睡眠问卷翻译中文.doc

睡眠问卷姓名_ 日期_ 年龄_ 性别_ 身高_ 体重_ 领/颈部尺寸_你正在服用的药物_疾病：高血压 心脏病 糖尿病 中风 癫痫/羊痫风睡眠呼吸暂停 肺病_埃普沃思嗜睡量表以下什么情况下你会打瞌睡或者睡着，与之相关反则仅仅感觉累了？这涉及到最近你的平常的生活。即使以下有些事情最近你没有做，试着想想它们会怎样影响你。参考下面的等级，为每种生活事件选择合适的等级：0=从来不打瞌睡1=较少打瞌睡2=有时打瞌睡，有时不打瞌睡3=常常打瞌睡生活事件 等级坐着并且看书 看电视 坐着，在公众场合没有什么运动（比如：剧院或会议） 作为一个乘客坐在车里一个小时中途没有休息 环境允许的情况下，在中午躺下休息 坐着与某人交谈 没有饮酒的午饭后，静静地坐着 开车时，中途停了几分钟 睡眠清醒问卷姓名_ 日期_*我主要的问题是： 是 否1.晚上我有睡眠问题 _ _2.一天我都想睡觉 _ _3.我睡着了后会有一些行为出现 _ _如果有，解释一下_一般的睡觉习惯1. 工作日，我一般睡觉时间在 _2. 工作日，前两周之内我最早的睡觉时间在 _3. 工作日，前两周之内我最晚的睡觉时间在 _4. 周末，我一般的睡觉时间 _5. 工作日，我起床的时间 _6. 周末，我起床的时间 _7. 如果要使我感觉良好的话，我上床的时间 _8. 如果要使我感觉良好的话，我起床的时间 _9. 晚上，我感到累了的时间 _10. 我需要多久才能入睡 _11. 我平常锻炼时间_，要花_分钟12. 我醒来是靠_自然醒来；_需要闹钟13. 每周我有_天时间要小睡一会儿14. 小睡以后，我常常感觉 _清醒_头昏眼花或昏昏欲睡睡眠清醒问卷姓名：_ 时间：_*1.夜晚我一般醒来的次数： _2.我醒来的原因：_3.推测下，晚上我醒来的时间：_4.晚上我醒来好，通常要花多久才能再次入睡：_5.晚上我第一次醒来，清醒的时间多长：_6.我清醒和实际起床之间的打盹时间有多长：_下面哪些符合你的实际情况：_我的工作需要倒班_我经常需要去到不同时差的地方（比如从东方到西方）_我觉得睡觉是浪费时间_我常常不是一个人睡觉_我睡觉需要眼罩和耳塞我平时的睡姿：_仰躺 _侧躺 _趴着 _不是单一的姿势我对梦的记忆_很少记得 _一周记得一次_一周记得几次 _几乎每天晚上我回忆起来的梦的类型是：_仅仅是一些模糊的东西_一个大概的故事，图片和思想_相当多的细节和情绪的记忆早上我醒来后的前30分钟内，我常常感到：_非常昏沉 _有点昏昏欲睡_清醒的只是有一点昏 _完全清醒异态睡眠下面哪些情况对你来说是事实，请在前面打钩_我听别人说我睡觉时磨牙_青少年时期或者儿童时期，我曾经有过梦游睡眠清醒问卷姓名_ 日期_*_青少年时期或者儿童时期，我曾经有过梦游_我的梦常常是栩栩如生的_我觉得我常常做梦_我常常做让人惊吓的梦_作为成年人，我弄湿过我的床_我被告知，我在晚上睡觉时撞击或扭转我的头扰乱的睡眠在对你来说是真实的情况前面打钩_我曾被告知我的鼾声很大_有些时候别人不愿意和我同睡一个屋，因为他她被我的鼾声打扰了_早上我的床上很混乱_我睡觉时会乱动_我被告知当我睡觉时，我会踢或戳跟我一起睡的人_当我事实上没有睡觉，只是要入睡前或醒来时，我会出现幻觉或像梦一样的图像_我有些时候醒来有一种窒息的感觉_我曾被告知当我睡着时，我的呼吸停止_我曾掉下过床_我曾被告知，在睡着时，我有转身或翻滚的动作_我从睡眠中突然醒来，还带着害怕，焦虑，紧张或者不高兴等不愉快的感觉_我从睡眠中醒来时，感觉手臂和胸部的肌肉紧张和坚硬_我从睡眠中醒来一次或多次，是由于呕吐或者心痛_在晚上我醒来时，我常常必须起床，去洗澡_当我睡着时我会出很多汗_我不满意我的睡眠质量_我曾被告知，在熟睡时我的腿抽搐或颤动_有时，我醒来感觉头痛睡眠清醒问卷姓名_ 日期_*失眠在对你来说是真实的情况前面打钩_在晚上我入睡困难_当我不睡觉时，我担心明天的睡眠_当我在夜晚醒来时，再入睡会比较困难_早上，我醒得早_有些晚上，不管我如何尝试我就是睡不着_当我试着睡觉时，很多思想在我脑中快速转动_夜晚，当我上床时我没有睡意_在不熟习的卧室我通常会睡得更好，比如酒店或者汽车旅馆_当我试着入睡时，我变得焦虑或紧张_当我试着入睡时，我担心是否我可以睡着_当我试着入睡时，我常常感到饥饿或者渴_当我试着睡觉时，我感到痛苦_烦恼常常使我醒来或者阻止我继续入睡_当我躺下睡觉时，我的双腿有爬行的感觉_一旦我睡着时，我感觉我睡得非常好_我的睡眠很浅，我很容易被噪音吵醒_由于和我一起睡觉的人的缘故，我的睡眠被打扰_热或冷会打扰我的睡眠_总的来说，我半夜三更会醒来吃点东西白天嗜睡在对你来说是真实的情况前面打钩_有些时候，我会在不适当的时候睡着，比如开车，吃饭或者会议中_有些时候，我非常地想睡觉，以至于我变得迷糊或者不知道开会在讨论什么_在白天我常常想睡觉，以至于我的工作表现很差_由于非常想睡觉，我曾经在开车时出了车祸或者差点出了车祸_当我明天没有计划或者约会时，我常常很晚上床睡觉（与平常睡觉时间相比）_在睡觉时间我常常不想睡觉，所以我很晚才睡，以至于结果是我只睡很少的时间。睡眠清醒问卷姓名_ 日期_*_我的家庭成员中有其他人曾经像孩子那样活动过度或运动过度_我的家庭成员中有其他人和我有同样的问题睡眠日志为了帮助我们了解你的睡眠问题，我们需要你睡觉，打鼾以及从睡眠中醒来的时间记录。同时我们需要知道你喝咖啡，茶和酒精饮料之类的时间。记录一个星期是很重要的。你需要对于什么时候需要睡觉给一个很好的猜测。如果对于一些事件的时间你不能准确的记录，给一个你最要好的猜测。每一个纵列是新一天的开始，第一个纵列是给你一个例子，你可以效仿填写。如果你有任何问题，请打电话咨询。一周星期一上床时间晚上11点最后一次醒来的时间早上6:30估计入睡所需时间20分钟一晚上你要醒几次/每次醒来的时间有多长早上1点醒来/10分钟早上4点醒来/35分钟喝咖啡&茶的杯数和时间早上7点，1杯早上8点 ，1杯中午12点，2杯下午4:30 ，2杯酒精饮料的杯数和时间晚上9点，2杯晚上11点，4杯睡眠清醒问卷姓名_ 日期_*日间嗜睡量表说明：为了了解你的嗜睡程度，请从下面的情况中选择出最能代表你一天感觉的描述。将所选择的番号填在下面的格子里面。你的记录请在早上醒来以及白天的每一小时里，迅速记下来。这张单子你可以随身携带。1. 警觉，清醒，感觉充满活力，高峰警觉2. 警觉，能集中注意力，但不经常处于高峰状态3. 警觉，但注意力不能完全集中；反应灵敏，但还是有点慢4. 有一点模糊，有一点嗜睡，失去兴趣，但还是能够正常生活5. 模糊，喜欢躺下，动作慢6. 嗜睡，眩晕，与睡眠战斗，做白日梦 睡眠量表 日期：_早上6点早上7点早上八点早上9点早上10点早上11点中午12点中午1点中午2点下午3点下午4点下午5点下午6点晚上7点晚上8点晚上9点晚上10点晚上11点晚上12点星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期天睡眠清醒问卷姓名_ 日期_*与睡觉的同伴一起完成在你观察到的病人在睡眠时发生的行为前面打钩_很大的鼾声_很轻的鼾声_在睡眠时抽动腿或脚_呼吸暂停_磨牙_梦话_梦游_坐在床上，但并没有醒_摇