朱立国中医治疗神经根型颈椎病的临床和机理研究课件

中医治疗神经根型颈椎病的临床和机理研究,朱立国 中国中医科学院望京医院,骨伤科研究的特点,诊断与现代医学基本一致 治疗中医特色治疗+微创+手术 所以，骨伤科主要研究集中于中医特色治疗方法（中药、手法、针灸、针刀）的研究。,总体思路,手法神经根型颈椎病的研究,据统计，我国颈椎病患病率约为3.8%-17.6%（颈椎病诊治与康复指南中国康复医学会，2007）。 在影响我国中老年人正常生活的10大疾病中颈椎病位居第7位（中老年人的生活质量评估及影响正常生活的10大疾病西北师范大学学报，2004，2） 。 世界卫生组织（WHO）公布的全球十大顽症中颈椎病被列为世界第二大顽症。 随着生活和工作方式的改变、电脑的广泛普及，颈椎病有迅速增加和年轻化趋势，将成为21世纪发病率最高的疾病之一。,一、研究背景,手法治疗中医特色明显，历史悠久，应用广泛，是骨伤科常用的治疗方法。 手法治疗方便易行，费用低廉，易于被患者接受。 神经根型颈椎病约占颈椎病发病的60%，手法是治疗神经根型颈椎病的有效方法之一。,手法是治疗神经根型颈椎病的有效方法,手法操作技术性强，因缺乏操作规范，而严重影响治疗效果并导致不良反应。 目前，缺乏多中心、随机对照的临床研究对手法疗效和安全性评价，多局限于一般经验总结。 基础研究滞后，作用机理缺乏科学实验支撑。,手法治疗与研究存在的问题,1、操作规范 2、有效性和安全性评价 3、机理研究,急需解决问题,一、 旋转手法的规范与创新 旋提手法,旋提手法操作规范,1、准备 体位：患者端坐位，医生站于患者身后。 放松：医生采用按法、揉法、滚法等手法放松颈部软组织35分钟。 2、旋提手法 旋转：患者头部主动水平旋转至极限角度，最大屈曲，再旋转，达到有固定感。 预牵：医生以肘部托患者下颌，纵行向上牵引35秒钟。预牵力在155kg。 提拉：医生肘部快速垂直向上提拉。操作成功可听到一声或多声弹响。提拉力在145kg。 3、善后 再次用提、拿等手法放松颈部软组织23分钟。,主动旋转 屈 曲 再旋转 提 拉,旋提手法操作规范,二、旋提手法的疗效与 安全性评价,临床方案设计,多中心、随机对照的设计 4家三级甲等医院完成神经根型颈椎病患者198例。 中央随机方法，分为2组。 观察组101例，旋提手法。 对照组97例，牵引治疗。（杨克勤教授脊柱疾患的基础和临床研究） 疗程2周，随访1个月。 采用盲态评价（治疗者、评价者职责分离） 数据管理和统计学处理由南京中医药大学完成。,诊断标准 1992年全国第二届颈椎病专题座谈会标准,1.颈痛伴上肢放射痛。 2.受压神经根皮肤分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退。 3.臂丛神经牵拉试验或椎间孔挤压试验阳性。 4.颈椎X线见椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙椎间孔变小。 5.CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。 1、4主要诊断依据，2、3、5为辅助诊断依据,纳入标准,综合上述诊断标准。 年龄45-65岁。 病程5年。 签署知情同意书。,排除标准,除外颈椎外病变。 疑有或已确诊的颈椎及椎管内肿瘤者，脑部肿瘤者。 有出血倾向的血液病患者。 骨关节结核、骨髓炎及老年性骨质疏松等。 诊断不明确的脊柱损伤伴脊髓损伤症状者。 发育性椎管狭窄者（椎管比值椎管矢状径/椎体矢状径0.75）。 严重的心、肺、脑疾病患者。 手法部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。 脊髓型颈椎病。 不愿意接受研究者。,效应指标,主要指标：颈臂疼痛、颈椎活动度、颈部压痛 次要指标：上肢麻木、感觉障碍、上肢肌力、腱反射、椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验。 （经全国120余名骨科专家问卷、400余名颈椎病患者问卷及专家论证会和文献总结）,头盔颈椎活动测量仪 （专利号：ZL200620002019.0 ）,颈椎活动度的测量,自主研发了头盔式颈椎活动测量仪，可在三维六个自由度上对颈椎活动度进行测量。,人体压痛力学定量测试仪 (专利号：ZL200520142236.5),颈部压痛的测量,自主研发了人体压痛力学定量测试仪，以恒定压力对压痛进行观测。,质量控制,标准操作规程（SOP） 研究者培训与考核 三级监查体系,总体疗效,观察组有效率为91.51%，愈显率56.44%，无不良事件发生。对照组有效率为64.42%，愈显率6.73%。,首次治疗手法改善颈臂痛优于牵引 (P0.01)，说明手法治疗起效快。依次治疗后两组颈臂痛积分差值逐渐增加(P0.05)，说明手法治疗作用优效持久。,治疗前后颈臂疼痛疗效比较,第4次始手法降低颈部压痛优于牵引 (P0.05)。,治疗前后颈部压痛积分,首诊起手法对颈椎活动度改善即优于牵引 (P0.05)，说明手法治疗起效快。依次治疗后两组颈椎活动度差值逐渐增加(P0.05)，说明手法治疗作用持久。,颈椎活动度记分下降例数,旋提手法： 起效快 疗效显著 作用持久,主要指标： 颈臂疼痛 颈部压痛 颈椎活动度,三、旋提手法的生物力学研究,1 定位后套管针穿刺,2 退出针栓后，导入微型压力传感器,3 达到髓核后，用镊子固定电线，退出穿刺针,4 C2-7椎间盘植入传感器后，用胶水固定导线,安置微型压力传感器,右图 颈椎位移脉冲式动态摄像实测图,各节段同步测量,左图 髓核内压力同步动态实测图,颈1,颈2,颈3,颈4,颈5,颈6,颈7,各节段髓核内压力图,髓核内压力随着上提力的增加而下降。 在临床力学参数范围内，旋提手法能安全、有效地降低颈椎髓核内压力。,线位移 额状面角位移,矢状面角位移 水平面角位移,颈椎各节段均发生了运动，作用力分布于各节段，没有产生应力集中。,在制定操作规范过程中，为获取旋提手法操作过程及安全性的生物力学参数，自主研发了旋提手法在体力学测量仪（专利号：200720103552.0 ）。,旋提手法在体力学研究,旋提手法作用力曲线图,作用：1、反映旋提手法临床操作的力学过程和特征；2、用于手法操作的量化考核；3、提供基础研究的力学参数。,运动捕捉测量过程（全身）,手法的运动轨迹描记（全身）,旋提手法运动学研究,34,22台数字动作捕捉镜 头构成的试验环境,头部5点 颈肩部4点 胸腹部4点,Marker点安放位置准确反映躯干、头颈部动作自由度。,Marker点设置,头部矢量,躯干矢量,Marker点,头部相对于躯干矢量的运动变化反应受试者头颈部活动。,37,旋转,屈曲,再旋转,扳动前,扳动后,手法操作过程中头颈部运动变化,运动学分析结果,手法前头颈部自主旋转固定体位无显著差异,纵轴的速度及加速度大于水平轴及矢状轴,旋转角度小于定位角度；前后旋转角度无差异,数据结果,手法步骤清晰， 可重复性高。,施力方向垂直向上， 操作稳定。,手法操作安全。,结论,扳动加速度快，时间短(110ms)，位移小(3.25mm),操作“短促、有力”,集合旋提手法生物力学及运动学研究成果，目前正在研发旋提手法全真模拟考评机器人，用于旋提手法的教学与考核。,中医综合疗法神经根型颈椎病的研究,技术路线图,中医综合治疗方案,治疗方案组成：旋提手法+颈痛颗粒+颈椎康复操 方案特点：内治与外治相结合 物理疗法与化学疗法相结合 预防、治疗与康复相结合,旋提手法操作规范,1、准备 体位：患者端坐位，医生站于患者身后。 放松：医生采用按法、揉法、滚法等手法放松颈部软组织35分钟。 2、旋提手法 旋转：患者头部主动水平旋转至极限角度，最大屈曲，再旋转，达到有固定感。 预牵：医生以肘部托患者下颌，纵行向上牵引35秒钟。预牵力在155kg。 提拉：医生肘部快速垂直向上提拉。操作成功可听到一声或多声弹响。提拉力在145kg。 3、善后 再次用提、拿等手法放松颈部软组织23分钟。,主动旋转 屈 曲 再旋转 提 拉,旋提手法操作规范,颈痛颗粒,（山东明仁福瑞达制药有限公司生产 ，国药准字Z19991024） 主要组成：葛根、白芍、桂枝、川芎、元胡等。 用法：开水冲服，一次1袋（每袋装 4g），每日3次，饭后服用。,颈椎康复操,颈椎康复操前屈后伸,颈椎康复操旋颈望踵,颈椎康复操回头望月,颈椎康复操雏鸟起飞,颈椎康复操摇转双肩,颈椎康复操摇转双肩,培训考核,旋转手法操作力学测量仪 专利号：ZL 200720103552.0,自主研发了旋转手法操作力学测量仪，确定了临床力学参数，用于手法操作的量化考核。,面部表情压痛分析仪 专利号： ZL200820127428.2,自主研发了面部表情压痛分析仪，对患者疼痛量化观察同时进行图像捕捉，增加疼痛评价依据。,指标的量化评价,病例完成情况,完成的480例病例，脱落病例10例，剔除病例3例。中医组脱落率为1.25%，剔除率为0.83%；西医组脱落率为2.92%，剔除率为0.42%。,病例完成情况,总有效率,通过两组总有效率比较，中医组愈显率、有效率分别为53.61%、96.17%，西医组愈显率、有效率分别为12.93%、79.31%。中医组均优于西医组，两组有显著统计学差异（P0.05）。,主要临床症状指标颈臂疼痛,两组颈臂疼痛随访视时点变化比较，从第1次访视开始两组有显著统计学差异，中医组对于西医组具有疗效好、起效快的优势，均有显著统计学差异（P0.01）。,次要临床症状指标-上肢麻木,随访视时点变化上肢麻木计分的组间比较，从第3次访视开始两组有显著统计学差异（P0.05）。,次要临床症状指标-上肢感觉障碍,随访视时点变化上肢感觉障碍计分的组间比较，从第5次访视开始两组有显著统计学差异（P0.05）。,次要临床症状指标-上肢肌力,随访视时点变化上肢肌力计分的组间比较：从第4次访视开始两组有显著统计学差异（P0.05）。,次要临床症状指标-臂丛神经牵拉试验,随访视时点变化臂丛神经牵拉试验计分的组间比较，从第5次访视开始两组有显著统计学差异（P0.05）。,次要临床症状指标-椎间孔挤压试验,随访视时点变化椎间孔挤压试验计分的组间比较，从第4次访视开始两组有显著统计学差异（P0.05）。,复发率,以颈臂疼痛计分来计算，两组愈显患者（包括临床控制、显效）随访1、3、6个月复发率比较，中医组均低于西医组，经X2检验，随访1个月时无显著统计学差异（P0.05），随访3、6个月时有显著统计学差异（P0.05）。,X线片测量-颈椎曲度探讨性分析,颈椎曲度差值的组间比较，侧位、前屈位、后伸位片均无显著统计学差异（P0.05）；两组组内比较，侧位、后伸位片均有显著统计学差异（P0.001），前屈位均无显著统计学差异（P0.05）。,X线片测量-水平位移探讨性分析,侧位、前屈位片水平位移的组内、组间比较，均无显著统计学差异（P0.05）。后伸位水平位移差值的组间比较，中医组改善优于对照组（P0.05）组内比较，中医组治疗前后改善有显著统计学差异（P0.05）。,X线片测量-水平位移探讨性分析,侧位、前屈位片角度位移的组内、组间比较，均无显著统计学差异（P0.05）。后伸位角度位移差值的组间比较，无显著统计学差异（P0.05）；后伸位角度位移的组内比较，中医组治疗前后改善有显著统计学差异（P0.05）。 后伸位改善明显可能是由于旋提手法松解关节囊，更好的恢复其“筋束骨”作用。,安全性评价,两组的肝肾功能理化检查指标，治疗前后均无明显异常变化，证实两组治疗方案均为造成明显的肝肾功能损害，安全性较高。,安全性评价,中医组发生不良事件0例，西医组发生不良事件3例，其中西医组不良事件的症状表现主要以左上肢麻木加重，以及心慌胸闷、头痛头