隔穿孔或急性二尖瓣返流; PTCA 术失败导