腹外疝课件_24

勃利县人民医院普外科,腹外疝 （external abdominal hernia,ventral hernia）,程绍冬,定义,人体组织或器官由其正常解剖部位通过正常或不正常的孔隙或缺损等薄弱区域进入邻近部位的情况统称为疝。,疝的种类,腹外疝：腹股沟斜疝、腹股沟直疝、股疝、脐疝、切口疝、白线疝、半月线疝、腰疝、闭孔疝、造口旁疝 腹内疝 膈疝、食管裂孔疝 脑疝：小脑幕裂孔疝，小脑幕裂孔上疝，枕骨大孔疝，大脑镰下疝,疝的解剖结构,疝环（疝门） 疝囊颈 疝囊 腹股沟疝的疝内容物 小肠、大网膜、盲肠，膀胱，乙状结肠，横结肠，Meckel憩室，卵巢，输卵管,腹股沟疝（inguinal hernia）,定义：发生于腹股沟区的腹外疝 发病因素 解剖因素 胚胎发育因素：鞘状突未闭 生理因素：老年、肥胖、腹肌薄弱等,病因（1）,腹壁强度降低 腹股沟管：腹股沟斜疝 股管：股疝 脐孔：脐疝 直疝三角 （Hasselbach三角）：腹股沟直疝 愈合不良的手术切口：切口疝 腹壁神经损伤 先天性腹壁缺陷（白线疝、半月线疝）,病因（2）,腹内压增高 慢性咳嗽 便秘 排尿困难 重体力劳动 晚期妊娠 举重 啼哭,分型,解剖类型：腹股沟疝（inguinal）、股疝（femoral）、脐疝（umbilical）、切口疝（incisional）、白线疝、半月疝、闭孔疝等 临床类型：易复性疝（reducible）、难复性疝（irreducible）、嵌顿疝（incarcerated，静脉受阻）、绞窄疝（strangulated，动脉受阻）,腹股沟斜疝（indirect Inguinal hernia）,从腹股沟管的内环口突出，经腹股沟管 达体表，可进入阴囊或大阴唇,腹股沟斜疝,内环口位于腹壁下动脉的外侧 腹股沟疝中最主要的类型 男女比：15 : 1 左右比：5 : 95,腹股沟管前壁结构,腹外斜肌腱膜和腹内斜肌 腹股沟管的外环（皮下环） 内容物：精索（男）或圆韧带（女）,腹股沟管下壁的结构,腹股沟韧带和陷窝韧带,腹股沟管上壁结构,腹股沟镰（联合肌腱的弓状缘）,腹股沟管后壁结构,腹横筋膜 联合肌腱 凹间韧带（内环内侧及下方的横筋膜较该筋膜的其它部分坚厚）,腹股沟直疝,腹股沟直疝,Hasselbach三角结构,又名直疝三角 下缘：腹股沟韧带 内侧：腹直肌外缘 外侧：腹壁下动脉,临床表现和诊断,腹股沟区坠胀感，包块，卧隐立现 斜疝和直疝形状和位置不同 嵌顿疝疼痛，包块不能还纳，恶心、呕吐、肠梗阻 绞窄疝：感染中毒症状，局部炎性包块,腹股沟斜疝检查方法,平卧还纳疝内容指检外环扩大咳嗽冲击感压迫内环咳嗽后包块不再出现放开手指出现,腹股沟斜疝和直疝的鉴别,鉴别诊断,阴囊鞘膜积液：肿块上极位于阴囊内 透光试验 交通性鞘膜积液：起床时无，活动后出现， 挤压可逐渐消失 精索鞘膜积液：牵拉睾丸包块随之移动 睾丸下降不全 冷脓肿,治疗,非手术治疗：疝带（1岁以内及老年人） 手术治疗：成人唯一的治疗方法 术前准备：去除诱因（咳嗽、便秘、排尿困难等）,腹股沟疝的治疗,手术要求： 修补手术后疼痛轻，康复时间短，复发率低，并发症少 预防附近区域疝复发 保护精索,手术方法： 高位疝囊结扎 疝修补术（herniorrhaphy） 疝成形术（hernioplasty）,腹股沟疝手术,切口选择：腹股沟韧带中点上方2cm至耻骨结节连线,传统疝修补方法1,修补前壁的Ferguson法： 联合肌腱在精索前缝至腹股沟韧带上 适应征：1、后壁健全的成人或小儿斜疝；2、早期直疝,传统疝修补方法2,修补后壁法常用于疝较大、腹壁损害明显的斜疝、直疝和复发疝 Bassini法： 在精索后方将联合肌腱缝于腹股沟韧带上,传统疝修补方法3,Halsted法： 联合肌腱与腹股沟韧带在精索后缝合 腹外斜肌腱膜在精索后缝合 精索移至皮下,传统疝修补方法4,McVay法：将联合肌腱缝至耻骨梳韧带,传统疝修补方法5：Shouldice法,无张力疝修补术：tension free repair,传统方法的缺陷 自体组织不够结实（胶原病） 不同组织缝在一起，愈合能力差 强行拉拢，不利愈合,可供选用的材料 聚丙烯（Marlex） 聚丙二醇酯（polypropylene） 聚四氟乙烯（Teflon，polyfluoroethylene） 涤纶布,无张力疝修补的种类,平片无张力疝修补术 （Listenstein repair）,疝环充填式无张力疝修补术,腹腔镜疝修补,四种方法： 经腹膜前法（transabdominal preperitoneal approach, TAPA）。 完全经腹膜外法（totally extraperitoneal approach, TEA） 经腹腔内法（intraperitoneal onlay mesh technique,IPOM） 单纯疝环缝合法,腹腔镜疝修补：经腹膜外铺网,腹腔镜下的直疝和斜疝,腹腔镜疝修补术,腹腔镜疝修补：经腹网片贴补,腹腔镜疝修补术,腹腔镜疝修补术,腹股沟疝分型（供参考） 中华外科学会疝和腹壁外科学组，2001,四型： I型：疝环直径2.5cm III型：疝环直径2.5cm，腹横筋膜不 完整，腹股沟管后壁缺损* IV型：复发疝，滑疝 * 腹横肌腱弓下缘和腹股沟韧带上缘的间隙内无腱膜及肌肉组织,中华外科学会建议（参考）,I型：高位结扎+内环修补 Lichtenstein手术 II型：疝环充填式无张力疝修补 平片无张力疝修补 传统方法 III型和IV型： 疝环充填式无张力疝修补 巨大补片加强内脏囊手术,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,1、手法复位：条件 嵌顿时间：成人3-4小时，婴儿12小时 局部症状轻微，没有绞窄迹象 没有腹膜刺激征 2、手法复位：方法 镇痛、镇静、松弛腹肌（体位，封闭） 手法要轻 复位后观察：腹膜炎、肠梗阻、便中带血,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,3、手术治疗 积极术前准备，急诊手术 判断疝内容物活力：肉眼判断，系膜封闭，温盐水纱布，暂时放回腹腔等，宁可错切，不能漏切，尽量不污染腹腔 警惕逆行嵌顿 麻醉时自行还纳，需探查腹腔 术区有污染则不做修补，仅做高位结扎,复发性腹股沟疝的处理原则,真性复发疝：与疝手术有关 遗留疝：术前未发现 新发疝：与上次手术无关,股疝（Femoral hernia）,疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝,股疝,发病因素 好发人群：40岁以上妇女 解剖因素：骨盆宽，股管周围韧带薄弱，股管宽大，妊娠,股疝的部位,股管解剖,上口（股环）： 前沿腹股沟韧带 后缘耻骨梳韧带 内缘腔隙韧带 外缘股静脉 下口：卵圆窝,股疝的临床表现和诊断,不易发现，不易还纳 容易嵌顿和绞窄 局部疼痛 对于肠梗阻病人要特别注意，尤其是老年病人,鉴别诊断,腹股沟疝 脂肪瘤：底部固定与否 肿大淋巴结：周围部位病变，肠梗阻 大隐静脉曲张：压迫股静脉，平卧消失，颜色 冷脓肿：股动脉外侧，脊柱和髂窝区检查,股疝的治疗,无论大小、有无症状，一旦发现，均需及早手术,股疝的修补方法,腹股沟韧带上方切口 显露腹股沟韧带 牵开腹内斜肌、圆韧带或精索 切开腹横筋膜 显露疝囊，拉出，高位结扎 McVay法修补 嵌顿或绞窄疝可切断腹股沟韧带,股疝的修补方法,将腹股沟韧带缝于耻骨梳韧带,股疝的修补方法,修补后的情形,股疝的修补方法,McVay 法修补,股疝的修补方法,将腹股沟韧带缝于耻骨肌筋膜和陷窝韧带，关闭股管,股疝的修补方法,修补后的情形,腹壁切口疝,定义：腹内脏器经手术切口所致缺损突出于体表者为切口疝 分级： 疝环最大距离5cm，巨大切口疝,腹壁切口疝诱因,切口感染导致切口组织坏死 引流物留置过久，影响愈合，继发感染 麻醉不佳，腹肌过紧，吸痰，暴露差 术后腹内压骤增，腹胀，咳嗽,腹壁切口疝诱因,切口选择不当 腹壁肌肉、筋膜、鞘膜纤维等多为横向 切断肋间神经导致肌萎缩，尤其切口过长 腹白线血供差 操作不当 缝合过稀或漏缝 组织缺血、血肿 错将不同组织对合或切口中夹有其它组织等,腹壁切口疝,临床表现和诊断 切口处包块，卧隐立现，肠道症状 有肠鸣音，甚至肠型和蠕动波 可触及疝囊边缘，宽大 较少嵌顿,腹壁切口疝的治疗,术前准备：较大的切口疝应先进行适应性训练，1-2周后手术 切除疝表面的切口瘢痕 解剖疝环及各层腹壁组织 雁 回纳疝内容 按解剖层次缝合腹壁各层组织 缺损较大时应采用人工材料进行无张力修补 预防：避免诱因,脐疝,发病因素 儿童：脐环闭锁不全或不够坚固，哭闹或便秘时发作 成人：与婴儿病因不