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构建病案导入式教学法的新型医学遗传学课堂教学模式许雪青，王燕，王艳艳，宋敏，徐小峰，白云（第三军医大学基础部医学遗传学教研室，重庆 400038）摘要 病案导入式教学法（Case-basedinstruction，CBI）是提高医学遗传学课堂教学质量和学生素质的新型课堂教学模式。分析了其特点，尝试了在医学遗传学课堂教学中构建病案导入式教学法，认为它有利于培养学生独立学习、分析解决问题及理论联系实际的能力，从而能够培养高素质的复合型医学人才。 关键词 病案教学法；医学遗传学；教学改革随着科学技术的发展和医学模式的逐渐转变，医学领域对专业人才的知识结构和能力素质都提出了新的要求，传统的医学教育模式已经远不能适应信息时代新知识技术所带来的巨大冲击。医学教育者在人才培养过程中更加注重全面的素质教育,培养出精通专业、具有创新精神、开拓能力的跨世纪医学人才。因此,进一步深化教学改革，探索更加合理、有效的教学模式意义深远。医学遗传学是医学与临床相结合的一门边沿学科，是遗传学理论知识在医学领域中的应用，主要研究人类疾病的发生发展与遗传因素的关系。本课程是一门专业性较强的基础学科，内容比较抽象，不易理解。同时，医学遗传学与各门基础医学，尤其是临床医学课程密切相关。内容涉及面不仅很广而且非常丰富，理论性与实践性都很强。而枯燥难懂的遗传学理论基础知识一直是影响学生对医学遗传学学习的兴趣与效果的主要因素。如何针对本门课程的特点，采用切实可行的教学方法，使抽象的内容更形象具体，深奥的理论更浅显易懂，提高学生的学习兴趣，激发学生对本门课程的热爱，培养学生正确的应用遗传学理论分析临床实践中的问题、及解决问题的能力，是医学遗传学教师面前的一项重要课题。因此，如何在课堂教学中增进教师与学生之间的良性互动，提高学生在课堂上的主动性和参与性，以获得更好的教学效果是我们关注的焦点。为此，我们对比了PBL和病案导入式（Case-based instruction， CBI）的特点，结合实际情况，在医学遗传学课程教学中尝试了病案导入式教学法，我们认为CBI作为一种和PBL类似的同样发挥学生主观能动性，促进学生主动思维的教学方式，具有系统性强，效率高，效果好，可操作性强等优点，可以作为PBL的一种有益的补充，值得我们关注。1.构建病案导入式新型课堂教学方法目前，在我国的医学教育中，学生长期接受“填鸭式”教育，对传统教育模式形成一定依赖性。缺乏主动发现问题，解决问题的积极性和能力。如何改变这种教育模式，使学生从被动的学习者转变为学习的主人。是目前医学教育研究的重要课题。1983年，Schmidt详细论证了PBL教学方法的优点，倡议在医学教育中使用PBL作为传统教学的补充1。目前PBL已经在很多教学实践中得到广泛应用并取得了很多成功。而病案导入式（Case-based instruction， CBI）则是基于PBL，但和PBL有所不同的教学方法。概略而言，CBI和PBL一样都强调发挥学生主观能动性，发挥学生思维能力和动手能力。但CBI是一种在老师和教学大纲的指导下的进行的调查学习过程（guided inquiry），而PBL则是一种以问题为出发，几乎毫不限制的促进学生开放性思维的教学过程（open inquiry）。在2007年Srinivasan等进行的一项对比研究中2，他们发现虽然少部分“尖子”学生喜欢PBL，但对大部分学生来说，CBI效果更好。而参与研究的加州大学的两个不同分校的学生和教师绝大多数倾向于选择CBI。这可能是由于在实际教学操作中，由于学生和老师的时间有限以及素质不一等原因，PBL的良好愿望往往并不能有效得到实施。结合到在医学教学实际情况，由于医学生课程紧张，时间有限，为更好利用老师和学生的时间，作者认为CBI有其自身特点，可以作为传统的PBL教学一种替代途径。基于对上述理念的认识，通过对多年医学遗传学教学的总结，我们在医学遗传学课堂教学中尝试构建了病案导入式教学法。具体是将教学内容中枯燥的遗传学理论融合到临床病案中，按单基因病、多基因病、染色体病、线粒体病等不同遗传方式的遗传性疾病，分别给出临床典型病案的病史、临床表现及体征。让学生自己查阅资料给出初步诊断，提出明确诊断该疾病为遗传性疾病还需要的诊断依据，提出所给病案中存在的需要证实的问题，并给出合理的解释及解决的方案。有机的将遗传学理论知识与临床实践相结合，充分发挥学员主动学习的能力。同时针对问题，由学生设计遗传性疾病诊断的实验室诊断方法并在实验课中实施验证。培养学生分析问题及解决问题的能力。在教学实施过程中，具体步骤如下：1.1.1课前准备：构建合理的病案，在病案中隐含适宜的问题情境是病案导入式教学方法的关键。教师根据本节课教学目标和内容有针对性将相关的学习问题设计在所给学生的病案中，问题内容应将基础学科与临床学科融合贯通。在每一章节授课前，任课老师布置与本章节知识有关的较常见的遗传病病案预习题，要求每位同学根据预习题进行自主学习、预习课文或参阅相关文献，全面系统掌握相关知识点，学生们分成2-3人一组对问题初步分析。围绕病案中隐含的问题阅读相关文献、参考书，发现有价值的临床信息及时复制，将所获得的资料、结论、成果与小组其他成员共享，结合问题再次按原小组讨论，对资料进行修正，教师因势利导分阶段提供相应指导。1.1.2课堂汇报及讨论：根据收集的资料，分组采用PPT多媒体的形式报告课前准备的结果，每组报告完毕，学生可以自由发言，讨论并提出疑问，在此过程中不同组的学生均可进行提问、讨论，分别总结，相互补充，可以相互辩论，教师及时引导、鼓励提出问题，形成师生有效互动。例如，在医学遗传学教学内容中最枯燥难懂的是群体遗传学的内容，学生很容易被大量的数学公式的推导及如何应用而迷惑不解，因此失去学习兴趣。而对群体遗传的理解需要学生在充分理解孟德尔遗传定律的基础上，用数学的思维方式去更深入的理解孟德尔遗传定律。换句话说，就是从宏观上理解孟德尔遗传定律。因此，在群体遗传学内容的授课中，首先通过单基因病（孟德尔遗传疾病）的视频资料展示此病的病史、临床表现，引导学生总结在这个家系中的疾病的传递规律；这是对前面学习过的孟德尔遗传理论知识的复习。在此基础上提出问题，孟德尔遗传疾病在我们群体中又是如何传递的？让学生带着问题学习相关的群体遗传的基本概念，进而带领学生进入基本理论-遗传平衡定律的讨论学习，通过遗传平衡定律的理解，再次引导学生自己计算白化病致病基因在孟德尔群体遗传中的分布及传递规律。再用一些实际的遗传咨询病案，计算在群体中发病率的变化是遵循遗传平衡定律。学生通过遗传平衡定律在实际应用中的计算，对开始授课前提出的问题，有了进一步的理性认识。加深了对基本概念的理解，同时加强了应用能力。1.1.3教师总结：由于问题设置均为较常见的遗传病病案，学生都非常感兴趣，几乎所有同学都作了认真的准备，在课堂上积极发言和参与讨论。问题探讨就是以分析临床案例、信息资料等形式来引导学生分析问题、解决问题，进而在问题驱动下学习，在探讨中发展理性思维和增强对知识的理解。最后由教师或学生综合不同组的讨论结果进行小结，进一步加深对章节内容的理解和掌握。2病案导入式新型教学方法的特点2.1提高学生自主学习能力病案导入式教学法是以课程标准为依据，病案为中心，问题为导向，充分调动教与学的积极性，发挥教师为主导，学生为主体的作用，从而实现教学目标培养学生素质的教学方法。这样的教学模式首先提起了学生的学习兴趣，在此过程中学到了知识。将枯燥难懂的内容变为有趣易懂。同时偏重小组合作学习和自主学习，较少讲述法的教学；学习者能通过社会交往发展能力和协作技巧；培养学生团队精神。通过团队合作，可以获得更大的收获。2.2提高学生分析能力病案导入式教学法通过病案分析，学生不仅能将所学的遗传学理论知识融汇贯通，做到理论与实验相结合，而且能将所学过的相关基础医学知识及临床知识有机地结合起来。通过病案分析，做到早期接触临床。在讨论中可以加深对正确理论的理解，还可以不断发现新问题，解答新问题，使学习过程缩短，印象更加深刻；不仅对理论学习大有益处，还可锻炼学生们多方面的能力，如文献检索、查阅资料的能力，归纳总结、综合理解的能力，逻辑推理、口头表达的能力，主导学习、终身学习的能力等，这些将对今后开展工作和科学研究等打下良好基础。2.3培养学生独立思考能力和逻辑思维能力医学遗传学学习的核心是揭示人类疾病与遗传的关系，即遗传性疾病的发病机制、传递规律、诊断、治疗和预防，提高人类的健康素质，学会和提高分析问题及解决问题的能力，为遗传咨询工作打下扎实的理论基础。它是医学院校课程中第一门讲授疾病并与临床密切联系的学科。因此，医学遗传学在采用CBI教学上有着其它基础学科所不具有的得天独厚的有利条件。在构建病案导入式教学中紧紧抓住这一点，积极推行以问题为基础的启发式教学。因为以问题为基础的学习能强化学生的学习动机，当面对问题的时候，他们会调动更多的精力去解决这些问题。然后结合病案提出问题，引导学生逐步通过独立思考理解这种疾病的特点；同时复习相关的基础知识，查阅相关的临床资料，为临床学科学习做好铺垫。使学生更有针对性地学习知识、思考问题，有效地培养了学生独立思考能力和逻辑思维能力。2.4提高了教师自身的素质和教学技巧病案导入式教学法要求教师的角色由传统的讲授者转变为学生知识获得过程中的引导者和辅助者，不但要求教师备好所授课程的难点和重点，更要求教师本身具备渊博的知识，包括本专业、其他专业，甚至社会知识。并要具备提出问题解决问题的能力、灵活运用知识的能力。更重要一点是具有良好的组织管理能力，要善于调动学生积极性、寓教于乐、控制课堂节奏等技巧。首先教师应该熟悉课程标准和学生的能力情况，这样才能规划好学习的重点、难点，制定有针对性的讨论提纲，选择出适当的临床病案，此为做好病案式教学的基本前提。在病案导入式这种以学生为中心的教学法中，学生必须担负起学习的责任；充分发挥学生主观能动性。通过在八年制学生中的实施，得到了学生较高的评价。此教学法解决了以往医学遗传学理论教学与临床脱节，理论教学内容的枯燥难懂，教学手段落后等问题；有效的提高了学生对医学遗传学的学习效果及兴趣，是一有效的教学方法。不但在理论上丰富了CBI教学法，在实践中也证实了病案导入式教学法在本科生医学遗传学教学中可操作性。具有推广应用的价值。认为病案导入式教学法在医学遗传学教学中是一提高学生学习兴趣及学习效果行之有效的方法。参考文献：1 慕景强. PBL教学法在我国可行性的研究J.医学教育, 2003,6(12):37-41.2 Srinivasan M, Wilkes M, Stevenson F, et.al. Comparing problem-based learning with case-based learning: effects of a major curricular shift at two institutions. Acad Med,2007,82(1):74-823 李淑文; 赵长虹; 史同庆; 王锐. PBL与案例教学法相结合在妇产科学教学中的应用探讨J.中国高等医学教育, 2009,2:120-121.本项目受重庆市高等教育教学改革研究项目资助，项目号 09-2-064作者简介：许雪青，男，博士，讲师，主要研究方向：表观遗传学Construction of a new case-based instruction method in medical genetics classroom teachingXU xueqing，WANG yan，WANG yanyan，Song Min，XU xiaofeng，BAI yun(Department of Medical genetics, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China)Abstract:Case based instruction is a new approach to enhance the teaching quality in the class and improve the quality of the students. We investigated the characteristics of using case based learning in the teaching process of medical genetics. We found it is usef