围绝经期症状与激素替代的合理应用.doc

围绝经期（perimenopausal period）指围绝经前后的一段时期，起于卵巢功能开始衰退至绝经后1年的生命时期。 1 围绝经期症状 可分为近期症状和远期症状 1 。近期症状主要以自主神经和血管舒缩功能紊乱为主，伴有泌尿生殖系统萎缩。远期症状主要是骨质疏松、老年痴呆和血脂代谢异常 2 。1.1 月经紊乱 此期由于卵巢内卵泡数目减少及卵泡对垂体促性腺激素敏感性降低，卵泡发育不能达到成熟排卵，表现为无排卵周期增加，月经紊乱。可有以下3种表现:（1）周期延长经期缩短，继之月经稀发，经量逐渐减少直至自然绝经。（2）周期紊乱，经期延长，经量增多，有时甚至大量出血，有时淋漓不断，多需治疗干预，然后逐渐过渡到绝经。（3）少数妇女40岁以后突然出现闭经，此后月经不再来潮 3，4 。 1.2 血管舒缩症状 50%的妇女在卵巢功能衰退时开始出现阵发性潮热、出汗、心率加快症状，绝经期症状加重，发作频率增加，症状常持续12年;25%妇女症状持续45年或更长。症状以夜间发作频繁，常干扰夜间睡眠和影响白天精神状态，绝经过程的血管舒缩症状是由于体内雌激素水平下降所致 5 。 1.3 精神、神经症状 主要症状为激动易怒、忧郁、焦虑、多疑、情绪低落和不能自我控制等。 1.4 泌尿生殖系统萎缩症状 （1）泌尿系统:绝经后因尿道变短、黏膜变薄，括约肌松弛，表现为尿急、尿频、排尿困难、夜尿或张力性尿失禁等。（2）生殖系统:绝经后妇女阴道黏膜发生萎缩性变化，出现阴道干燥、阴道短小狭窄、性生活困难等症状及反复阴道感染。 1.5 骨质疏松症状 围绝经妇女25%患有骨质疏松，其发生仍与雌激素下降有关，加之甲状旁腺激素可刺激骨质吸收，雌激素可促使甲状腺分泌降钙素，抑制骨吸收，从而降低骨吸收，对骨骼起保护作用，绝经后甲状旁腺功能亢进造成骨吸收增加。 1.6 心血管疾病 许多证据表明，女性卵巢产生的雌激素对女性心血管系统有保护作用，虽然心血管疾病的发生与多种因素有关，但绝经后心血管疾病的发生率增加与雌激素下降有关 6 。 2 绝经后HRT的临床应用 2.1 月经紊乱与HRT （1）黄体功能不足与HRT:绝经过渡期最早出现的症状是黄体功能不足，表现为月经周期缩短及不规则子宫出血，处理方法为周期性使用孕激素，自月经周期第15天开始连续使用10天，如安宫黄体酮610mg，连用10天，停孕激素后待月经来潮。如停用孕激素后无撤退性出血，应考虑是否已进入绝经期。（2）雌激素水平相对过高与HRT:大多数患者表现为无排卵性功血，阴道出血多且不规则。应在排除子宫内膜的恶性病变后采用孕激素疗法。可在上述使用孕激素的基础上，根据雌激素的水平和表现适当增加孕激素的使用的时间，其目的在于通过抑制促性腺激素的分泌达到降低雌激素水平的作用。观察雌激素水平，据此调整雌激素的使用时间和剂量，若有正常月经，可在不影响月经前提下，加用小剂量倍美丽0.3mg，每周23次，用最小剂量解决症状即可。 2.2 血管舒缩症状与HRT 雌激素对缓解该症状具有特异性效果，且起效快，有时甚至是不可替代的。因为血管舒缩症状多为暂时性的，一般只需短期用药（一般不23年） 7 。方法:（1）有子宫患者，通常在1个月内给予雌激素2128天，后半期加孕激素1014天。一般用于绝经2年的妇女。（2）单纯雌激素治疗，适用于子宫切除的患者。（3）常用雌激素有:倍美丽（每片0.625mg，每片0.3mg），补佳乐（每片1mg），利维爱（每片2.5mg），诺坤复（每片1mg），维尼安（每片2mg）。 2.3 泌尿生殖系统症状与HRT 该症状随年龄增长而加重，一般间断局部采用小剂量雌激素即可，或可单纯采用雌三醇制剂局部用药。常用的药物有结合雌激素阴道乳膏（欧维婷0.625mg/d）周期治疗，阴道内外涂抹，24g/d，每天1次，连用3周后停药4周。普罗雌烯，每个胶囊10mg，放入阴道内，每天1次，疗程20天（停药后有复发倾向）。2.4 骨质疏松症状与HRT 有证实HRT能有效预防骨质疏松 8 。因此绝经后减少骨量丢失是预防绝经后妇女骨折的重要措施之一。常用预防骨质疏松的药物及剂量:倍美丽0.625mg/d，补佳乐0.51.0mg/d，利维爱1.25mg/d，定期或持续给药，有子宫存在者应加用孕激素。 2.5 心血管疾病与HRT HRT不应该用于心血管疾病的一级和二级预防 2 。小剂量雌激素可使血管内皮细胞分泌NO，促使收缩的血管扩张，而大剂量则无效。孕激素及雌激素则均无此效用。我国学者发现，1/2和1/4剂量的利维爱不仅可增加或维持骨量，减少对子宫内膜刺激，而且可降低甘油三酯，对心血管系统有保护作用 9 。 2.6 其他 雌激素对视力具有促进作用，可改善青光眼的症状，还可明显减轻口腔不适、烧灼感及口腔干燥，HRT还可防止牙龈出血及牙齿脱落。许多观察研究发现HRT可降低结肠癌的发生率 10 。 3 HRT禁忌证 下述情况属HRT禁忌证，或在HRT应用过程出现以下情况应停止使用:（1）妊娠及哺乳;（2）不明原因的阴道出血;（3）怀疑乳腺癌;（4）性激素依赖性恶性肿瘤;（5）肝脏肿瘤或肝脏肿瘤史（良性或恶性）;（6）严重的肝脏疾病;（7）深部静脉栓塞、血栓性疾病或上述情况的病史;（8）严重的高甘油三酯血症。【参考文献】1 陈春林, 张随学. 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /yxyy/main/index.php.2011(04) 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J. 实用医学杂志. /xyfm/class/. 2010(10) 4 欧阳振波,刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /chuanmei/class/.2010(02) 5 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平. CT扫描计算机三维重建女性骨盆的研究方法和应用J. 中国实用妇科与产科杂志. 2010(01) 6 欧阳振波,张随学,刘萍,陈春林,唐雷,李泽宇,黄睿,钟光明,梁波,全显跃,刘畅,钟世镇. 宫颈癌子宫动脉血管网模型的构建及其三维可视化研究J. 中国临床解剖学杂志. 2009(06) 7 吴龙,周义军,高劲松,孙建永,李玉飞,马俊,金科. 女性盆腔的MRI三维重建J. 第四军医大学学报. /qikan/class/. 2009(12) 8 张绍祥. 数字化人体与数字医学的研究概况及发展趋势J. 第三军医大学学报. /.2009(01) 9 高成杰, 张随学,裴强,徐达传. 成人盆腔血管多层螺旋CT三维重建初步研究J. 中国临床解剖学杂志. 2006(01) 10 单锦露,张绍祥,刘正津,谭立文,林支付,唐泽圣. 中国数字化可视人女性盆腔的计算机三维重建J. 解剖学杂志. 2005(03) 11 续靖宁,邓晓红. 子痫前期患者血清游离脂肪酸浓度测定的临床意义J. 右江医学. 2009(02) 12 刘增佑,朱艳宾,王淼,崔艳双, 张随学,胡群英. 巨噬细胞集落刺激因子与妊娠期高血压疾病相关性的初步探讨J. 中国妇幼保健. 2010(31) 13 佟艳,张晶,钱荣华,李蕊. 血清钙水平与妊娠期高血压疾病的关系分析J. 河北医药. /news/class/.2010(24) 14 林丽珍,杨茵. 妊娠期高血压疾病的临床预测研究进展J. 中国优生与遗传杂志. 2010(11) 15 狄海红. 妊娠期高血压疾病子痫前期对胎儿的影响J. 临床医学. 2011(09) 16 张随学,杨彦,杨伟文. 可溶性细胞间粘附分子-1在妊娠期高血压疾病中的作用J. 中国妇幼保健. /news/class/. 2007(09) 17 马丽,叶新红,张文静. 311例妊娠期高血压临床分析J. 河南科技大学学报(医学版). 2008(04) 18 冯妍,刘蒙娜,赵兰娣. 褪黑素受体与妊娠期高血压疾病的相关性研究J. 医学信息(上旬刊). 20