医疗安全不良事件报告.doc

医疗安全（不良）事件报告序号报告时间科室临床诊断发生场所事件经过类别等级不良后果导致事件原因处理与分析12010.01.03儿科感染性腹泻住院部患儿未遵医嘱禁食，造成腹胀基础护理无未遵医嘱禁食腹部按摩热敷22010.02.05儿科支气管肺炎住院部输液过程中出现高热、寒战、心悸其它无药物或处置过程停止输液32010.02.10外四右嵌顿疝住院部患者嵌顿疝12小时，已有腹膜炎，不同意手术其它无患者缺乏医学知识解释后及时手术42010.02.15功能科腹痛待查医技部门在操作过程中，冷光源灯光损坏其它无冷光源灯光损坏及时更换52010.02.22超声室阴道流血医技部门宫内残留仅诊断子宫内膜增厚医技判定错误无业务不够精、检查不够细加强学习，熟练掌握方法62010.03.01内二科慢阻肺住院部手写处方发放错误，造成纠纷医嘱错误发生纠纷忙中出错，窗口科室未核对工作认真、认真核对72010.03.05病理科食管癌医技部门手术标本丢失，未能给患者做出一个准确的术后病理诊断标本丢失无标本可能被误为垃圾处理？也可能患者家属自己拿走？强调病理标本交接制度，杜绝再次发生82010.03.07外四上消化道穿孔住院部患者全腹腹膜炎17小时，不同意手术其它无家属不同意手术，缺乏医学知识手术后，病情稳定92010.03.08儿科急性支气管肺炎住院部未明确告知使用套管，而让患者先签字了知情告知无忙碌，使用套管未告知及时发现，及时告知102010.03.25功能科腹痛待查医技部门胃镜检查前，口服利多卡因后出现胸闷、气短现象其它无患者本身神经、精神症状较重嘱其平卧休息几分钟后不适症状消失112010.03.28病理科胃溃疡医技部门标本取材时，小块活检组织丢失一块（共3块）标本丢失无取材操作时动作不细，随意大意取材时严格按技术操作规程执行，工作中耐心细心122010.04.03外二科脑出血住院部未按规定时间执行医嘱方法、技术错误事件无值班护士告知实习生去执行，护士生未按时执行发现未执行的药物及时给予输注132010.04.08儿科小儿肺炎住院部静脉点滴出现渗漏导管操作无患儿过度活动，护理人员未及时发现，导致渗漏肿胀局部热敷，肿胀消退142010.04.08功能科心悸原因待查医技部门患者行心电图检查，常规导联连接后出现心跳加快其它无连接导联出现恐惧心理讲解心电图相半知识，为无痛无损伤检查，消除恐惧心理152010.04.20超声室早孕医技部门宫外孕早期，实际宫内囊状结构是假囊医技判定错误无腹部探头容易误诊，本身存在早孕诊断现象应与妇科联系，必要时做腔内检查162010.05.05病理科甲状腺瘤，子宫肌瘤医技部门两个患者的腊块混淆。切片编号与标本检查登记号码不符不认真查对无取材时切片盒的编号与申请单的编号混淆，操作时未认真核对加强质量和制度的教育，严格执行技术操作规程172010.05.09内二科消化道出血住院部患者未按医嘱禁食，但未造成后果营养与饮食事件无患者对疾病认识不足医生应加强对患者宣教，及时观察182010.05.14妇产科单胎头位，瘢痕子宫住院部剖宫产术前准备时未发现尿管内有尿，术后5小时尿袋内尿，尿潴留方法、技术事件无更换导尿管，原因尿管与尿管与尿袋相连处的帽盖未拿掉全面检查器械是否畅通，尿道口是否正确192010.05.14超声室阴囊肿痛医技部门睾丸肿大并周围积液错报结果无书写报告时马虎，注意力不集中，错写诊断加强责任心，工作认真202010.05.19功能科腹痛待查医技部门由于患者唾液较多，返流气管，出现呛咳，面部青紫、憋气其它患者年龄较大，未按照医生指令配合立即给患者翻身，轻扣背部，唾液流出，症状缓解212010.06.09外四科肝破裂住院部家属要求转院治疗其它无家属不懂医学知识，对县医院不信任讲解转院途中危险，县医院完全可以手术，222010.07.03病理科皮肤肿物医技部门切片弄错不认真查对无工作不细心加强制度及相关质量标准的学习，避免类似事件发生232010.07.04内二科胃炎住院部患者不遵守医院规定，上午输液时间未归而护士配药其它无责护告知不详细要求责护患者入院时认真介绍内容详细242010.07.10妇产科新生儿呛奶住院部新生儿吃奶过程中呛奶，呕吐、哭闹其它无喂奶姿势不正确，喂奶前未排空胃内空气指导正确哺乳姿势252010.07.20外四科重症胰腺炎住院部患者本人不同意下胃肠减压管其它无患者害怕下胃管耐心讲解下胃管临床意义262010.08.08内二科慢阻肺住院部由于患者重复更换床位后造成操作失误不认真查对无未认真核对造成操作失误认真执行三查十对制度272010.08.11功能科腹痛待查医技部门患者做完胃镜后出现一侧腮部肿大其它无操作人员误将镜身插入咽后侧患者反应很大，呕吐剧烈注意观察，必要时口服消菌药，患者在医院留观约1 小时，上述症状消失282010.09.06病理科肠坏死医技部门手术室术后标本保留不妥，无姓名及标本种类的标记医疗技术检查事件无手术室护士在术后标本登记薄上未登记与手术室的相关人员进行了沟通，加深对保留标本重要性的认识，严格执行操作规程292010.10.07外四科右腹疝住院部患者吸烟其它无患者术后咳嗽，不了解吸烟后咳嗽加重宣教后有效302010.10.08儿科上呼吸道感染住院部由于检验报告单未及时回报，延误治疗医疗技术检查事件无责31任心及时回报检验结果，科室之间及时沟通312010.11.03超声室下腹痛医技部门彩超检查示左肾及输尿管积水，原因不明。后经追踪了解到是因血块阻塞输尿管医技判定错误无患者较多，检查时缺乏耐心必要时多次追查，防止误诊322010.11.20功能科腹痛待查医技部门胃镜插入后，因送气送水管道堵塞，使胃内镜无法打开，视野不清其它无吸引时将杂质吸入管道内，使送气送水管腔堵塞向患者解释清楚，拔出胃管，将堵塞管道打开，重做一遍332010.12.28超声室腹部外伤医技部门右肝下叶挫裂伤误写右肾挫裂医技判定错误无书写时错误，注意力不集中反复强调加强责任心、事业心 医疗安全（不良）事件报告序报告时间科室临床诊断发生场所事件经过类别等级不良后果导致事件原因处理与分析12012.02.10外一科肋骨骨折住院部患者外伤住院，确诊肋骨骨折，超声检查示右乳癌，患者要求一并治疗，但需重新办理入院手续，患者不理解其它无患者不理解处理及时，解释清楚，患者理解22012.02.08超声室阴道流血医技部门当时诊断早孕、子宫肌瘤，3小时后突然腹痛，妇产科手术为宫外孕医技判定意见错误 无考虑不周全，检查不细全面检查，多考虑几种情况32012.02.15功能科头痛待查医技部门脑电图检查完毕，电脑故障，患者信息丢失其它无电脑死机重启电脑，重新检查42012.02.18外四科肠梗阻住院部患者拒绝胃肠减压，并发生争执其它无患者缺乏医学知识耐心讲解胃肠减压的重要性52012.02.20外一科左乳癌住院部手写处方分发错误，造成费用差错，引发纠纷信息传递错误有（纠纷）工作忙中出错，窗口科室未核对加强核心制度落实，建议电脑开方可避免此类差错62012.02.28病理科食管占位，性质待查医技部门制做切片时有一个胃镜活检标本修蜡块时修理没了，额外还剩下二块医疗技术检查事件无修蜡块时不够耐心，不够精确到位、不够细心进一步熟练切片的技术，提高切片质量72012.04.05外一科胸部刀刺伤住院部医生查房时，患者家属酒后滋事，在病房大吵大闹，影响其他病人休息其它无医生态度可能未达病人家属满意医生采取避让态度82012.04.06病理科子宫内膜增殖医技部门子宫内膜的切片里混淆有甲状腺组织标本医疗技术检查事件无标本取材时没有提前清理干净，将其它组织一同置入蜡盆内重新制片，删掉其它多余组织。以后要加强责任心，严格执行技术操作规程92012.04.06超声室胃痛待查医技部门患者自动上床，检查人员未及时沟通，结果报告单与本人不符不认真查对事件无查对失误，不认真应做好三查三对 102012.04.10妇产科单胎头位，相对头盆不称住院部未经员同意私自回家，手机关机，不能及时观察病情其它无告知不仔细，患者信息不全，不能只留一个联系电话强化厉害112012.04.19外四科急性阑尾炎穿孔住院部患者拒绝手术并发生争执其它无患者缺乏医学常识耐心解释后同意手术并签字122012.04.26功能科腹部不适待查医技部门已经让患者将利多浆服下，但开机后电脑出现黒屏，不能立即检查其它无电脑老化可能性大请微机室人员立即维修，约10余分钟后电脑正常运行，继续检查132012.05.18内二科脑血栓形成住院部患者静点丹参后自觉周身痒感 ，周身散在班丘疹其它有（皮肤班丘疹）患者本人系过敏体质详细询问病人有无过敏史；尽量避免使用复方制剂142012.06.05病理科急性阑尾炎医技部门病理报告单发错了科室，致临床经治医生多日未收到报告单医疗信息沟通错误无病理报告单上的科别填写错误，导致发放错误补报病理报告单，提高认识，加强核对，避免类似事件发生152012.06.06外一科右锁骨骨折、右多发肋骨骨折医技部门因雷雨天气，放射线机器不能开启，等待摄片过程中，患者情绪波动设备器械使用事件无出现雷雨电天气时，因可能出现设备损坏而不能使用能否改善设备控雷电干扰能力162012.06.08儿科上呼吸道感染门诊患儿家属对用药课题提出质疑其它无患儿家长不知道小儿用药课题需按体重计算，1 支成人用药有剩余向患儿家长解释有关小儿用药知识及课题，得到家属理解172012.06.18超声室上腹痛待查医技部门经过超声详细检查发现肝区有些异常。但未确切诊断，后经会诊及上级医院掇以馈诊断为肝内血管瘤医技判定意见错误无检查不细致应熟练掌握操作技巧182012.06.20外四科胃穿孔住院部患者拒绝手术并发生争执其它无患者对此病认识缺乏耐心解释手术对此病的重要性后同意192012.06.30内二科酒精性肝病、脑病？住院部患者因酒精性脑病而意识障碍，自行离院，家属及值班人员积极寻找，后经多方配合找到患者，无不良影响其它无患者病情；医护人员及家属看护不当医护人员及积极看护患者202012.067.02病理科乳腺纤维瘤、子宫肌瘤医技部门病理切片质量较差，有的切片脱片，组织不完善，过于厚，影响镜下诊断，使病理回报推迟了两天方法/技术错误事件无处理组织的各步骤程序试剂出现问题，试剂量不足或浓度不准确及时更新各化学试剂，保证浓度、足量，各组织重新处理，达到甲级切片水平212012.07.10外一科腹痛原因待查住院部患者出院时补办农村合作医疗手续，私自带走病历首页其它无患者不听告知，不配合及时联系患者及还首页。222012.07.17儿科上呼吸道感染门诊输液中发现输液管中有异物治疗错误事件 无最有可能输液管问题及时终止输液并观察患儿，无异常反应232012.07.21内二科有机磷中毒辣住院部住院后未经医务人员同意私自离院，医务人员通知后仍不归其它无患者对疾病认识不足认真向患者告知病情及不良后果；发现后及时通知家属医疗安全（不良）事件报告序报告时间科室临床诊断发生场所事件经过类别等级不良后果导致事件原因处理与分析12011.01.07外四科阑尾炎穿孔 住院部患者家属一开始不同意手术，经解释后同意手术其它无患者家属缺乏医学知识解释后手术22011.01.21儿科感染性腹泻住院部输液部位红肿其它无静脉留置针刺激所致及时拔出静脉留置导管，局部消毒热敷32011.01.26儿科小儿肺炎住院部输液外渗导管操作事件无护士巡视不及时及时停止输液，热敷外渗部位；嘱全科护士加强巡视，避免类似事件发生42011.01.30超声室腰背部外伤医技部门左肾挫裂伤伴腹腔积液误诊为左肾被膜下血肿医技判定意见错误无诊断不细致、书写不规范加强业务学习，要求规范化书写52011.03.02儿科咽峽炎住院部测体温时母亲未抱住擦外伤基础护理事件有（轻微擦伤）母亲疲劳予受伤处消毒62011.03.04内二科脑血栓形成住院部静点前列地尔时血管发红，疼痛其它事件无个人体质，药物刺激血管详细询问患者有无过敏史，耐心讲解本药的副作用及不良反应72011.03.08超声室上腹部不适医技部门此人肝癌，误写他人名，由于发现及时，未出差错医疗信息沟通错误无忙中出错，写错姓名工作要稳、认真，防止忙中出乱82011.03.10外四科胰腺炎住院部患者拒绝行静脉留置针患者家属缺乏医学知识解释后同意92011.04.06病理科子宫肌瘤医技部门二甲苯透明剂的质量存在问题封病理切片后组织块上出现一层白雾状物，无法镜下诊断物品运送事件无二甲苯试剂批次、规格等存在质量问题及时更换试剂，排除了杂质异物102011.04.13功能科眩晕其它吸氧5分钟后患者出现胸闷、气短其它无患者精神过度紧张停止吸氧，经医生开导后症状缓解，安全出舱112011.04.15外四科脾破裂住院部患者拒绝行胃肠减压其它无患者缺乏医学知识讲解胃肠减压及全麻手术的重要性后同意122011.05.08外四科肠梗阻住院部患者拒绝行胃肠减压其它无患者缺乏医学知识讲解胃肠减压及全麻手术的重要性后同意132011.05.20内二科肺癌、咽部转移癌住院部同一病房患者甲乙病人测体温时，甲发热，乙正常，护士记录时口头报告乙发热诊疗记录事件 有（患者受到不必要的治疗工作忙中出错，核对不仔细，有疑问未认真复核工作认真，认真核对，发现疑问及时核对142011.05.21功能科突发性耳聋其它吸氧10分钟后，患者突感头晕、心慌、胸闷其它无是否紧张？或者即往心脏不好立即与主治医师联系，同时开导患者不要紧张，主治医师到场后，患者情绪稳定，然后减压出舱152011.06.05病理科慢性扁桃体炎医技部门不能制作出完整、超薄的病理切片，各程序步骤的试剂没及时或定期更换，推迟了诊断方法/技术事件 无工作中没能严格执行各项技术操作规程，工作责任心事业心不强及时更换了各程序步骤的试剂、标本重新制作，达到标准162011.06.05功能科突发性耳聋其它减压时舱内起雾其它无舱内温度过高，减压过快停止减压，打开空调172011.06.12妇产科正常分娩新生儿产后48小时住院部产后24小时内注射乙肝疫苗未登记，产后48小时另一名助产士再次给新生儿注射乙肝疫苗药物调剂分发错误无第一次注射疫苗护士未按常规进行登记，下一班助产士只看登记本而未向新生儿家长了解情况，而造成过量注射疫苗。请矿总院新生儿科高主任、县防疫站副站长会诊，并要求助产士在疫苗接种中认真记录，三查七对182011.06.15超声室产科孕34W医技部门报告单胎晚妊，羊水偏多建议到上级医院检查，结果还有绕脐绕颈两圈，没查到位不认真查对事件无检查不细要求按操作规范去做，掌握手法192011.06.19外四科急性阑尾炎住院部 患者及家属拒行导尿其它无患者缺乏医学知识讲解全麻手术及留置导尿的重要性后同意202011.07.02儿科上感住院部拔针后穿刺部位出血，引起患儿家长不满其它无护士告知不到位，患儿哭闹，家属未按住针眼部位批评当班护士要提高服务意识，告知拔针后按时间按压部位；向家属道歉，请求谅解，为患儿消毒出血部位212011.08.23超声室上腹痛医技部门胆囊泥沙样结石错写成泌尿系结石错报结果无忙中出乱，关健不认真，但未造成后果及时沟通，更换报告，防止出现更大的错误222011.09.03病理科宫颈肿物医技部门标本取材不到位，未能取到准确的能代表疾病本质的部位，影响、延期诊断方法技术错误无对疾病的判断认识不足，相关业务知识匮乏，取材不够细致标本进行补取，找到准确部位，明确了诊断232011.09.16功能科甲亢医技部门当时就诊患者两人，叫甲时，乙来检查，操作人员未核实，心电图出现错误其它无严格执行查对制度242011.10.02儿科小儿肺炎住院部雾化吸入时未告知可能出现的意外情况，患儿出现乏氧，呼吸困难加重知情同意事件有患儿呼吸功能差主任及护士长陪同患儿去上级医院诊治252011.10.10 内二科急性心梗住院部未按医嘱绝对卧床其它事件有（起床晕厥患者不听医嘱；护