谈谈关于放射性肠炎的问题.doc

一、 谈谈关于放射性肠炎的问题：1、放射性肠炎是腹腔，盆腔放疗后最严重的并发症之一，其发病率2%5%之间。其病程发展为一个进行性的病理过程，并且和放射剂量有关，放射剂量小，损伤肠黏膜，放射剂量大，有浆膜损害。2、主要小肠受累达71%77%。其病理特征为弥漫性胶原沉积，终末端血管闭塞性血管炎。因血管炎和纤维化致肠腔单一或多发性狭窄，肠壁增厚，近端肠管扩张，黏膜水肿、溃疡、炎性细胞浸润，出现吸收障碍，慢性间歇性肠梗阻、肠瘘、肠穿孔、肠坏死等等。3、放射性肠炎的临床表现包括：吸收不良，腹痛、腹泻、肠梗阻、肠瘘、肠穿孔、腹膜炎等，可以导致恶病质而死亡。根据病史和临床表现可进行诊断。4、治疗：对慢性放射性肠炎主要采用对症、支持治疗，大约1/3的慢性放射性肠炎患者需要手术治疗。其手术指针为慢性放射性肠炎的并发症，如肠梗阻、肠瘘、肠穿孔、肠出血等，其主要手术指针是肠梗阻。放射性肠炎的非手术治疗也可作为围手术期准备。其中营养支持占有重要地位。其治疗作用包括：(1)改善患者的营养状况和免疫功能，增强患者对手术的耐受力，减少术后并发症的发生；(2)可减少消化液分泌，缓解腹痛、腹泻等临床症状，对于肠梗阻或肠瘘患者，有时可能需要在营养支持的基础上给予生长抑素，以进一步减少消化液分泌；(3)促进病损肠黏膜的修复。营养支持首选肠内营养，对于不能耐受肠内营养或肠内营养补充不足的部分，可由静脉营养补充。谷氨酰胺是肠黏膜细胞特异性营养物质，对肠黏膜的再生及维护肠屏障功能均有重要作用，可经肠内或肠外输注补充。5、关于手术再说两句：（1）在慢性放射性肠炎的手术治疗中首先争取切除病损的肠管，再根据患者的全身及腹腔情况选择一期吻合或近端肠造口、二期肠吻合。但是，对全身状况很差不宜行大范围手术的患者，或腹腔广泛粘连而手术风险增高时应考虑行短路吻合术。在术式选择时应注意远端肠管有无损伤性狭窄，如果远端肠管(直肠、乙状结肠)有狭窄，即使操作很满意的吻合口也有瘘发生的危险，此时应选择结肠造口术。需要强调的是，造口部位也应该选择位于照射野之外的肠管。（2）在放射性肠炎的肠切除一期吻合中，选择两段正常的肠管进行吻合与普外科常规吻合术的安全性相似；一端肠管正常，另一端肠管受放射损伤，吻合可能是安全的；如果吻合口两端的肠管均受到放射损伤，则吻合口必定发生破裂，并因此产生难以接受的并发症和病死率。因此建议如果需要行肠切除且手术操作可行，应切除适量的回肠与右半结肠，回肠-横结肠吻合是安全的，如果只能行短路吻合术，也建议行回肠-横结肠短路吻合。二、 目前对放射性肠梗阻的治疗，绝大多数医师都存在困惑，即一方面担心有无肿瘤复发问题？另一方面就是担心到放射性肠梗阻术后并发症较多而不敢手术，一味的内科保守治疗，使许多患者失去手术时机，或者在被逼无奈的情况下匆忙手术导致术后并发症增多，死亡率增高。放射性肠梗阻的治疗首先必须明确几点情况：1.是不是放射性肠炎或梗阻？ 是不是原发肿瘤的复发？此时应结合腹部体检、腹部CT、腹平片、肿瘤标志物等综合判断2.如果放射性肠炎或梗阻诊断成立，那么下面的问题就是需不需要手术？能不能手术？手术的时机选择？术式的选择？围手术期如何处理？的问题a.对于症状较轻，不全性梗阻以及全身状况较好的患者先采取内科保守治疗，包括肠外营养支持、生长抑素、谷胺酰胺的补充、肠道菌群调节等治疗，症状缓解后不应立即恢复正常饮食，应以肠内营养为主，逐步恢复到正常口服饮食。b.症状较重，全身状况差，或着轻度病人经正规内科治疗无效而加重的病人，此时应考虑手术的问题。首先能不能手术，部分本人因广泛的腹腔粘连而导致粘连无法剥离致手术的失败以及由于术中剥离粘连导致多处肠管损伤行大范围肠管切除、以及术后瘘等并发症增加，其实有个很简单的方法往往被临床医师所忽视，那就是腹平片，我们的经验是如果腹平片上扩张、积气的肠管越多，说明这些肠管是好的，手术的效果越好，如果腹平片上看不到或很少几个气液平，说明应慎重手术，可能你都进不了腹。第二围手术期处理问题：除了纠正水电紊乱、低蛋白血症、肠外营养、生长抑素抑制胃肠液分泌、保护肠粘膜等治疗。其中营养支持至关重要，许多放射性肠炎、肠梗阻的患者由于病程长，存在严重的营养不良，必须在术得到一定程度的纠正；可以考虑短期应用激素，促进肠壁水肿消退，另外短期可以放置小肠减压管行小肠减压，也可以行经皮内镜下胃造口术或空肠造口术（PEG/PEJ）行胃肠减压，摆脱鼻胃管或鼻肠管，一方面可以减少返流误吸以及长期插管导致的鼻咽部不耐受以及对呼吸功能的影响，另外更重要的是可以对术前行营养支持改善全身状况赢得时间，很多医院、医师由于无营养支持及无创技术，没有足够的术前时间来改善患者全身状况而匆匆进腹导致严重的术后并发症。手术注意问题：首先应尽可能切除梗阻病重，松解粘连，但却不能因完整切除病灶而盲目扩大手术，加重患者创伤应激反应，增加术后并发症。术后处理：处理维持水电平衡等常规处理外，应重视营养支持的重要性，由肠外营养逐步过渡到肠内营养，并尽可能在手术后行较长一段时间的肠内营养，有条件可行家庭肠内营养，并逐步过渡到口服饮食，因为这部分病人常存在不同程度的肠吸收功能障碍，营养支持可以改善患者营养状况，促进康复。当然这里也牵涉到肠内营养支持的选择的问题，开始应给予短肽类的制剂，以后可给予标准的肠内营养制剂，此外还有就是肠内谷胺酰胺的补给，促进肠粘膜再生。由于时间问题，今天暂写这么多，以上是个人之拙见，希望大家批评指正。三、 放射性肠炎是由于盆腔或腹腔疾病放射治疗后引起的小肠或结肠损伤，文献报道在普通放射治疗中约占5%17%1，我院自2000年9月，利用立体定向伽玛射线放射治疗系统治疗盆腔或腹腔恶性肿瘤426例，发生放射性肠炎9例，结合临床病例，对放射性肠炎的预防和治疗讨论如下临床资料1. 一般资料：本组发生放射性肠炎9例，其中男6例，女3例，年龄3774岁（平均46.8岁），照射部位分别为直肠癌术后盆腔转移4例，肝癌2例，前列腺癌2例，结肠癌术后腹壁转移1例。肿瘤照射剂量4050GY，等剂量线为50%80%，治疗期间所有患者均口服思密达或贵鼎康，直肠癌、前列腺癌患者同时直肠内维斯克保留灌肠，保护正常组织，降低照射剂量。2. 临床表现：本组自放射治疗始至出现严重肠道损伤症状的时间为3周26个月，平均6个月。主要表现为严重腹泻、腹痛、血便、不全梗阻及营养不良，出现直肠-阴道瘘1例，直肠狭窄梗阻1例， 横结肠溃疡出血行1例，严重直肠溃疡1例。结 果所有患者均行对症治疗，肠内肠外营养支持，静脉应用地塞米松，口服肠道粘膜保护剂，直肠损伤患者给予维斯克保留灌肠，梗阻病人行胃肠减压，5例患者经对症综合治疗后营养改善，症状略好转仍内科治疗， 对直肠-阴道瘘、直肠狭窄、严重直肠溃疡的3例患者行结肠造瘘术，其中1例因严重消耗并发肺内感染死亡。1例横结肠出血患者经内科保守治疗无效行横结肠切除术。讨 论立体定向放射治疗，能最大限度地将剂量集中到靶区内，并杀灭肿瘤细胞，而周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射，提高肿瘤照射剂量，增加局部控制率，其疗程短、放射并发症比普通放疗低，在肿瘤放射治疗中有较强的优势。但由于分次治疗的误差、肿瘤的部位、肠蠕动等因素影响及分割大剂量照射，放射性肠炎不能完全避免。放射性肠炎分为急性和慢性，急性期指放疗开始12周后出现肠蠕动增强及肠痉挛，表现为腹痛、腹泻及里急后重，慢性期指放疗结束后数月至数年，出现腹痛、粘液血便、肛门坠痛、里急后重、排便困难。放射性肠炎是由于肠壁血管放射性损伤，使肠壁局部血液循环出现障碍，致局部粘膜坏死脱落、结缔组织增生和组织纤维化，造成肠壁僵硬、粘膜水肿、增厚、脆弱易出血、易感染及肠腔狭窄。放射性肠炎轻者症状可耐受并能自行愈合，重者症状可持续很长时间可伴有出血、狭窄或形成瘘，给患者生活造成很大痛苦和不便，放射性肠炎治疗很困难、棘手，主要在于预防。放射性肠炎与肠道受到的放射剂量密切相关，文献报道直肠剂量5GY时，放射性直肠炎发生率明显增加2。立体定向放射治疗是采用聚焦照射的方式，使临床靶区受到高剂量照射，为了保证治疗的精确性预防放射性肠炎的发生，定位及重复定位时要保持位置的一致性，制定治疗计划时，评估周围正常组织的照射剂量，尽量减少肠道的放射剂量。目前认为，在不同放射剂量之间，恶性细胞一般不能修复损伤，而正常组织则可迅速增殖、修复损伤。因此，对于肿瘤与肠道粘连或肿瘤浸润肠壁的病例，尽量采用增加治疗次数，减少单次剂量的方法。另外某些药物如米索前列醇直肠栓、硫糖铝、思密达、维斯克等对放射性肠炎也有一定的预防作用3、4。慢性放射性肠炎发生后治疗多为无效或仅是缓解症状，对里急后重、疼痛、大便次数增加主要采用局部抗炎及对症处理。激光治疗、高压氧治疗、福尔马林局部湿敷、短链脂肪酸灌肠治疗等对减轻症状有一定的疗效5、6。已发生严重溃疡、出血、狭窄、穿孔或瘘的病例，只能通过外科手术治疗，手术前应纠正营养不良、电解质紊乱和治疗感染，只有在仔细分析病人的临床情况和照射损伤范围以后才能施行手术。由于放射性肠炎具有肠管变厚脆弱，组织愈合和抗感染能力差，放射损伤区域可发生严重的腹腔粘连等特点，增加了手术的困难性，手术并发症和术后死亡率均较高，有报道可分别达60.5%和7.9%7。手术方式应遵循个体化的原则，即根据病人的具体情况选择合适的术式，肠切