泌尿教学课件12泌尿系统结核

泌尿生殖系统结核 （Genitourinary Tuberculosis ）,肾脏结核 （Renal Tuberculosis） 输尿管结核 （Ureteral Tuberculosis） 膀胱结核 （Bladder Tuberculosis） 生殖系统结核 （Urethral Tuberculosis）,结核菌 - 分支杆菌属 对人体有致病性的主要为人型和牛型结核杆菌 生长缓慢，20-24小时繁殖1代 几乎所有的结核都是通过肺部感染开始的，极少数病人是通过其他途径（例如皮肤破损）传播的。,概 述,一)渗出为主的病变 表现为充血、水肿与白细胞浸润。早期渗出性病变中有嗜中性粒细胞，以后逐渐被单核细胞(吞噬细胞)所代替。在大单核细胞内可见到吞入的结核菌。渗出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时，亦可见于浆膜结核。当病情好转时，渗出性病变可完全消散吸收。 二)增生为主的病变 开始时可有一短暂的渗出阶段。当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞，称“类上皮细胞”。类上皮细胞聚集成团，中央可出现朗汉斯巨细胞。后者可将结核菌抗原的信息传递给淋巴细胞，在其外围常有较多的淋巴细胞，形成典型的结核结节，为结核病的特征性病变，“结核”也因此得名。结核结节中通常不易找到结核菌。增生为主的病变多发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下。,三)坏死为主的病变(干酪样坏死) 常发生在渗出或增生性病变的基础上。若机体抵抗力降低、菌量过多、变态反应强烈，渗出性病变中结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖，使细胞混浊肿胀后，发生脂肪变性，溶解碎裂，直至细胞坏死。炎症细胞死后释放蛋白溶解酶，使组织溶解坏死，形成凝固性坏死。因含多量脂质使病灶在肉眼观察下呈黄灰色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。镜检可见一片凝固的、染成伊红色的、无结核的坏死组织。,肾脏最初被感染的部位是肾皮质，多停留在肾小球周围毛细血管丛内，结核菌可能在肾皮质潜伏多年。 若患者免疫力高，细菌数量少，病灶局限于皮质内，形成多个微小肉芽肿，之后可完全愈合，不发展成临床肾结核。 病理性肾结核多为双侧,初发感染灶 肺（90-95%）/肠,泌尿生殖系统,血行传播,肾脏通常是最初受累的器官。输尿管或膀胱结核多由肾脏结核直接传播。,局部免疫力低下时发病,泌尿生殖系统结核的传播,临床肾结核主要为肾髓质及乳头病变，结核菌进入髓质后呈进行性发展，繁殖远比在皮质活跃。结核结节可融合，中心坏死，形成干酪样病变。这种坏死破溃多发生在肾乳头处，干酪样物质液化后可排入肾盂形成空洞，这种空洞多不能自行愈合。,临床型肾结核多为单侧。 晚期肾结核可发生钙化。,病变愈合过程中会形成纤维化，血管周围的纤维化会造成血管狭窄收缩，最终造成肾脏缺血萎缩。 纤维化影响到肾盂/输尿管可造成梗阻积水,泌尿生殖系统结核的传播,结核菌可下传至输尿管，侵犯输尿管粘膜及肌层，可使输尿管增粗、变硬，形成僵直的索条，肌肉收缩减退，最后可使输尿管完全闭塞。 输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接部。,男性生殖系统结核的最初感染部位通常是附睾，常由血行感染而来，之后通过直接传播影响周围组织。 这些病人尽管精液中可以发现结核菌，但是几乎不通过性生活传播。,泌尿生殖系统结核的传播,肾脏结核 Renal Tuberculosis,泌尿系统结核好发于20-40岁，男女比例2：1。 儿童少见，因为一般肺结核感染后3-10年以上才会出现肾结核症状。 早期往往无临床症状，只有尿常规出现异常，尿呈酸性反应，有白细胞和红细胞，此时尿中可以找到结核菌。,概 述,最初症状多为尿频（开始为含有结核菌的脓尿刺激所致，之后为膀胱粘膜病变引起），之后可伴有尿急、尿痛等。 血尿是另一个重要症状，多在尿频、尿急、尿痛之后出现，多来自膀胱，以终末血尿为主要表现。少数来自肾脏，表现为全程血尿。 局部体征不明显，全身症状不明显。 对于有顽固的、长期的、不明原因的泌尿系统症状的患者应考虑泌尿系统结核。 “肾结核的典型症状不在肾脏而在膀胱，肾结核出现症状时，身体其他部位的结核多已痊愈，肺内查不出原发病灶并不能否定肾结核的诊断。”,临床表现,尿常规PH呈酸性，常见到大量脓细胞，严重者尿呈米汤样，也可混有血液，呈脓血尿。 尿中找抗酸杆菌 （结核杆菌常为间断排出，因此检查应连续三次。晨起第1次尿的阳性率与24小时尿的阳性率相似）。 尿结核杆菌培养（培养时间一般需要6周）。,实验室检查,腹平片（KUB）：了解肾脏轮廓、大小、腰大肌影、肾脏/输尿管钙化。 静脉肾盂造影（IVP）：典型表现为肾盏破坏，边缘不整如虫蚀样，或由于肾盏颈部狭窄，肾盏消失变形，严重者形成空洞，肾盏完全不显影。 严重破坏的肾脏表现为无功能肾。,影像学检查,KUB：左肾结核钙化,左肾结核钙化，肾自截,IVP,KUB,左肾结核,右肾上盏结核 脓肿形成,逆行肾盂造影：膀胱镜下肾结核早期可见浅黄色粟粒样结核结节，较重的病例可见粘膜水肿、充血、溃疡。逆行造影可以了解肾盂、肾盏和输尿管的影像。逆行造影压力过大时可以引起造影剂返流甚至结核播散。膀胱容量过小者不应行此项检查。,影像学检查,右肾结核 逆行造影,CT：CT不易诊断早期结核，但对于晚期病变的观察优于IVP。,影像学检查,CT：右肾结核钙化,左肾结核，CT可见肾积水和部分肾周反应。,输尿管结核 Ureteral Tuberculosis,输尿管结核常由肾脏病变延续而来，容易产生纤维化和狭窄。 最容易受累的部位是输尿管膀胱交界部。 UPJ以及中段1/3输尿管不容易受累。,概 述,逆行造影：右输尿管结核,MRI水成像：左肾及左输尿管结核,膀胱结核 Bladder Tuberculosis,膀胱结核是继发于肾结核而来的。最初发生在一侧或双侧输尿管开口周围，呈炎症或水肿样表现。 随着病情的进展，粟粒样的病变会掩盖输尿管开口。纤维组织的增生可以使输尿管口狭窄或形成洞状关闭不全。 结核结节可相互融合形成溃疡性病变，溃疡可侵犯膀胱肌层，引起严重的广泛的纤维组织增生，使膀胱失去伸缩的能力，容量减少，变成挛缩膀胱。,A: Extensive tuberculosis of the kidney and ureter with calcification and stricture formation. B: Acutely inflamed ureteric orifice. C: Tuberculous bullous granulations. D: Acute tuberculous ulcer. E: Tuberculous golf-hole ureter. F: Tuberculous golf-hole ureter, severely withdrawn. G: Healed tuberculous lesion. H: Acute tuberculous cystitis with ulceration.,IVP:右肾结核钙化无功能，膀胱结核，左肾代偿性扩张,肾结核对侧肾积水,膀胱壁的病变可使对侧输尿管口发生狭窄，或破坏其活瓣作用，导致尿液回流，进而引起对侧肾积水。（注：对侧没有结核）,男性生殖系统结核 Tuberculosis of Male Reproductive System,临床上最常见的生殖系统结核是附睾结核，一般发病缓慢，附睾逐渐长大，无明显疼痛，可与阴囊皮肤粘连形成寒性脓肿，脓肿破溃后形成窦道。 输精管结核时输精管增粗，呈串珠样表现。 前列腺结核时指诊前列腺有硬结，可表现为血精或精液量减少。,概 述,泌尿男性生殖系统结核的治疗,注意营养，休息，避免劳累。 药物治疗（为主）: 手术治疗（为辅）： 包括病灶切除手术和整形手术。,泌尿生殖系统结核的治疗,抗结核药物的一线用药： 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素,泌尿生殖系统结核的治疗,体内存在四种结核菌： 生长旺盛的结核菌（多位于细胞外、氧张力高、生长环境PH为中性的肺空洞内） 代谢缓慢的结核菌（位于氧张力低的干酪样组织内） 位于巨噬细胞内酸性环境中的结核菌 完全休眠状态的结核菌（不能被药物杀灭，暂时亦不致病）,泌尿生殖系统结核的治疗,药物治疗原则： “早期、联合、适量、规律、全程”,泌尿生殖系统结核的治疗,药物治疗方案： “长程疗法（18-24个月）vs短程疗法” 常用的联合治疗：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺。 （异烟肼300mg/d，利福平体重50kg者600mg/d，吡嗪酰胺25mg/kg/d或体重50kg者2g/d。吡嗪酰胺只用前2个月。2月后也可改为异烟肼600mg+利福平900mg每周3次，连续4个月。服用时应将全部剂量于饭前半小时一次服完。）,泌尿生殖系统结核的治疗,结核药物治疗的停药标准： “长程疗法（18-24个月）vs短程疗法” 全身情况明显改善，血沉正常，体温正常。 排尿症状完全消失。 反复多次尿液常规检查正常。 24小时尿浓缩查抗酸杆菌，长期多次检查皆阴性。 尿结核菌培养、尿结核菌动物接种查找结核杆菌皆为阴性。 X线泌尿系造影检查病灶稳定或已愈合。 全身检查无其他结核病灶。,泌尿生殖系统结核的治疗,手术治疗 （作为药物治疗的辅