腹膜后肿瘤的ct诊断思路课件

腹膜后肿瘤的CT诊断思路,Case 1,男性，岁，腹胀，腹痛，,一月前因腹部胀痛感来医院就诊，无发热黄疸，无胃肠道症状，无腰酸背痛等特殊症状，,胰腺与胃之间巨大椭圆形等、低混杂密度软组织肿块，边缘较清楚呈分叶状，十二指肠环扩大，周围组织受压移位，胃肠道无明显梗阻征象。病灶不均匀强化。腹水 。,你的诊断？ 腹腔? 腹膜后?,病理：腹膜后小细胞性恶性肿瘤 -外周性神经上皮瘤(PNET),Case 2,患者 男性，55岁， 体检B超发现腹腔占位,器官? 原发?,腹膜后肿瘤,右肾上腺神经鞘瘤,Case 3,女，51岁 右下腹隐痛1年余，B超发现胰腺占位半月余，饱食后右下腹隐痛，程度不剧，可自行缓解，疼痛与体位无明显关系，无便血，发热，无明显体重下降 否认肿瘤史,良性? 恶性?,腹膜后肿瘤,病理 腹膜后平滑肌肉瘤,Case 4,患者 女，40岁 腹泻十余天，便稀，未见明显出血，无发热、恶心呕吐、腹痛腹胀、便秘等不适,良性? 恶性?,腹膜后肿瘤,病理及免疫组化诊断： 后腹膜Castleman病(透明血管型）,组织来源？,腹膜后肿瘤,病理诊断 左腹膜后脂肪母细胞瘤（胚胎性脂肪瘤）,腹膜后间隙 腹膜后间隙：前界为壁层腹膜，后界为腹横筋膜，上起隔肌，下止盆隔，两侧以腰方肌外缘为界的潜在间隙。 腹膜后位器官：胰腺、部分十二指肠、肾上腺、肾脏、输尿管、部分升降结肠等。 其它结构：腹主动脉、下腔静脉、奇静脉、神经干(交感神经、脊神经)、淋巴结、淋巴管及大量疏松结缔组织、脂肪、筋膜、胚胎残留组织、原始泌尿生殖嵴残留部分。,腹膜后间隙分区 肾旁前间隙：后腹膜与肾前筋膜之间，向上延伸至肝脏裸区， 向下经髂窝与盆腔腹膜后间隙相通。胰腺及十二指肠降部。 肾周围间隙: 由肾周筋膜围绕而成，向上与横隔相附着，下界达髂嵴水平。肾前筋膜越过主动脉和下腔静脉的前方与对侧肾前筋膜延续，肾后筋膜向后内附着于腰椎体。此间隙内有肾、输尿管和肾上腺。 肾旁后间隙：肾后筋膜与覆盖腰大肌和腰方肌前面的髂腰筋膜之间，腰交感神经干，乳糜池和淋巴结等。,是指除腹膜后固有器官（如胰腺、肾脏、肾上腺等）以外，起源于腹膜后组织的原发肿瘤，以间叶组织肿瘤多见，其它有神经源性、血管源性、生殖细胞源性、上皮残余组织源性等。此类肿瘤较为少见，约占全身肿瘤的0.01% 0.3 %，多为恶性（占80以上），以肉瘤多见。,原发性腹膜后肿瘤,腹腔？腹膜后？,1、腹膜后脏器（如肾脏，肾上腺，输尿管，升、降结肠，胰腺，部分十二指肠）外移、前移表明肿瘤起自腹膜后间隙 2、肠管（十二指肠降部、水平部及升结肠、降结肠）前移，无肠管包绕而腹腔内肿块常见肠管包绕 3、腹膜后血管(如腹主动脉、下腔静脉、肾静脉、脾静脉)的外移、前移或与肿块相互包裹，脾静脉是左上腹肿瘤定位腹腔或腹膜后的重要标志，腹膜后肿瘤位于脾静脉后方，将其向前推移，反之亦然；,定位诊断之一,腹腔？腹膜后？,4、肿瘤与腹壁、盆壁肌肉及脊柱的关系：肿瘤与相邻后腹壁或盆壁肌肉间的脂肪间隙不清或消失，脊柱直接受侵犯、腰大肌受压变形 5、肿瘤与相邻腹腔内器官之间的脂肪间隔存在，提示肿瘤源于腹膜后。 6、当腹膜后肿瘤侵犯邻近脏器时，可致其变形移位，但肿瘤中心和大部分轮廓不在受累脏器内。,定位诊断之一,升结肠向前移位（ 腹膜后脂肪肉瘤）,肠系膜动静脉向前移位。 （a）CT增强扫描示胰腺后方可见一明显强化的肿块，但缺乏占位效应，没有对相邻的主要器官造成压迫。 （b）CT扫描示肠系膜血管（箭头）前移位，这一发现表明肿块位于腹膜后。 肿瘤被证实是血管瘤。,腹主动脉前移,胰腺和脾静脉前移,肠系膜上动静脉前移,肠管腰大肌受压变形,定位诊断之二,1、有无实质脏器鸟嘴征、器官嵌入征 2、器官是否显示 3、邻近器官有无包埋 4、肾上腺、肾、肝脏供血动脉有无增粗等排除 脏器来源肿瘤,原发？腹膜后脏器？,鸟嘴征当肿物挤压周围的临近器官会形成一个“鸟嘴”的形状，这很可能是肿物起自该器官（鸟嘴征） 另一方面，与相邻器官交界面较圆顿提示肿瘤压迫器官，而并非起源于它 器官嵌入征当肿瘤压迫临近的并不是组织来源的可塑性器官（如胃肠道，下腔静脉），器官会变形成月牙状. 相反，当器官的一部分嵌入肿瘤中（相反的器官嵌入征）.肿瘤与器官紧密接触，在接触面通常是典型的硬化促纤维增生性反应。 有时，接触面会产生溃疡。 当出现器官嵌入征，很可能肿瘤来源于所涉及的器官。,a 鸟嘴征 b 假的鸟嘴征 c 肿瘤与胰腺的接触面呈鸟嘴征（胰腺黏液性囊腺癌）,a 相反的器官嵌入征 b 真正的器官嵌入征，肿瘤A起源于器官B，以至于器官似乎是嵌入肿瘤当中。 c 包块。十二指肠的管腔延伸到包块内，十二指肠壁在接触面嵌入包块内（十二指肠间质瘤）,肾母细胞瘤 F，4岁 器官包埋,腹膜后平滑肌肉瘤,胰腺尾部（箭头）及脾血管上前移位 肠系膜血管右前移位 肿块完整包膜并强化,结肠前移位,定性诊断之一,1、形态:良性肿瘤包膜完整，形态规则、边缘光整、周围结构推压移位 ，无侵犯 恶性肿瘤,形态不规则、边缘模糊、周围结构侵犯、内部坏死及出血 2、强化:无强化见于良性肿瘤（囊肿性病变及成熟畸胎瘤），中度以上强化多为恶性肿瘤；明显且接近于血管强化常见于神经源性肿瘤（尤其副神经节瘤）、Castleman病及血管瘤,良性？恶性 ？,定性诊断之一,3、生长方式: 匍匐状生长进入结构间隙填充或钻缝样生长，但没有压迫管腔，形态不规则，但边缘清楚、光整；常提示囊肿性病变（淋巴管瘤）或良性神经源性肿瘤及淋巴瘤。肿瘤倾向于包绕邻近血管，表现为主动脉漂浮征 膨胀性生长，肿瘤呈圆形或类圆形，边缘清楚，周围脂肪间隙存在，邻近结构受压、推移，但无受侵； 浸润性生长，肿瘤形态不规则，边缘毛糙，可见尖刺状或伪足状突出，邻近脂肪间隙密度增高，肿瘤与邻近脏器或结构的界限不清,良性？恶性 ？,图1男,79岁,平滑肌肉瘤 增强: 包膜及软组织成分明显强化, 中心囊变坏死区无强化。 图2女,62岁,畸胎瘤 增强: 混杂密度肿块，脂肪密度为主，多房样改变, 各部未见强化 图3、4女,49岁,嗜铬细胞瘤 增强扫描:肿块边界清楚光整，周围可见脂肪间隙，强化明显, 其内坏死区未见强化。,图1 男, 60 岁, 多形性未分化肉瘤。增强扫描:胰腺浸润，实性和间隔强化, 囊性部分未见强化。 图2女, 33 岁, 脂肪肉瘤。平扫: 不均质肿块, 界限不清，可见脂肪、软组织密度及点状钙化影夹杂。 图3 女, 54 岁, 淋巴瘤。增强扫描: 融合肿块呈不均匀强化, 包绕腹腔干, 与相邻胰腺、肝脏粘连。血管漂浮征,密度与肌肉相近或略低； 与腹膜后大血管关系密切，侵犯腹膜后血管， 中等或显著不均匀强化 病理：平滑肌肉瘤,境界清楚、肿块多具有完整包膜是其重要的影像学表现，周围组织受压 病理：后腹膜孤立性纤维瘤,强化方式与大血管一致 病理： 后腹膜Castleman病(透明血管型）,脊柱左侧旁、主动脉与左肾之间可见一以等密度为主的软组织肿块，肿块形态不规则，与左肾、左腰大肌接触部分部分界不清，肿块内可见小片状低密度囊变区。,女，61岁， 左腰部不适2年余 无血尿 腹膜后恶性神经鞘瘤并侵犯左肾及左腰大肌,女，岁，胚胎型横纹肌肉瘤。增强扫描腹膜后巨大混杂密度肿物，腹主动脉及肠系膜上动脉被包裹，肿物内多发轻度强化区,男，岁，腹膜后。增强示腹部偏左侧巨大肿物，边缘不规则、模糊，周围脂肪间隙密度增高，内部强化不均，多发模糊点状钙化,定性诊断之二,1、脂肪：见于多种原发腹膜后肿瘤，以脂肪瘤、脂肪肉瘤、畸胎瘤多见 2、水样密度：淋巴管囊肿、畸胎瘤、肠源性囊肿最多见，少数肿瘤如节细胞神经纤维瘤、胚胎癌也可见水样密度，其中畸胎瘤为多种密度混杂，节细胞神经纤维瘤及畸胎瘤均可见软组织成分及强化 3、囊肿样：仅见于淋巴管囊肿及肠源性囊肿，内为清亮液体 4、钙化：为神经源性肿瘤与畸胎瘤 5、液平征（脂-液平面）：畸胎瘤 6、靶征：神经源性肿瘤 7、病灶沿正常结构延伸：交感神经肿瘤(包括神经节瘤和副神经节瘤)倾向于沿交感链生长，沿脊椎周围生长多神经源性肿瘤 8、肿瘤倾向于包绕临近血管，表现为“CT血管成像征”或“主动脉漂浮征”常见于淋巴瘤。,组织来源推测,含脂肪成分： a 脂肪瘤 b 高分化脂肪肉瘤 c 成熟畸胎瘤,a,c,b,囊性成分： a.肠源性囊肿 b.囊性淋巴管瘤 c.神经鞘瘤 d.副神经节细胞瘤,a,d,b,c,钙化: a.神经节细胞瘤 b.神经鞘瘤 c.畸胎瘤,a,c,b,脂-液平面 男， 岁，腹膜后成熟畸胎瘤。 平扫示胃后方巨大肿物，内见液平（箭）、水样及脂肪密度，胃受压呈新月形,神经源性肿瘤,中线脊柱两侧，病灶与椎间孔相连且椎问孔扩大,副神经节瘤,副神经节瘤属于神经内分泌肿瘤节瘤位于腹主动脉旁，沿交感神经链分布，境界清晰的圆形或长圆形实性肿块，实质部分明显强化,女，72岁，淋巴瘤。CT增强扫描，腹主动脉周围可见密度均匀的肿块，呈轻度强化。 强化的血管穿过肿块。 病理示B细胞淋巴瘤。,腹膜后肿瘤诊断基本步骤,第一步，首先确定肿瘤是否位于腹膜后间隙，鉴别腹膜后间隙和腹腔肿瘤，主要依靠识别腹膜后间隙解剖结构的移位。 第二步，对