腹部创伤课件_8

腹 部 创 伤 abdominal injury,北京市房山区良乡医院普外科 曹双军,自行车把综合征,左季肋区外伤 脾破裂 肠破裂 腹膜后血肿,汽车方向盘伤,方向盘伤患者有的病情不典型，初期腹部体征表现不明显 十二指肠、胰腺易损伤 易漏诊,Master of blunt abdominal injury first aid,early diagnosis and therapeutic principles. Familiar with traumatic liver and spleenand gastrointestinal rupture of differential diagnosis.,第一节 概 述,一种常见的严重外科急腹症 是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁、腹腔内脏器和组织的损伤 特点：发生率高、涉及面广、伤情复杂、 危险性大,死亡主因： 休克、内出血 严重腹膜炎或全身感染 死亡率高达10%左右 降低死亡率关键 -早期正确诊断和及时合理的治疗！,病 因 和 分 类,单纯腹壁伤 闭合性 空腔脏器破裂 腹腔脏器伤 实质脏器破裂 血管破裂 贯通伤 腹壁创伤 穿透伤 开放性 盲管伤 非穿透伤 医源性（介入性放射学、内镜检查、外科手术等）,开放性损伤,闭合性损伤,易受损内脏顺序,肝脏,小肠,结肠,胃,大血管,脾脏,肾脏,小肠,肝脏,肠系膜,较少损伤损伤器官,胰腺,膈肌,十二指肠,直肠,腹内脏器损伤分类,临 床 表 现,1.腹壁损伤 受伤部位疼痛、局限性腹壁肿痛和压痛 多无恶心、呕吐等胃肠道症状 无腹膜炎征象，肠鸣音存在 严重腹肌挫伤-腹壁血肿 开放性腹壁损伤 伤口有流血,皮下瘀斑,2.腹内器官损伤 空腔脏器破裂-弥漫性腹膜炎 胃肠道症状 腹膜刺激征-因进入腹腔内容物不同而异 气腹征 感染性休克,临 床 表 现,2.腹内器官损伤 实质脏器和血管破裂 -腹腔内或腹膜后出血 -腹胀和移动性浊音（+） -失血性休克表现 -腹膜炎表现不剧烈 -腹部疼痛包块、腰痛、血尿,临 床 表 现,注意：实质脏器和空腔脏器同时破裂 -兼而有之 严重多发性损伤 -合并多系统损伤,临 床 表 现,诊 断,1. 诊断要点-确定有无腹内脏器伤 1）.重视询问受伤史 受伤时间 致伤条件 伤情及伤后病情演变、急救处理经过等 2）.严密观察全身情况的变化： 神志、生命体征、有无休克,诊 断,3）.全面而重点的体格检查 全身检查-系统、迅速 重点检查-腹部检查：详尽、细致 （视触叩听、直肠指诊） 4）.选择必要的化验检查 血常规、尿常规、淀粉酶等,诊 断,提示有腹内脏器损伤 .腹痛持续或进行性加重，伴消化道症状，并有加重趋势者 .早期有休克征象者 .有较明显的腹膜剌激征者 .有气腹征或腹部出现移动性浊音者 .出现便血、呕血、血尿者 .直肠指诊前壁压痛、波动感或指套上沾附血迹者,诊 断,2. 何种脏器损伤 .首先确定哪一类脏器损伤 根据实质器官损伤、空腔器官损伤临床表现 .再考虑哪种脏器损伤 根据损伤部位和临床特点,诊 断,有下胸部肋骨骨折提示 暴力打击脐周提示 有便血、气腹者提示 有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征表现者提示 血尿、排尿困难、外阴牵扯痛者提示,诊 断,3. 是否有多发性损伤 (1)腹内某种脏器多处破裂 (2)腹内有一个以上脏器损伤 (3)合并腹部以外脏器损伤 (4)腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调整体观念，避免漏诊，杜绝严重后果发生！,诊 断,4. 诊断困难怎么办？ 1).诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术： 阳性率可达90%以上 2).影像学检查 X-ray B超检查 CT 选择性动脉造影,诊 断,3.腹腔镜检查-疑有腹腔脏器损伤者 适应症：a.血液动力学状况稳定 b.能耐受全麻及人工气腹 c.腹腔内无广泛粘连者,诊 断,4.严密观察 1）监测生命体征、腹部体征 2）监测血流动力学是否稳定 3）复查B超 4）必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项: 观察期“三禁”-搬动患者、注射止痛剂 禁食水,5).剖腹探查： 通过以上方法未能排除腹内脏器损伤或观察期间出现病情加重恶化，终止观察，及时手术。,诊 断,诊 断,开放性腹部创伤 诊断方法和步骤与闭合性腹部创伤大致相同 不同之处： 是否为穿透伤 注意穿透伤的入/出口 入口或出口可能不在腹部 入/出口与伤道不一定成直线 伤口大小和伤情的严重程度不一定成正比 腹壁切线伤注意排除内脏损伤可能,治 疗,1.救治原则： 腹部创伤往往伴有腹部以外的合并伤，应全面 衡量各种损伤的轻重缓急，首先处理对生命威 胁最大的损伤 在积极防治休克的前提下，如休克仍未纠正， 应在抗休克治疗的同时，积极剖腹止血 闭合性腹部损伤通过详细检查和严密观察，未 能排除腹内脏器损伤时，应及早进行手术探查,治 疗,2.非手术治疗 治疗措施： 禁食水、胃肠减压 营养支持，维持水电解质及酸碱平衡 防止感染和休克 对症处理,治 疗,3.手术治疗 .清创术： 腹壁伤口常规进行清创 穿透伤并腹内脏器损伤清创后，另行切口剖腹探查 内脏脱出清洗后还纳腹腔再清创,治 疗,.剖腹探查术-是治疗腹内脏器损伤的关键性措施 1)手术指征 开放性穿透性腹部伤 任何腹部伤肯定或疑有内脏损伤 肩部、腰骶部、下胸部、臀部、会阴部的盲管 伤，有内出血或腹膜炎者 腹部伤伴呕血、便血或尿血者, 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者 腹腔穿刺或灌洗复查阳性者 观察期间腹膜刺激征进行性加重、范围扩大、 肠鸣音逐渐减少或出现明显腹胀,治 疗,治 疗,2)手术要点： 1.切口 2.切开腹膜 3.寻找损伤脏器 4.损伤部位不确定时，进行有步骤全面探查 5.根据脏器受损情况做相应处理 6.关腹前仔细清理腹腔，恢复脏器正常解剖关系 7.根据情况作腹腔引流,治 疗,治 疗,探查顺序：,治 疗,1,2,2,3,4,5,6,7,治 疗,术后处理 禁食、持续胃肠减压 积极抗休克治疗 维持水电平衡及酸碱平衡 营养支持 防治感染 密切观察全身情况变化，防治并发症,治 疗,治 疗,注意事项 1.判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要 2.边抢救、边问诊、边检查，诊断不明者需严密观察 3.边抗休克边手术，尤其是实质性脏器和血管伤患者 4.处理原则:先止血后修补，先重后轻； 损伤控制性手术 5.手术探查要系统、细致，避免遗漏。,现场急救时，突出于腹外的脏器，不要送回腹腔，而应用无菌纱布或无菌碗加以保护。,腹部闭合性损伤患者，最有价值的症状体征 A 腹部压痛 B 腹膜刺激征 C 肠鸣音亢进 D 肠鸣音减弱 E 恶心，呕吐,在诊断闭合性腹部外伤合并内出血中以下哪项最重要 A 左季肋部挫伤合并肋骨骨折 B 血红蛋白80g/L，红细胞2.510的12次方/L C 左上腹明显压痛及肌紧张 D 腹腔穿刺抽出不凝固血液 E 血压80/60mmHg，脉搏110/分,腹部闭合性损伤诊断的关键在于确定有无 A 休克 B 内脏损伤 C 腹壁损伤 D 腹膜后血肿 E 颅脑损伤,诊断腹腔内脏损伤最有价值的方法是 A 超声波检查 B 腹腔穿刺腹腔灌洗术 C 腹部压痛 D X线检查 E 同位素扫描,腹部外伤合并失血性休克，主要处理原则为 A 快速补充液体 B 给予大量止血药物 C 主要为输血以补足血容量 D 应用大量抗生素控制感染 E 在积极治疗休克的同时手术探查止血,第二节 常见内脏损伤的处理原则,脾破裂（splenic rupture),最易受损器官 腹部闭合性损伤中40%50 腹部开放性损伤中10% 致伤原因 脾区直接暴力 （肋骨骨折、脾慢性病理改变）,脾脏,脾 破 裂,损伤范围分型 中央型脾破裂 被膜下脾破裂 真性脾破裂发生率约为85% 延迟性脾破裂-造成大出血 -常发生在伤后1-2周,包膜完整,脾 破 裂,临床表现-Kehr征 急性内出血 急性失血性休克、死亡 治疗 一经诊断确立，紧急手术 “抢救生命第一、保脾第二” 脾脏功能 全脾切除术后 OPSI(overwhelming postsplenectomy infection),脾脏损伤程度分级标准 -美国创伤外科学会(AAST),1级：包膜下血肿，不扩展，表面积小于10%，包膜撕裂不出血，深度1cm。 2级：包膜下血肿，不扩展，表面积10%50%，或实质内血肿不扩展，血肿 直径小于5cm，包膜撕裂有活动性出血，或实质裂伤深度13cm，但 未伤及脾小梁血管。 3级：包膜下血肿为扩展性，或表面积大于50%，包膜下血肿破裂并有活动 性出血，实质内血肿大于5cm，或为扩展性，实质裂伤深度大于3cm或 伤及脾小梁血管但未使脾段失去血供。 4级：实质内血肿破裂并有活动性出血，裂伤累及脾段或脾门血管，导致大 块脾组织(25%以上)失去血供。 5级：脾完全破裂，脾门血管损伤，全脾失去血供。,脾脏损伤程度分级标准 -中华外科学会脾外科学组及协作组,1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损 伤长度5cm，深度1cm。 2级：脾裂伤总长度5cm，深度1cm，但脾门未累及，或脾 段血管受损。 3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。 4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。,脾 破 裂,脾 破 裂,脾切除/脾部分切除术 手术方式 脾修补术 脾移植术,脾 破 裂,非手术治疗 中央型或被膜下脾破裂 无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理后血压稳定 无腹膜炎体征或影像学证实为轻度损伤 措施：严格卧床休息 禁食水、输血、输液、止血镇痛 抗菌药物 监测B超,肝破裂（liver rupture）,特点 占腹部损伤15-20 右肝多于左肝 直接暴力或间接暴力 慢性病变 病理类型和临床表现与脾破裂相似,肝破裂（liver rupture）,特有表现 结构功能复杂，死亡率和并发症发生率高 腹痛和腹膜刺激征 较脾破裂明显 呕血和黑便 可转化为真性破裂 易继发肝脓肿,肝 破 裂,处理原则：紧急手术 基本要求： 彻底清创、严格止血、防止胆瘘、充分引流、处理其他合并伤,肝 破 裂, 剖腹探查： -肝门阻断（Pringle法） -判断损伤程度 -清创后根据伤情具体处理 表浅裂伤:缝合、电凝、压迫止血等 深度裂伤:血管、胆管的处理,肝 破 裂,单纯缝合修补术 间断缝合修补 肝动脉结扎术： 手术方式 有肝病者宜慎重 肝切除术 纱布块压迫填塞止血 累及肝静脉或肝后下腔静脉的处理 无论采用何种手术均应在创面和肝周充分引流！,美国创伤外科协会,级-血肿：位于被膜下，不继续扩大，小于10的肝表面积。裂伤：被膜撕裂，肝实质破裂，深度小于1cm。 级-血肿：位于被膜下，不继续扩大，约占肝表面积的1050。肝实质内血肿直径小于10cm。裂伤：肝实质裂伤深度13cm，长度小于10cm。 级-血肿：位于被膜下，大于50肝表面积或继续扩大；被膜下或实质内血肿破裂；实质内血肿大于10cm或仍在继续扩大。裂伤：肝实质裂伤深度大于3cm。 级-肝实质破裂累及2575的肝叶，或在单一肝叶内有13个Couinaud肝段受累。 级-裂伤：实质破裂超过75肝叶，或在单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累。血管伤：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支。 级-血管：肝撕脱。 以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。,黄志强-肝外伤分级,级，裂伤深度不超过3cm； 级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支； 级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。,单纯缝合修补术,间断缝合修补,创面和肝周充分引流,肝 破 裂,预后：占腹部伤死亡的首位 死亡率 15-40%,空腔脏器的损伤,发生率：30% 损伤部位： 主要发生在位置较固定部位：空肠上段、回肠末端、升结肠、降结肠腹部闭合性损伤很少累及胃及十二指肠,空腔脏器的损伤,诊断：3/4病人早期（12h内）可以无明显症状 早期的症状：腹痛、轻度肌紧张、气腹征 腹腔穿刺灌洗术有助于诊断 后期的症状：弥漫性腹膜炎表现 处理： 早期手术，预后和诊断及手术早晚相关 损伤部位不同具体术式不同,胃破裂（stomach rupture）,空腔脏器破裂症状和体征 胃管引流物血性 手术方式：胃修补术或胃大部切除术,十二指肠损伤 duodenal injury,位于腹膜后、受伤机会少 损伤多发生第二部和第三部 早期症状、体征不明显 常合并胰腺损伤 胰液和胆汁进入腹腔 腹部体征轻微而全身情况不断恶化,十二指肠损伤 duodenal injury,十二指肠损伤 duodenal injury,治疗原则-早期手术 处理方法： 缝合修补 第二段损伤，加胆总管切开引流术 无法修补，胃空肠吻合术 十二指肠憩室化手术 十二指肠空肠Roux-en-Y术 以上方法均行减压术以及胆囊造瘘，减少并发症,十二指肠憩室化手术,小肠