褥疮课件

第 五 章,病 人 的 清 洁 卫 生,陆 爱 平,第三节 皮肤的护理,完整的皮肤具有哪些功能？ 保护机体、调节体温、吸收、分泌、排泄及感觉等功能。,二、皮肤的评估,完好的皮肤 触摸：温暖、柔嫩、 视诊：不干燥、不油腻，无潮红、破 损无肿块与其他疾病的征象。 自我感觉：清爽、舒适，无任何刺 激，对冷、热、针刺和触摸感 觉良好。,评估内容： （一）皮肤的颜色 异常皮肤颜色的描述： 有苍白、发绀、发红、黄疸 （二）皮肤的温度 （三）皮肤的柔软度和厚度 （四）皮肤的弹性 （五）皮肤的完整性 （六）皮肤的感觉 （七）皮肤的清洁度,压疮的预防及护理,Pressure ulcer,s nursing,1、解释压疮的概念 2、阐述压疮发生的原因 3、说出压疮的易发部位 4、识别压疮的分期 5、阐述压疮的护理 6、正确进行皮肤按摩 7、能结合所给病例制定一份压疮的防治计划,教学目标,压疮概念,压疮（ Pressure ulcer,） 压疮最早称为褥疮（ Bed sores ），一种传统的习惯的称法。 现在，医学界多采用“压力性溃疡”或“压疮”（Pressure ulcer；Pressure sores）一词。 是机体局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的皮肤破损、软组织溃烂和坏死。,一、压疮发生的原因,1、局部组织受压过久 2、皮肤常受潮湿、摩擦因素刺激 3、全身营养不良 4、其他因素,也有人按照下面三方面阐述褥疮发生的原因,1. 局部因素 2. 全身因素 3. 其它,1、局部组织受压过久(主因) 长期卧床、坐位，不能自主更换体位的病人 。 石膏、夹板固定衬垫不当 2、皮肤常受潮湿、摩擦因素刺激(诱因) 汗液、尿液、渗出液 床单、衣服皱折不平 坐轮椅下滑 使用便器方法不当 翻身方法不正确 半卧位姿势不正确 战时伤员运送 3、全身营养不良或水肿(内因) 全身营养障碍，营养摄入不足、水肿肥胖 4、其他因素 感觉低下、老化、温度升高,二、褥疮好发的部位,褥疮发生的部位与以下二个因素有关 1、与卧位和体位有关 好发于受压部位 2、与局部组织、骨骼的解剖结构有关， 好发于缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处。,二、好发部位,仰 卧 位,侧 卧 位,俯 卧 位,轮椅子上的坐姿,肩胛骨,坐骨粗隆,腘窝,足跟, 压疮能否预防？ 哪些人群易发生压疮？ 如何预防压疮？ 一旦发生压疮如何确定分期？ 各期如何处理？,三、压疮的预防,（一） 护理评估 第一步： 找出易发生压疮的高危人群。,易发生压疮的高危人群：,1.昏迷、瘫痪者：自主活动丧失，长期卧床 2.老年人：自主活动减少、皮肤干燥、弹性低 3.肥胖者：体重造成骨突处较大的压力 4.身体衰弱、营养不良：皮下组织薄，骨突处缺乏肌肉和脂肪组织保护 5.服用镇静剂的者：自发性的身体活动减少 6.被约束的患者：被约束无法自行翻身,易发生压疮的高危人群：,7.麻痹病人：感觉障碍活动减少 8.水肿病人：降低了皮肤的抵抗力，承重部位压力增加 9.发热病人：组织代谢的需求增加，汗液增多，潮湿刺激皮肤 10.疼痛的病人：为避免疼痛处于强迫体位 11.大小便失禁患者：潮湿、污物的刺激 12.石膏固定患者：翻身、活动受限,压疮危险因素的评分,Braden评分法（1978年） 评分小于12分属于高危人群 Norton评分法（20世纪60年代） 小于14分易发生褥疮。,Braden评分法,Norton评分法从患者个体的8个方面考虑: 精神状态、营养状况、 活动情况、运动情况、 循环状况、排泄控制、 体温、 使用药物等 分数值越低越易发生褥疮，小于14分易发生褥疮。,压疮危险因素评估(Norton评分法),第二步(局部) 进行局部皮肤情况的评估，重点关注压疮的易发部位，检查皮肤有无破损、发红、水泡等。,根据评估：确定护理诊断和护理目标,（二）护理诊断,有皮肤完整性受损的危险：与有关,如： 与躯体移动障碍有关 与尿失禁局部皮肤潮湿有关,护理目标,住院期间病人无压疮发生 天患者和家属获得预防压疮的知识和技能,（三） 制定护理计划,根据评估和护理诊断制定护理计划 护理措施：总体护士要做到 勤观察、勤翻身、勤按摩、 勤擦洗、勤更换、勤整理、 严格交接班。,压疮的预防： （1）避免局部组织长期受压,不能自主更换体位者，定时更换体位： 建立翻身卡，每2小时翻身一次（勤翻身） 使用石膏、夹板的患者 ， 衬垫应平整、松软、注意末梢循环（勤观察） 保护骨隆突处和支持身体空隙处 羊皮褥、气垫褥、水垫、棉垫,坐姿或坐轮椅者缓解局部压力,主动运动方法如下： 需较长时间在床上、轮椅上时，每隔30分钟到1小时做移动臀部的活动以缓解局部压力。 （1）双手抓住扶手，用力将肘部伸直直至臀部抬离床面或椅面，保持大约10秒，然后放松还原。 （2）身体转向一侧，双手抓住同一侧的扶手，将另一侧的臀部抬高，保持约10秒，然后还原。双侧交替做。 （3）将一侧腿抬起放在另一侧膝关节上，身体稍向前曲，使同侧臀部抬离椅面，保持大约10秒，然后还原。双侧交替做。,（2）避免潮湿、摩擦的刺激,保持皮肤清洁、干燥 1次/日温水擦洗，尿失禁病人给予留置尿管，局部用凡士林膏保护（勤檫洗） 保持床单、被褥清洁、干燥、平整（勤整理、勤更换） 使用便器应抬高臀部,（2）避免潮湿、摩擦的刺激,翻身避免拖、拉、拽 正确摆放半卧位姿势, 抬高上身 30 坐轮椅者易发生褥疮部位加垫 战时运送病人减少水壶等硬物磨擦,气囊轮椅坐垫,注意：半坐卧位抬高床头 30,（3）改善机体营养状况,易发压疮人群，病情许可者，给予营养丰富易消化、高蛋白、高热量、高维生素饮食，补充矿物质。保证正氮平衡。 水肿病人限制盐的摄入。,（4）促进局部血液循环 定期为患者进行温水擦浴，促进血液循环 定期检查受压部位给予按摩： 局部按摩（勤按摩） 全背部按摩:50%乙醇或红花酒精 长期卧床者，每日进行全范围 关节运动，促进肢体血液循环,（5）增加患者及其家属有关 健康的知识,了解活动及各预防措施的重要意义 学会自行检查易发褥疮部位皮肤情况并作出判断 学会减轻皮肤受压、清洁皮肤的方法 能按计划进行身体的活动 使病人及家属能积极参与自我护理,压疮的预防,1.评估高危人群、危险因素的评分法 2.局部检查 3.做出护理诊断、确定护理目标 4.制定预防压疮的护理计划 （针压疮发生的原因、病人个体情况制定） 5、实施护理计划,四、压疮的分期及处理,（一）评估：压疮的分期 压疮分四期，即： 瘀血红润期 炎性浸润期 浅度溃疡期 坏死溃疡期,期：瘀血红润期, 临床表现 红、肿、热、触痛、麻木,原则： 解除局部受压，改善血液循环。,期：炎性浸润期, 临床表现 皮肤转紫红色，红肿扩大、变硬；水疱形成、水疱破溃、露出潮湿、红润、清洁的创面,原则： 保护皮肤，防水泡破裂及感染,期：浅度溃疡期, 临床表现 水泡扩大、破溃，创面有黄色渗出液、有脓液覆盖、感染，溃疡形成,原则： 保持局部创面清洁、促进愈合。,期： 坏死溃疡期, 临床表现 感染达肌肉、骨膜、组织溃烂，创面大，脓液多，坏死组织呈黑色，有臭味，甚至败血症。,原则：控制感染，去除坏死组织， 保持引流通畅，促进肉芽组织愈合。,（二）压疮的诊断,皮肤完整性受损：与有关 护理目标： 住院期间病人压疮病变得到控制 住院期间患者家属积极配合治疗和护理,（三）压疮的治疗与护理措施,（三）压疮的治疗与护理措施 期：瘀血红润期,局部治疗护理 ： 1、驱除危险因素，增加翻身次数1次/2小时。 2、避免潮湿、磨檫刺激（针对个体） 3、加强营养的摄入 4、改善局部血液循环，局部用热,保持皮肤清洁、干燥 床单、被褥清洁干燥、平整 使用便器应抬高臀部 翻身避免拖、拉、拽 半卧位姿势, 上身 30 坐轮椅者加垫,原则： 解除局部受压，改善血液循环。, 期：炎性浸润期,治疗护理： （在一期褥疮的护理基础上增加下列措施） 1.未破的小水泡，用滑石粉包扎，降低摩擦，防破裂 2.大水泡在无菌操作下用注射器抽液、涂消毒液包扎 3.水泡破裂尚未感染，涂红汞，无菌纱布包扎；创面周围皮肤用75%酒精消毒1-2次/日 4. 渗出多，可配合理疗（红外线、紫外线）,原则： 保护皮肤，防水泡破裂及感染,期：浅度溃疡期,治疗护理： （在一期褥疮的护理基础上增加下列措施） 1、外科无菌换药1次/日或隔日一次。 2、纤维蛋白膜贴于创面治疗。12天更换一次。 3、感染疮面，局部用3%-5%碘酊涂搽。 4、保湿敷料，便于新生的上皮细胞覆盖伤口。 水胶体、水凝胶、透明膜,将褥疮局部消毒，清洗后用2 %的成纤维生长因子软膏均匀覆盖创面，用消毒敷料包扎，每日换药 1次。能促进创伤愈合过程中所有细胞增生，加快创口的愈合速度,原则： 保持局部创面清洁、促进愈合。,有关创面外敷药的观点,理想外敷药物的主要标准: 能保持创面适度湿润, 过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合。目前则认在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成,促进肉芽组织生长和创面的愈合, 有利于坏死组织分解脱落,保持基底清洁,减少感染的危险; 有利于引流和控制感染; 有利于肉芽形成。,康惠尔增强型敷料 1、高级水胶体及藻酸盐敷料 2、提供湿性愈合环境，加快肉芽生长 3、添加藻酸钙盐的水胶体敷料，吸收渗 出液性能优越 4、外层半透膜，防水透气，预防二次污染 5、良好的弹性及自粘性，使用方便舒适 6、颜色变化系统，及时提示产品更换时间（外观变为乳白色透明状）,期：坏死溃疡期,治疗护理：（在一期褥疮的护理基础上增加措施） （一）局部处理 1.患处架空，清洗创面，修剪坏死组织 2.溃疡深、引流不畅者用3%过氧化氢溶液冲洗 3.促进肉芽生长，水肿用高渗盐水或50%硫酸镁溶液湿敷 4.分泌物培养和药敏实验 1次/每周 5.吹氧法 氧流量56L/min，15分/次，2次/日 6.中药去腐生肌散（去腐生肌的中药是最有效法之一） 7.大面积褥疮采取植皮术,原则：控制感染，去除坏死组织，保持引流通 畅，促进肉芽组织生长。,局部持续吹氧,局部持续吹氧有利于创面的愈合,其原理为: 1、纯氧可抑制创面厌氧菌生长,使坏死脂肪和蛋白组织液化,使有生机的组织发红有助于压疮愈合。 2、提高创面组织供氧,改善局部组织有氧代谢。 3、氧气气流可使创面干燥,促进结痂。 分泌物多的创面可在湿化瓶内加75%的酒精，使氧气通过湿化瓶带出部分乙醇，抑制细菌生长