特发性血小板减少性紫癜.ppt

特发性血小板减少性紫癜 Idiopathic thrombocytopenia purpura, ITP,马鞍山市人民医院血液内科 张波,病例介绍,患者张某某，女性，50岁 主诉：双下肢瘀点一周，月经增多四天 既往史：有血小板减少病史十余年，曾行骨穿考虑免疫性血小板减少，曾使用激素，长春新碱等药物治疗。 最近一次骨髓穿刺：2013.9.15提示巨核细胞53个，产板巨1个，血小板散在罕见 查体：双下肢可见散在瘀点 血常规，2014.10.17：血小板 5*109/L 诊断：免疫性血小板减少症,概述,是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病 2007年更名为原发免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP） 是由于患者对于自身血小板抗原的免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和血小板生成受抑，出现血小板减少，伴或不伴皮肤粘膜出血的临床表现。,病因及发病机制,病因迄今未明 发病机制 1、体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏： 体液免疫：50%-70%患者血浆和血小板表面可检测到血小板膜糖蛋白特异性自身抗体； 细胞免疫：细胞毒T细胞可直接破坏血小板 2、体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成不足,临床表现,起病：成人ITP多隐匿 出血倾向：多数较轻且局限，但易反复发生。部分患者无出血表现。 常见出血部位：皮肤，黏膜，鼻出血，牙龈出血 内脏出血少见，但月经过多较常见 乏力 血栓形成倾向 其他：失血性贫血等,急慢性ITP的临床特点,实验室检查,血小板： 血小板计数减少 血小板平均体积偏大：反映血小板破坏增加并发挥代偿 出血时间延长 骨髓象： 骨髓巨核细胞数量正常或增加 巨核细胞发育成熟障碍，表现为幼稚巨核细胞增加 有血小板形成的巨核细胞显著减少（30%） 红系及粒、单核系正常,实验室检查,血小板动力学：超过2/3患者动力学无明显加速 血浆血小板生成素（TPO）水平：与正常人无统计学差异 其他：不同程度正细胞或小细胞低色素性贫血 少数合并自身免疫性溶血（Evans综合征）,诊断及鉴别诊断,诊断要点 至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常 体检脾脏一般不增大 骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍 排除其他继发性血小板减少症,鉴别诊断,继发性血小板减少症 血液系统疾病：再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合征，白血病等 免疫系统疾病：系统性红斑狼疮，干燥综合征 药物性免疫性血小板减少：阿司匹林、磺胺、利福平、青霉素、肝素、奎宁、卡马西平、苯妥英钠等 脾功能亢进 肿瘤 DIC,分型与分期,新诊断的ITP：确诊后3个月以内的ITP患者 持续性ITP：确诊后3-12月血小板持续减少的ITP患者 慢性ITP：血小板减少超过12个月的ITP患者 重症ITP：血小板10*109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状，需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量 难治性ITP：满足以下三个条件 脾切除后无效或者复发 仍需要治疗以降低出血的危险 除外其他引起血小板减少症的原因,临床过程中血小板计数的安全值,口腔科检查10109/L，拔牙30109/L，补牙30109/L ，小手术50109/L ，大手术80109/L，正常阴道分娩50109/L,剖宫产80109/L.对必须服用阿司匹林、非甾体抗感染药、华法林等抗凝药物的患者，应使其血小板计数维持在50109/L以上。,治疗,一般治疗： 注意休息，血小板30*109/L，无手术、创伤且不从事增加患者出血危险的工作或活动 首诊的一线治疗 1、糖皮质激素：首选，有效率约80%,治疗,作用机制： 减少自身抗体生成及减轻抗原抗体反应 抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏 改善毛细血管通透性 刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放 剂量与用法： 泼尼松 1mg/(kgd)，待血小板正常或接近正常后，1个月内快速减至最小维持量5-10mg/d，无效者4周后停药。 大剂量地塞米松：40mg/d*4天，无效者半月后重复一次 监测血压，血糖，保护胃粘膜，预防感染,2、静脉输注丙种球蛋白： ITP的急症处理 不能耐受糖皮质激素或者脾切除前准备 合并妊娠或分娩前 常用剂量：400mg/(kgd)*5天，或者1.0g/(kgd)*2天 ITP的二线治疗 1、脾切除：适应症 正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延6个月以上 糖皮质激素维持需要量大于30mg/d 有糖皮质激素使用禁忌症,治疗,禁忌症： 年龄2岁 妊娠期 因其他疾病不能耐受手术 疗效：手术近期有效率7090%，长期有效率40-50%。无效者对泼尼松的需要量也将减少。如有副脾，则影响疗效。,2、药物治疗 抗CD20单克隆抗体：375mg/m2静注，每周1次，4周 血小板生成药物：用于糖皮质激素无效或难治性ITP rhTPO 长春新碱：每次1mg，每周一次，4-6周 环孢素：250-500mg/d，维持量50-100mg/d，持续半年以上 其他：CTX，硫唑嘌呤,MMF等,急症的处理,适应症