股骨颈骨折的治疗和护理 张付珍课件

股骨颈骨折的治疗和护理,张付珍 2011.7.27,教学目的,一、股骨颈骨折的相关知识（定义、病因、解剖特点、症状体征、治疗原则） 二、股骨颈骨折的护理（护理问题及措施、功能锻炼、康复指导） 三、出院指导,定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多（骨质疏松） 3，不愈合率1020（剪力较大），坏死率2040（血供不良）,老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。 青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。,一病因,股骨颈骨折为老年人的多发病，由于老年人骨质疏松，股骨颈脆弱，髋骨肌肉萎缩无力，保护反应迟钝，致轻微外伤（如平滑地滑倒，由上跌下、下至突然扭转等）都可能致骨折。青少年股骨颈骨折多由髂骨暴力损伤所致，如车祸或高处坠落致伤；偶有因累积劳损引起，这种称为疲劳骨折,二、解剖部位,髋关节：它由髋臼和股骨头组成，是一个较稳定的关节。髋关节的前上方有关节囊，与髂股韧带包裹，关节后、上、内方由关节囊和坐骨韧带覆盖，后、外、下方则暴露于关节囊之外。,解 剖 概 要,股骨头,股骨颈,大粗隆,小粗隆,结节间线,股骨外旋和微屈曲时，关节囊最松弛,包绕股骨头和股骨颈，只有股骨颈后外侧小部分露出囊外,股骨内旋和伸直时，关节囊被拉紧,解 剖 概 要,髂股韧带,耻股韧带,坐股韧带,圆 韧 带,解 剖 概 要,二、解剖部位,颈平角：股骨颈股骨干轴的交角，儿童平均为151，成人男性131，女性为127，正常范围在110-140之间，大于140称为髋外翻，小于110成为髋内翻 前倾角：股骨颈与股骨形成的平面与人体矢状面之间的夹角，正常范围在12-15,解 剖 概 要,髋内翻：颈干角小于127度,颈干角：127度,髋外翻：颈干角大于127度,二、解剖部位,股骨头颈血运的主要来源： 由股源动脉发出的旋股内、外动脉分支，在股骨颈基底滑膜反折处，分3束（即外侧动脉、干骺端上动脉、干骺端下动脉）进入股骨头，是股骨头血液的主要来源，特别是骺外侧动脉，供应股骨头的2/3-4/5 臀下动脉和闭孔动脉吻合到关节束附着部，分为上、下股骨干的滋养动脉 股圆韧带的小凹动脉，两者对股骨头的血供较少 另外，髋关节受闭孔神经、股神经和坐骨神经分支的供应，其中以闭孔神经为主,股骨头的血供,股骨头的血供,小凹动脉,提供股骨头凹部的血管,股骨干滋养动脉升支,旋股内，外侧动脉的分支,是股骨头，颈的重要血管 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因,三、股骨颈骨折的分类,1、按骨折线分： 头下型：骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处，骨折后由于股骨头完全游离，股骨头的血液循环大部分中断，此类骨折愈合困难，易发生股骨头缺血坏死 头颈型：骨折线由股骨颈外上缘头下开始，斜向内下至股骨颈中部，骨折线与股骨纵轴线的交角很小，骨折线剪力大，移位性差，极易移位。移位后对关节囊滑膜的牵拉、扭曲易导致股骨头血管损伤，头下型和头颈型，两者骨折线位于关节囊内，血运易受影响，称为囊内骨折 颈基型：折线位于囊外，称囊外骨折，此行骨折由于折线大部分为关节囊外，血运未受损伤，骨折容易愈合,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大,三、股骨颈骨折的分类,2、按骨折线斜度： Pauwels将其分为：型、型、型。远端骨折线与两髂嵴连线形成的角度称Pauwels角。其中型为外展型骨折， Pauwels角30； 型为内收型骨折， Pauwels角50,按X线表现（Pauwels分类）,骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。,按X线表现,外展型： Pauwels角50不稳定,三、股骨颈骨折的分类,3、按骨折移位程度或称为Garden分类法： 型、型、型、型，其中型、型称为无移位性骨折， 型、型称为移位性骨折。,按移位程度（Garden分类）,按移位程度： 型：不完全骨折 型：完全骨折，无移位 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位,四、临床表现与诊断,摔到病史或外伤史：老年患者跌倒后不能负重，但嵌插骨折仍可短时间站立或跛行 症状和体征：囊内骨折由于关节囊限制了出血，一般出血量不大，囊内骨折肿胀、瘀斑不明显，囊外骨折则肿胀明显，或伴有瘀斑，瘀斑是囊外骨折的晚期特征,四、临床表现与诊断,典型特征：畸形为下肢缩短，过度外旋（由于骨折后关节囊和髂股韧带失去其内轴的完整性，紧张度消失），髋部有压痛，在各方向活动均引起髋关节疼痛，腹股沟韧带中点下方附近压痛和纵向叩击痛，囊外骨折者在大粗隆表面有触痛，旋转髋关节会产生疼痛 辅助检查：髋关节正侧位X线片可明确骨折部位，类型和移位情况，有怀疑者，应加拍健侧X线片对比,临床表现及诊断,病史：外伤史,体征： 1.畸形：外旋畸形45 60。 2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。 3.患肢短缩：大转子上移,临床表现,影像学检查,X片：骨盆正位，髋关节正侧位 螺旋CT三维重建 MRI：隐匿性骨折,五、治疗原则,非手术治疗：适用于Garden型。（无移位、嵌顿血运可）早期皮肤牵引（3-4kg）髋关节轻度屈曲位，有助于缓解疼痛且更接近解剖复位，卧位6-8周。患肢穿防稳鞋，使患肢足外展位，禁止侧卧和患肢内收。3个月后扶双拐下地，不负重行走，6个月后逐渐弃拐行走。由于年迈且长期卧床导致并发症，可能造成致命打击，治疗以防止并发症为主,保守治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者 不能耐受手术,牵引或防旋鞋：卧床812周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。,五、治疗原则,、手术治疗： 闭合复位内固定：单钉类、多钉内固定类、钉加钢板 切开复位内固定：单纯切开复位、切开复位 人工假体置换：股骨头置换术、全髋关节置换术,内固定,滑动式内固定：固定钉可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。 Smith-Petersen三刃钉 破坏血运 无菌坏死 无加压作用 骨不连,内固定,加压式内固定 固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。,滑动加压螺钉（DHS),加压式内固定,加压式内固定,植骨内固定,固定骨折同时植骨： 游离植骨 带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 人工全髋关节置换 人工股骨头置换,人工股骨头置换(半髋关节）,人工全髋关节置换（全髋关节）,六、护理,非手术治疗重点讲牵引病人护理， 手术治疗重点讲髋关节置换术病人护理,（一）牵引病人护理 护理问题1 知识缺乏 缺乏牵引治疗知识,护理措施 介绍牵引对骨折疾病及其愈合过程的作用 介绍牵引的设备 教会病人预防与牵引有关的并发症 向牵引病人解释牵引力和牵引移动的过程 介绍骨折愈合的进度及取出牵引的指征，防止擅自去掉牵引而造成骨折移位,（一）牵引病人护理 护理问题2 患肢气滞血瘀 肢体严重肿胀、经脉损伤、包扎过紧、牵引重量过大,护理措施 对牵引病人应进行床旁交接班，每班严密观察患肢肢端血液循环、包括皮肤颜色及温度、脉搏、有无疼痛、肿胀、感觉有无异常等 牵引力量过大，应报告医师，并减轻重量,（一）牵引病人护理 护理问题3 疼痛 外伤气滞血瘀、肌肉痉挛、过度牵引,护理措施 检查并确定疼痛的性质、原因 调整牵引重量于适度 分散病人注意力，可看书报、看电视、听音乐、与人交谈 保持舒适的体位 可针刺足三里、昆仑、三阴交等穴位,（一）牵引病人护理 护理问题4 躯体移动障碍 骨断筋伤，牵引固定等,护理措施 加强生活护理，定期为病人洗头、擦澡、剪指甲等 定时为病人翻身、加强肢体肌肉舒缩活动 在限定的范围内鼓励病人独立活动,（一）牵引病人护理 护理问题5 有牵引无效的危险 牵引绳滑脱、断裂，牵引肢体抵住床栏，牵引力线与患肢成角等,护理措施 皮牵引者应避免胶布及绷带松散脱落，嘱病人如有不适应及时报告，不要擅自撕下胶布 保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳与患肢大轴平衡、防止滑车抵住床位和床头，防止牵引锤着地、防止防止牵引绳滑脱和断裂、牵引绳上不能放置枕头、被子等物以免影响牵引效果,（一）牵引病人护理 护理问题5 有牵引无效的危险 牵引绳滑脱、断裂，牵引肢体抵住床栏，牵引力线与患肢成角等,3、滑动牵引的病人，应适当垫高床头、床位或床的一侧，以保持牵引力与体重的平衡，防止下肢牵引足部抵住床位栏杆 4、保持牵引体位正确，告诉病人及其家属，不能擅自改变体位、增减重量，以免造成牵引失败,（一）牵引病人护理 护理问题6 有感染危险 皮肤破损、骨质结构的破坏,护理措施 如病人对胶布过敏和胶布粘贴不当，出现水泡时，应及时处理 鼓励食用高蛋白，高维生素的食物 加强锻炼，增强体质 合理应用抗生素,（一）牵引病人护理 护理问题7 有发生坠积性肺炎的危险 长期卧床、饮食不便食物呛入等,护理措施 指导病人练习深呼吸，用拉手练习起坐 用力咳嗽、排痰、定时拍打背部 痰液粘稠者可做雾化吸入、稀释痰液、以利于排痰 进食饮水时应慢慢进行,（一）牵引病人护理 护理问题8 有皮肤完整性受损的危险 制动、长期卧床、牵引装置与牵引对抗,护理措施 每天清洁牵引肢体使皮肤干燥、湿润。 按摩骨突部位。 正确垫起患肢的 末端。 保持床铺干燥、无褶。 骨突部垫气圈或泡沫垫。 如有破损应定时换药。,（一）牵引病人护理 护理问题9 有肌肉萎缩，关节僵硬的 危险，制动、长期卧床,护理措施 在牵引早期主要进行肌肉的等长收缩锻炼，2周后开始练习关节活动，逐步增加活动范围，增大活动强度，但要以病人不感到疼痛，疲劳为度。 应作趾屈背伸活动，防止足下垂。 病情许可应练习全身性活动，加扩胸、深呼吸、用力咳嗽、抬起上身等。,（一）牵引病人护理 护理问题10 有发生便秘的可能 长期卧床、肠道气体失调、津液不足,护理措施 鼓励病人多喝水，多吃粗纤维食物。 指导病人每日按摩腹部。 如已有便秘，可用开塞露或用番泻叶10G泡水服。,(二)髋关节置换术病人护理 护理问题1 恐惧焦虑 （相关因素：对疾病不认识）,护理措施 安慰开导病人，多与病人谈心，让其感到医院的温暖。 向病人讲解 髋关节置换术的重要性，手术方法及注意事项以及如何配合手术。 介绍成功治愈的病例，增强战胜疾病的信心。 认真作好手术前准备。,(二)髋关节置换术病人护理 护理问题2 患肢气滞血瘀、疼痛 骨折手术创伤、肢体肿胀,护理措施 手术每1530分钟测血压、脉搏、呼吸1次，平稳后改为每4小时测1次，并注意病人意识状态和患肢指端皮肤颜色、温度、肿胀情况，发现异常及时报告医生处理。 注意保持引流管通畅和负压状态，严格无菌操作，防止污染，防止引流液倒流，观察并记录引流液的量、颜色和性质。 转移注意力可听音乐、看书报、听收音机等。 疼痛较甚至可遵医嘱给予止痛剂。,(二)髋关节置换术病人护理 护理问题3 躯体移动障碍（相关因素：手术制动、骨断筋伤）,护理措施 加强生活护理，帮助病人洗漱。 加强皮肤护理，防止褥疮发生。 定时为病人交换体位。 鼓励病人进行股四头肌，臀肌的锻炼，病情许可，可作腿抬高练习。,(二)髋关节置换术病人护理 护理问题4 有局部感染的危险 术前皮肤准备不严格、术后引流不畅、正气虚,护理措施 术前严格按骨科手术常规进行皮肤准备，局部皮肤有破损，有感染灶，女病人月经来潮时不能手术。 术前常规应用抗生素进行预防性治疗。 术后充分引流，以免局部血液瘀滞引起感染，继续应用抗生素治疗。 敷料有渗液时应及时更换，保持切口干燥，换药时严格无菌操作，防止交叉感染。,(二)髋关节置换术病人护理 护理问题4 有局部感染的危险 术前皮肤准备不严格、术后引流不畅、正气虚,5、注意观察局部有无红、肿、热、痛的急性炎症表现，观察体温变化如术后体温持续升高，3天后切口疼痛未减轻反而有加重趋势，提示有感染可能，应及时通知医生处理。 6、防止和及时治愈身体其他部位的感染，如皮肤的化脓性感染，扁桃体炎、肺部感染、尿路感染等。 7、加强全身营养、进行全身支持疗法，提高机体抵抗力，如高蛋白、高维生素、易消化的食物，必要时可遵医嘱输入全血。,(二)髋关节置换术病人护理 护理问题6 不了解功能锻炼的方法（特定知识缺乏）,护理措施 术后23天疼痛缓解后指导病人练习股四头肌等长收缩及远端关节的活动，如足趾及踝关节的活动可防血栓形成，加强肌力 一周二周后可坐起，在床上练习关节活动，如拉吊环、扩胸运动，及髋关节的屈伸、外展活动等，为下床做准备。待病人适应直立姿势后，可扶拐杖下地行走。行走时注意保护，防止跌倒。,七、髋关节置换术病人的健康指导,如果有锐痛，受影响的肢体有爆裂声，感觉髋关节有脱臼时，应迅速通知医生。 避免屈髋大于90度，不要盘腿，避免弯腰，可以跪下替弯腰或弯腰时借用一个支持物。解便使用可升高的恭凳，不能下蹲。两年内避免坐矮凳、下蹲，防止关节脱位 每天在床上平躺至少1小时、2小时。 最好选用仰卧位或侧卧位 避免体力劳动，以免股骨骨折、关节过度磨损和关节松动 防止下肢过度负重和过度使用关节，控制体重，以免增加关节的负重，导致关节松动或骨折。,康复治疗,康复治疗目标,1.屈髋90，外展30 2.肌力达4+级 3.稳定的无辅助下步行2030min 4.上二三层楼梯,术前训练要点,1.姿势治疗:患肢外展10 15 中立位,踝背伸90 2.患肢股四头肌等长收缩,健侧及双上肢主动运动,内固定术后康复,术后01