心律失常课件_8

异常心电图(心律失常),课前提问,1、心肌生理特性？ 心肌细胞具有自律性、兴奋性、传导性和收缩性？ 心律失常与前三者关系密切？ 2、心脏传导系统包括？ 3、正常心律：由窦房结发出的规则的冲动，亦称窦性心律。,概述,4、心律失常 当心脏冲动的起源或传导异常，使心脏活动的频率或节律发生紊乱称之心律失常。,概述,一、心律失常分类：,确定心律失常的类型主要依ECG。 1、按其发生原理，可分为冲动起源异常和传导异常。 激动起源异常： 窦性心律失常：窦速、窦缓、窦律不齐。 异位心律：起源于窦房结以外心脏冲动， 期间收缩/早搏（房性、交界性、室性） 阵发性心动过速（房性、交界性、室性） 扑动和颤动（心房、心室） 冲动传导异常： 房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支） 预激综合征,概述,(一)窦性心律特点： 1、窦性P波： 在、avF、V4-V6导联中直立，在avR中倒置。 2、P波规则出现： R-R或P-P间距在0.6-1.0s，故HR60-100次/分。 3、P-R间期0.12s 4、节律基本规整： P-P间距或R-R间距之差0.12s。,二、常见心律失常：,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,二、常见心律失常：,(二)窦性心律失常： 1、窦速：成人HR100次/分（多在140次/分以下）。 常见于：(1)正常人：交感神经(+)、运动、情绪激动。 (2)病理：发热、贫血、心衰、甲亢。 (3)用药：使用肾上腺素、麻黄素、阿托品等。 临床特征：属于良性节律，可无症状或主诉心悸，长期发作可致心输出量降低。 治疗：除去潜在病因，偶给镇静剂。,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,2、窦缓：成人HR60次/分（多不低于40次/分）。 (1)临床见于： 正常人：迷走神经(+)、运动员、体力劳动者、睡眠状态。 病理：颅内压增高、病窦综合征、青光眼、尿毒症病人。 药物：利血平、心得安、洋地黄。 (2)临床特征： HR过慢，心输出量降低会使病人发生晕厥、胸闷、头昏、眼花。 (3)治疗： 除去原发病，无症状者无需治疗。 药物：阿托品、麻黄素等。 顽固性心搏过缓，人工心脏节律器(Artificialpacemaker),常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,3、窦律不齐： (1)最常见的心律不齐，属良性节律，常见于青年人、老年人，不需治疗。 ECG特点：P-P或R-R间距相差0.12s。 (2)临床特点：吸气时HR快，呼气时HR慢，屏气、活动后，窦律不齐多不见。,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,4、病窦综合征 描述窦房结功能障碍的许多临床疾病，包括单纯心动过缓、窦缓与窦速交替出现，合并房室传导阻滞等。最常见的是过速过缓心搏症候群，其特征：一个窦缓之后间歇发作房性、快速性心律失常交替出现。 治疗：阿司匹林40mg 。 植入永久性心脏起搏器。,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,(三)期前收缩(早搏),指异位起搏点提前发生冲动，引起一次或多次提早出现的心脏搏动，称期前收缩，形成间歇脉。 偶发性早搏：偶尔发生早搏。 频发性早搏：5次/分钟 二联律：1:1 三联律：2:1或1:2 RonT现象：早搏落在前一个窦性搏动的T波上，又称早发性早搏。,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,1、房性早搏：起源于窦房结以外的心脏任何部位，各种器质性心脏病病人均可出现房早，并常是房颤、房扑的先兆。 ECG特点： P波，提前出现异位P波，形态各异，有RonT现象。 P-P间期0.12s。 QRS波群可正常，也可出现宽大畸形。 代偿间歇不完全。 P1 P2 P3 P3 P4 P5 P6 P6,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,治疗：无需治疗，但症状明显或触发阵发性室上速时就处理。 药物：镇静剂心得安（受体阻滞剂）、洋地黄等。 吸烟、饮酒、喝咖啡可诱发房早，应戒除之。,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,2、房室交界性早搏： 冲动起源于房室交界区，可作前向或逆向传导，分别产生提前发生的QRS与逆行P波。 ECG特点： (1)提前发生QRS波群与窦性同。 (2)逆P波，、aVF导联倒置，avR导联直立。 (3)P-R间期0.12s。 (4)代偿间歇完全。,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,3、室性早搏：,病因：正常人：随年龄增加而增加。 病 人：冠心病、心肌炎、风心病、麻醉、手术病人常见。 药 物：洋地黄、奎尼丁。 诱 因：过量酒、烟、咖啡、低钾血症。,室性前期收缩心电图,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,ECG特点： 1、提前出现的QRS波群宽大畸形，时期0.12s。 2、提早出现的QRS波群前无相关P波。 3、S-T段，T波方向与QRS波方向相反。 4、代偿间歇完全。 常见室早类型： 二联律、三联律。 室性心动过速，连续三个或更多室性早搏。 多源性室性早搏：室性早搏形态各不相同。,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,治疗 (1)若无器质性心脏病：室性早搏不含增加病人心脏死亡的危险性，若无明显症状，不必用药物治疗，若症状明显，主要以消除症状为目的。 减轻病人焦虑不安。 避免诱发因素：吸烟、咖啡、应激源。 药物：选用阻滞剂、美西律。 (2)急性心肌缺血： 急性心梗发病前24小时，发生室早是致命的室性心律失常的先兆，尤其是频发性室早，多源性室早，RonT现象，故急性心梗病人应预防性使用抗心律失常药， 首选：利多卡因50-100mg。,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,(3)慢性心脏病变： 心梗后/心肌病病人并发室早，有较高的心脏猝死率，常用受体阻滞剂，胺碘酮。 (4)洋地黄中毒引起室早： 停用洋地黄及排钾利尿剂、补K+、用苯妥英钠纠正。 临床症状 病人可感到心悸，当室早频繁发作呈二联律时，可致心输出量降低，出现头晕、乏力、室早持续时间长，可引起心绞痛和低血压晕厥、心力衰竭。,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,(四)阵发性心动过速,是一种阵发性（突发突止）快速而规则的异位心律。 临床上分： 1、 室上性心动过速 (PSVT)：房性、房室交界性心动过速。 2、 室性阵发性心动过速(VT)。,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,病例分析,1、男性，25岁，突感心悸、胸闷，听诊心率180次/min，律齐，第一心音强度一致，血压正常，意识清楚，应考虑最可能是: 室上性心动过速 2、某女，32岁，入院诊断为风心病心力衰竭，遵医嘱应用洋地黄和利尿剂及氯化钾等药物后，病人出现恶心、呕吐，心电图呈室性早搏呈二联律，首先考虑： 洋地黄中毒,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,1、室上性阵速(PSVT),病因 青年人及儿童常发作暂时性PSVT，也可见于器质性心脏病、低钾血症、洋地黄中毒。 临床表现 症状轻重取决于发作时心室率及持续时间长短，且与原有病变严重程度相关，包括心悸、焦虑不安、晕厥、心绞痛。,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,ECG特点： (1)HR:150-250次/分钟，节律规则。 (2)P波：房性阵速P波与前面T波重叠。 交界性阵速P波为逆行P波。 (3)QRS波群：一般正常，也可不正常（存在室内差异性传导时） (4)ST-T改变。,室上速,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,治疗原则： 首选：射频消融(RFCA)，根治率98.9%。 (1)刺激迷走N。 按摩颈动脉窦(压力感受器)：每侧5-15s，勿双侧同时按压。 Valsalva动作：深吸气后屏气，再用力作呼气运动。 诱导恶心或用力咳嗽或将面部浸没于冷水中或压迫眼球 (2)药物： 刺激迷走神经无效后，可用药物腺苷 心功能不全者：用西地兰0.4mg/次。 (3)同步直流电复律： 100Watt/s,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,2、室性心动过速(VT)，简称室速,病因： 各种器质性心脏病患者多见，最常见为冠心病。 其次肥厚性心肌病，棉籽油中毒(低K+血症)。 临床表现： 非持续性室速：发作时间30S，需药物或电复律。 症状明显，低血压，少尿、晕厥、气促、心绞痛。听诊：HR 150-220次/分。,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,ECG特点： .3个或3个以上室早连续出现HR150-220 次/分,节律略不规则。 .QRS波群宽大畸形，时期0.12S。 .P波常埋于心室波群(QRS)中不易辩认。 .ST-T波方向与QRS主波方向相反。,常见心律失常,窦性心律失常,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,治疗： 首选利多卡因，次选乙胺碘呋酮 主要是治疗基础病，防止猝死、低血压伴室速者首选电复律。 防复发： 自律性心脏除颤转复器(ICD),常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,(五)心房颤动(Atrial fibrillation)，简称房颤。,由于心房内异位起搏点发生350600次/分不规则冲动使心房内各部分心肌纤维极不规则颤动，失去有效的整体收缩；心房冲动仅一部分下传到心室，且不规则。 病因： 阵发性房颤：多见于正常人情绪激动、手术后、运动后，急性酒精中毒病人。 持续性房颤：多发器质性心脏病病人，风心病二尖瓣狭窄，其次甲亢、冠心病、高心病。,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,房扑,临床表现： 症状轻重受心室率的影响，当心室率150次/分时，病人可发生心绞痛，充血性心衰，而心室率慢时，病人无自觉症状。 心率快慢不一 心脏听诊 心音强弱不一 心律绝对不规整 心率HR脉率P 触诊：绌脉(pulse deficit),常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,ECG特点： (1)P波消失，代之以频率为350600次/分的颤动波(f波)。 (2)QRS波群形态正常，P-P间隔完全不规则。,房颤,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,治疗 积极处理原发病和诱发因素的前提下 1、急性房颤：首选同步电除颤复律； 药物除颤：洋地黄类（心衰尤佳）。 2、慢性房颤：尤以风心病二尖瓣狭窄多见，电、药物除颤前，长期抗凝治疗，肠溶阿司匹林 100-200mg/d。,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,(六)室颤：,正常P-QRS-T波群消失，代之以形态、频率、不规则的室颤波，HR200-500次/分，多在临终前出现。,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,(七)缓慢心律失常：,逸搏与逸搏心律： 指在规律的心律中延迟出现的单个或连续的心搏。频率多60次/分，律齐。 1-2个/分出现为逸搏 连续3个/3个以上的逸搏为逸搏心律。 本质：窦房结自律性低下或传导阻滞时，异位起搏点被动激起心律，可代偿作用。,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,2、房室传导阻滞,冲动从心房传到心室过程中发生阻滞。 部位：房室结（正常人迷走神经张力） 希氏束及左右束支（器质性心脏病病人） 各型房室传导阻滞特点列表如下：,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,文氏现象。,文氏现象：第二度I型房室传导阻滞病人心电图特征为P-R间期进行性延长，直至P波后QRS波群脱漏，如此周而复始的现象。,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,2：1脱漏,-型房室传导阻滞ECG特点,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,概念,Adams-stokes综合征：完全性房室传导阻滞病人，心室率过慢，心输出量降低，脑缺血，病人出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，严重者可发生猝死，称之为Adams-stokes综合征。, P波与QRS波无固定关系，心房率快于心室率,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,扑动颤动,传导阻滞,治疗原则,1、房室结性传导阻滞(、-型)，因迷走神经兴奋，用阿托品0.5-2.0mg iv 2、任何部位阻滞，均可用异丙肾上腺素1-4g/min,静滴，但急