椎管麻醉后神经损伤课件

椎管麻醉后神经损伤,湘雅麻醉 杨勇,前言,脊麻与硬膜外麻醉的神经并发症发生率很低，但后果很严重。最近Auroy等对71，053例脊麻与硬膜外麻醉（脊麻40，640例硬膜外麻醉30，413例）的并发症进行了前瞻性临床研究，发生神经并发症（根性病变、马尾综合症、瘫痪）34例，其发生率为0.047%。,常见原因,引起神经损伤的四个主要原因为： 操作损伤 缺血性损害 粘连性蛛网膜炎 椎管内占位性病变引起的脊髓压迫,操作损伤,由穿刺针及硬膜外导管所致 损伤的严重程度与损伤部位有关 神经根受刺激或损伤较为常见 脊髓损伤后果严重 误注有害化学物、药物 高浓度局麻药注入神经组织,缺血性损害,原因包括长时间或严重低血压，手术损伤脊髓的供应血管，以及血管病变等 脊髓前动脉栓塞可迅速引起永久性的无痛性截瘫，表现以运动功能障碍为主的神经症状 低血压状态或动脉硬化病人施行硬膜外麻醉时，麻醉药中不宜加肾上腺素,粘连性蛛网膜炎,是严重的并发症 由误注药物入硬膜外间隙所致 症状是逐渐出现的，先有疼痛及感觉异常，以后逐渐加重，进而感觉丧失 运动功能改变从无力开始，最后发展到完全性弛缓性瘫痪,脊髓压迫,硬膜外血肿 穿刺出血率约为2%6%，但形成血肿出现并发症者，其发生率仅0.0013%0.006%，硬膜外麻醉并发截瘫的原因中占首位 硬膜外脓肿 经过13天或更长的潜伏期后出现头痛、畏寒及白细胞增多等全身征象。局部重要症状是背痛，疼痛很剧烈，在47天出现神经症状 原有疾病的巧合 包括椎管内肿瘤或转移性癌、脊柱结核、椎管狭窄、椎间盘突出、血管疾病、脊髓空洞症等,神经损伤分类,按照神经损伤的程度可以大致分为以下三类 神经运动异常(Neuroproxia)：髓鞘损害、轴突完整；恢复时间：数周至数月，愈后良好 轴索断伤(Axonotmesis)：轴突破裂、愈后不确定 神经断裂伤(Neurotmesis)：神经完全损伤、愈后差,临床表现,脊髓损伤(SCI) 误穿入脊髓或局麻药注入脊髓，可造成严重损伤甚至横贯性损害。病人立即感到剧烈疼痛，出现完全迟缓性截瘫，偶尔发生一过性意识障碍。严重损伤所致截瘫预后不佳，病人多死于并发症或终生残废,临床表现,神经根损伤 临床上表现为相关神经区域的疼痛和功能减退。典型伴发症状是脑脊液冲击征：即咳嗽、喷嚏或屏气时疼痛或麻木加重。神经根损伤后天内疼痛最为剧烈，然后逐渐减轻，多于周内缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采用对症治疗，预后均较好,临床表现,硬膜外血肿 硬膜外血肿的临床表现为腰背疼痛，随即出现下肢感觉运动功能障碍、大小便失禁等。脊麻病人在运动和感觉恢复正常后，又突然发生阻滞加重的症状，也应警惕硬膜外血肿形成的可能。硬膜外血肿一旦确诊，应及早手术，一般在6内清除血肿效果较好,临床表现,感染 硬膜外脓肿多于麻醉后数日内出现全身感染症状，腰背部剧痛、肌肉僵直，相继出现神经根受刺激的放射痛、肌无力、截瘫。CT、MRI或椎管内造影可确诊并定位，诊断性穿刺抽出脓液也可确诊。治疗不能寄希望于抗生素的疗效，应当及早切开椎板引流，手术延迟者可致终生瘫痪。蛛网膜下腔感染的典型症状为寒战、发热、头痛和颈项强直。脑脊液混浊，白细胞增多，细菌培养阳性，病情严重可致死亡。治疗上以抗生素治疗为主,临床表现,脊髓前动脉综合征 脊髓前动脉是一支终末动脉，供应脊髓前2/3区域，易受缺血性损伤。损伤后临床表现为迅速引起永久性的无痛性截瘫，因脊髓前侧角受累(缺血性坏死)，故表现以运动功能障碍为主的神经症状,临床表现,马尾神经综合征(CES) 是指马尾神经因受到外界因素发生麻痹,紊乱或功能不全,不能调节支配区域运动,感觉,痛觉,知觉,温度等功能,如神经因缺血时间过长或并发继发水肿麻痹加重会导致截瘫。早期临床表现为双侧严重坐骨神经痛, 下肢感觉及运动功能长时间不恢复，会阴部麻木、排便、排尿无力。在女性患者可有假性尿失禁，男性患者出现阳痿。此外，腰3-4椎管狭窄被认为是引起马尾综合症的另外一个重要因素,临床表现,短暂性神经综合征(TNS) 指术后24小时内，麻醉作用完全消失后出现的短期神经症状，表现为臀部、大腿、小腿疼痛、感觉迟钝。疼痛程度轻重不一，通常在一周内自然消失，无器质性损害。利多卡因发生率最高，其次是地卡因，布比卡因；截石位与膝关节弯曲的手术体位的发生率比其它体位高，认为与腰骶部神经受牵拉有关,诊断原则与鉴别,确定是否有神经功能障碍 确定病变部位是在脊髓或外周 确定功能性或器质性 若为器质性病变还应确定在髓内或髓外 神经根损伤须与脊髓损伤和硬膜外血肿鉴别,神经根损伤与脊髓损伤和硬膜外血肿鉴别,防治原则,预防是最好的治疗 1 严格掌握适应证 2 操作过程要轻柔 3 严格无菌操作 4 使用最低有效浓度局麻药 5 慎用肾上腺素,治疗方案,去除病因 减轻症状，防止继发性损伤 1 皮质类固醇激素： 甲强龙 40mg bid 2 脱水剂 3 钙通道阻滞剂和前列腺素E 4 神经生长因子（NGF）和神经节苷酯(GM1) 5 神经营养药：维生素B1、B6、甲钴胺(B12) 6 镇静镇痛,综合治疗方法,对神经根损伤可以硬膜外腔注药 ：低浓度局麻药、维生素类及激素类药 高压氧治疗 电场治疗 中西医结合：针灸、理疗及康复锻炼,预防并发症,泌尿系和肺部感染是瘫痪病员死亡的主要原因 经常做被动性锻炼，防止肢体挛缩与畸形 神