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南川区人民医院创三甲的专题内容创建国家三级甲等医院 打造渝南黔北医院中心重庆市南川区人民医院虎年回眸前言：（配图）虎年的脚步渐行渐远，新年的钟声即将敲响。在过去的一年时间里，南川区人民医院以务实的工作作风，以惠民医疗为核心，在大力加强硬件建设的同时，更加注重对患者的人性化关怀，以精湛的医疗技术为患者减轻苦痛，用春风般的关怀去温暖患者沉疴的心。不曾忘记，在即将过去的2010年里，南川区人民医院以国家三级甲等综合医院创建为契机，大力提升医院硬件和软件建设，取得了明显成效。自2010年7月20日召开首次三甲医院创建动员会以来，南川区先后召开中干动员会8次、全院医生动员会1次、全院职工动员会1次；召开三甲医院创建工作例会60余次；开展三甲医院创建点评工作18次，开展院长行政查房7次。到目前为止，南川区人民医院检验科被评为重庆市级工人先锋号；医院急诊科被评为重庆市级巾帼文明岗；医院退休职工党支部被中共重庆市南川区人民医院委员会评为“优秀基层党组织”。医院被重庆市南川区妇女联合会、重庆市南川区人力资源和社会保障局评为重庆市南川区“三八红旗集体”；被中共重庆市南川区卫生局委员会 重庆市南川区卫生局评为2009年度卫生工作综合目标考核“一等奖”；被中共重庆市南川区委宣传部 重庆市南川区人力资源和社会保障局评为2009年度文艺宣传工作“先进集体”；被南川区委评为南川区深入开展学习实践科学发展观活动“先进集体”；以较好的成绩顺利通过了医疗质量万里行的专项检查。第一版块：创建三甲 南医迈入快速发展轨道（标题）（配图）2009年年底，南川区人民医院根据门诊外科大楼投入使用情况，初步提出创建国家三级甲等综合医院目标，于2010年3月，以渝湘高速公路重庆至水江段开通、南川区区位优势日益突显为契机，积极向重庆市发改委、重庆市卫生局提出申请将我院纳入“重庆市三甲医院规划建设名单”。2010年5月6日，重庆市政府以渝府发201053号文件，正式确定南川区人民医院为“重庆市三甲创建医院名单（20102015年）。2010年6月，南川区人民医院根据卫生部综合医院评价实施细则（征求意见稿（2009年11月）和综合医院评价标准（修订稿）、重庆市医院管理评价指南实施细则（渝卫医200577号）和重庆市三级综合医院评审标准、医院分级管理评审工作手册（南川省医院分级管理评审委员办公室，1992年5月），着手拟定我院国家三级甲等综合医院创建规划和计划。第二版块：整体规划：六大步骤绘就发展蓝图（标题）（配图）2010年6月，南川区人民医院确定全院创建国家三级甲等综合医院整规划为：2010年6-8月，全院学习以上评审标准，按照就高不就地的原则，明确标准、熟悉标准，查找自身差距，确定科室创建目标和计划；2010年9月，开始实施三甲医院创建分工执行计划；2011年1月前，接受重庆市卫生局二甲医院初评；2011年6月，接受重庆市卫生局二甲医院验收评定；2011年10月接受重庆市卫生局三甲医院初评；2012年11月前，接受重庆市卫生局三甲医院验收。第三版块：组织实施：措施有力成效十分显著成立创三甲达标工作领导小组（配图）2010年7月20日，南川区人民医院成立创建国家三级甲等综合医院达标工作领导小组，由院长李剑平任组长，其他班子成员任副组长，达标办公室成员及各分组人员任成员，负责全院三级甲等综合性医院达标工作的全面协调与处理；负责全院三级甲等综合性医院达标工作各项方案及规范性文件的审定与签发执行；负责全院三级甲等综合性医院达标工作各项制度、措施的监督与评定；负责全院三级甲等综合性医院达标工作工作质量的鉴定与审核。领导小组下设达标办公室，负责全院三级甲等综合性医院达标工作领导小组精神的传达与落实；负责全院三级甲等综合性医院达标工作各项方案及规范性文件的起草与拟定；代表医院三级甲等综合性医院达标工作领导小组行使各项制度、措施的落实监督与评定；及时收集汇总各分组工作量的进展、提出问题与建议，并定期向医院三级甲等综合性医院达标工作领导小组汇报。成立创三甲综合性医院达标分组（配图）2010年7月22日，南川区人民医院根据班子成员职责分工、各职能科室工作职责，成立了达标专业组和达标保障组。达标专业组下设管理组，由党委书记孙建明任组长，负责医院功能与任务之预防保健（开展健康教育。承担当地卫生行政部门交办的预防保健、主要慢性非传染性疾病（心、脑血管疾病、恶性肿瘤）的临床流行病学调查和防治工作、医院管理、医疗管理与技术水平、思想政治工作与医德医风建设及相应统计指标等工作；下设医疗护理院感组，由副院长车大刚任组长，负责医疗部分、护理部分、院感部分工作；下设医技组，由副院长杨夕任组长，负责医技科室设置、医院管理、医疗管理与技术水平、信息管理及相应统计指标等工作。达标保障组下设基础设施建设组、设备设施组、人才科技创新建设组、总务安全保障组、财务保障组。各分组制定规划和计划，报达标工作领导小组审批后开始执行，务必于每周四向达标办公室上报本周工作进展，达标办公室将随机不定时对各分组上周工作进展进行督导核查。制定分工执行方案责任到科室（配图）2010年8月，南川区人民医院根据各科室学习自查情况，制定了重庆市南川区人民医院创三甲分工执行方案，对各项具体工作落实到科室、责任到个人、明确了完成时限。并制定了重庆市南川区人民医院创三甲工作执行检查记录和关于定期报送“三甲”创工作信息动态的通知，强化执行力度与监督检查。第四版块：基建项目：全面达到三甲标准建设（配图）一年来，南川区人民医院按照渝府发201053号文件关于“基础设施建设”项“在现址进行改扩建的三甲创建医院，设置床位不低于 500张或用地面积不低于60亩”的要求，我院现实际占地面积63.50亩，重庆市卫生局渝卫医2010196号文件已对我院床位编制审批增加到600张，已符合要求。医疗机构执业许可上，科室设置已增加经康复医学科和重症医学科。第五版块：医院管理：多管齐下和谐医患关系（配图）2010年以来，南川区人民医院在医疗卫生管理各项法律、法规和规章原已学习贯彻，遵守和规范执行情况正在进一步改善。各项医疗规章制度、岗位职责、技术操作规程等正在根据三甲医院要求进行逐一审订并完善成册。临床为病人、医技为临床、行政为一线提供的服务满意度90%以上。非卫生技术人员从事诊疗活动在我院已基本消除，专业技术人员具备相应的任职资格，超范围执业已改进。同时，医院实行院长负责制和院、科两级管理责任制，职能科室设置齐全、精简、高效，能基本满足医院各项管理工作需要，职工对医院管理组织机构和领导工作满意率，根据2010年院领导班子民主生活会测评情况达到99.26%。在人才队伍建设方面，全面实施了岗位职务聘用制，并制定了医院“创三级甲等综合医院人才队伍建设规划”。2010年引进硕士研究生9人、本科生22人、专科生37人；已与2011年高校毕业生签署意向协议书，硕士研究生20人、本科生13人、专科生25人；正在洽谈引进硕士毕业副高级职称人才1人、中级职称2人。到目前为止，南川区人民医院正在进一步完善医疗质量、药事、感染控制、输血等管理组织对临床科室、医技科室、药学部门等的监督评价工作，医患关系相对较和谐和，从未引发群体事件。在具体工作中，南川区人民医院组织了医院宣教科组织了医院服务志愿服务队，有管理制度和机制，有工作计划，并开展了系列志愿者医院服务活动。建立了预约门诊工作制度和管理制度，在门诊收费室设立了预约挂号窗口，在医院大厅屏幕上进行了公开，提供电话预约、手机预约和现场预约三种预约形式，并有登记记录，完善了预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，正在逐步采取有效措施提高门诊预约的比例。通过发宣传单、在大屏幕公示等方式，宣传并开展了“先诊疗、后结算”服务，有管理制度和工作机制，知晓情况正在得到逐步提高，运行实际效果良好。进一步规范了门诊、急诊就诊标识系统，公开了门诊就诊流程，各门诊窗口通过排副班等方法，合理解决了门急诊高峰时段患者合理分流。在优化入、出院服务上，南川区人民医院通过财务科与医保中心的有效协调，导诊台、咨询台、科室护工等人员有效配合，做到了入院有陪检、专人专入送，能够为患者提供预约出院结算服务，节假日正常办理结算手续，入出院等候时间在10分钟以内。为缩短患者等待检查结果时间，各医技科室推出了公开承诺，并提供电话查询、短信回复、报告邮寄等方式提供检查结果查询服务。同时，启动了优质护理服务活动，制定优质护理工作计划，制定切实可行了工作措施，明确确具体的进度安排，已在内一科等科室开展整体护理，试点病房责任制分工，在提升患者满意度、和谐医患关系、保障医疗安全等方面取得了实效。第六版块： 医院管理：四大持续改进获得好评医疗质量管理持续改进（配图）工作过程中，南川区人民医院严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，将医疗核心制度重新核定下发，在全院中层干部会、科务会上进行了逐一学习，并建立健全了各项记录本的规范化记录要求，并由医务科督导检查开展医疗质量管理与控制工作，每月发布质控报告，纳入医疗质量考核，提出医疗质量持续改进建议，并限期落实了整改。组织实施临床路径管理，成立了医院临床路径技术管理委员会，明确了职责；设立了医院指导临床路径评价小组和临床路径实施小组，确定了分别在外一科、外二科、骨一科、骨二科、妇科、内一科、内二科分别开展胆囊结石伴慢性胆囊炎、前列腺增生症、股骨干骨折、椎间盘突出症、子宫肌瘤、社区获得性肺炎、急性左心衰等七种疾病的临床路径试点工作。在医疗技术临床应用管理方面，一是建立健全了医院医疗技术临床应用管理相关制度，第一类医疗技术项目全部经院方统一审核备案、建立了医疗技术管理档案，清理并停止开展了尚不成熟或存在较多伦理问题、须由卫生行政部门准入、未取得相关诊疗科目的技术项目，未开展第二、三类医疗技术临床应用。二是完善了手术分级管理制度和手术分级目录，对手术医师进行手术准入管理、健全了手术医师档案，无越级手术现象发生。三是建立了医疗技术风险预警机制，制定和完善了医疗技术损害处置预案并组织实施。护理质量管理持续改进（配图）南川区人民医院贯彻落实护士条例，实施护理管理工作。一是进一步完善了全院护理管理体系并有明确有职责分工；二是实行分管院长分管护理工作，护理部主持护理工作，医院领导定期召开会议，研究和协调解决护理工作方面的问题；三是不断完善了医院护理工作发展规划，适应医院三甲创建护理工作要求，每年制定具体年度工作计划，定期总结；四是全院统一制定了各科护理规章制度，各科分别制定了各类疾病护理常规、技术操作规程和护理规范；五是全院统一制定了各级护士岗位责、工作标准及管理规定；六是护理部定期根据临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配；七是各科室结合自身实际，进行护士二级绩效考核分配；八是规范并完善了护士在职培训计划，并按时组织实施；九是由质控科对全院护理人员每月进行满意度调查，由投诉办专职接待受理患者的投诉，并调查处理；十是健全了护理不良事件报告制度，并定期进行分析和改进；病房实施护士对患者的责任制护理。一是细化了分级护理标准，并通过院务公开向患者和社会公开；二是病房实行责任护士包干负责一定数量患者的责任制分工方式，为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的护理服务；三是病房护士长结合病区实际、护士特长、患者个体差异进行合理分工、排班，实行了备班；四是责任护士掌握所负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体的自理能力等情况，能与主管医师相配合；五是患者的护理级别与病情、自理能力基本相答；六是严格执行院科两级规范性管理制度，落实患者安全措施；七是在临床科室设置意见箱，收集患者对护理工作的反映；八是以科室为单位，按照护理部制定的统一标准，对护理人员二次绩效分配严格考核，实行积分制，有明确的奖惩措施和记录；加强对急危重症患者的护理：一是ICU有具体的管理制度、疾病护理常规、技术操作规范等；二是ICU护士能熟练掌握常见危重症的护理和监护技术，能实施预防和控制医院感染的措施，能与患者进行沟通和心理护理；三是急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用状态；四是急诊留观室护士能规范地实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等工作；医院对临床一线的支持系统：一是医院供应室能为病房提供下收下送服务；二是病房使用的口服药品、静脉用药由药剂科统一配送。院内感染管理持续改进（配图）南川区人民医院大力加强感染管理组织：一是调整了医院感染管理委员会和感染管理小组，明确了职责分工；二是成立感染管理科，由3名专业技术人员专职从事感染管理工作；三是定期制定年度感染管理工作计划和总结、召开会议；四是定期开展感染监测，并根据监测发现问题，限期落实责任人整改，纳入医疗质量绩效考核管理；五是医院感染情况、耐药菌感染情况及时与区卫生局、区疾病预防控制中心沟通与联系；六是近三年来，无医院感染聚集性发生或暴发情况；七是有计划、有针对性地定期开展了医院感染管理知识全员培训；手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范，一次性使用物品的使用及处理符合要求。内镜及肠镜设施、设备符合规范要求，有清洗消毒记录；新生儿病房的医院感染管理：一是有明确的规章制度和预防控制措施；二是建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求；三是设有新生儿专用沐浴、配奶区域，沐浴用具及衣物消毒、配奶无菌操作规程符合要求；四是每床面积3平方米、床间距1米；五是有严格的探视制度；六是有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性措施；七是有相对完善的隔离制度和措施；八是医护人员比例及数量配备符合要求；九是有合适的手卫生设施；十是有医院感染监测的记录和持续质量改进措施；重症监护病房的医院感染管理、器械用品的使用管理，对特殊感染病人的感染控制措施符合要求；血液透析室的医院感染管理：一是已通过重庆市卫生局检查合格并批准，已进行执业登记；二是建立了严格的接诊制度，实行患者实名制管理；三是具有独立的医院感染管理规章制度和预防措施；四是有相对完善的血液透析室技术规范和操作规程，工作人员职责明确；五是血液透析室由内二科管理，内二科护士长主管此项工作；六是建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求；七是已建立医院感染控制监测制度，定期开展环境卫生学监测和感染病例监测；八是已建立透析液和透析用水质量监测制度；九是水处理质量检测严格按规范执行；十是透析液配制符合规定要求；十一对初次透析患者严格按要求进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病检查，每半年复查一次；十二是定期按计划开展透析室工作人员培训；十三是严格操作规范，着装符合防护要求；十四隔离、专用设备分开符合要求；十五是换班消毒并更换床单、被单；十六严格执行手卫生标准，一人一换；十七是未复用血液透析器；十八是严格使用反渗水冲洗透析器残血并消毒；十九是使用前进行痕量消毒剂残留监测并进行破膜试验，符合要求才能使用。药事管理持续改进（配图）2010年以来，南川区人民医院调整了医院药事管理委员会，明确了具体工作职责，完善了相关药事管理制度和工作机制。修订了药品管理制度、低值易耗品管理制度、药品不良反应/事件监测报告制度和药害事件处理应急预案；根据处方管理办法，制定了医院处方集，确定了医院基本药品供应目录，规范了临床合理用药检查办法，完善了临床合理用药监督管理细则；成立了药物与治疗学委员会，制定了药物与治疗学委员会章程；重新调整了处方点评工作小组，明晰了处方点评标准和处方点评规范细则，开展了处方点评工作，对不合理用药和超常处方进行了专项点评和干预，处方点评结果纳入了医疗质量考核；执行抗菌药物临床应用指导原则，修订了医院“特殊使用”抗菌药物管理规定，制定了“特殊使用”抗菌药物审核表，完善了抗感染药物使用实施细则、抗感染药物分级管理制度，以及抗菌药物用量动态监测、用量超常预警通报制度；麻醉药品和第一类精神药品管理严格执行了三级管理规定和“五专”管理要求，完善了麻醉药品、精神药品使用管理办法，定期开展院内医师、药师的麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的全员培训。完善了病房药品安全管理和使用制度，调剂室和病房特殊药品设置了警示标志。推行临床药师制度：配备了2名专职临床药师，80%以上工作时间从事临床相关工作，并健全了临床药师工作制度和管理制度、考核制度；在药房窗口设置药物咨询窗口，提供合理用药咨询服务，得到了患者的高度认可。第七版块：医疗安全：齐抓共管保证患者健康加强实验室生物安全与质量控制（配图）南川区人民医院贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法：一是建立安全管理责任制，院长李剑平同志为第一责任人，分管医技院长杨夕为主管领导，检验科主任安刚、输血科主任车大胜、病理科主任唐绪明分别为科室实验室生物安全具体责任人，医院保卫科主管全院安全管理工作；调整了医院安全委员会，分工清楚，职责明确。二是各相关实验室建立健全了生物安全管理制度，并在保卫科备案。三是成立了生物安全委员会，完善了风险评估和风险控制程序。四是配备了个人防护装备和用品，以及必要的消防和生物安全设备。五是完善了实验室人员个人及健康档案管理系统，定期按计划开展内部培训和体检，合格上岗。六是病理科位置独立，严格分污染区、半污染区和清洁区，实验室功能划分明确，空间能满足工作需要和质量保证的需要；有洗眼、喷淋设备；实验室废物和有毒废液、废弃刀片及玻璃物品分别专用容器收集，医院集中存放，专业机构处理；有通风式标本存在柜；病理标本组织处理仪器设置、摆放符合标准。落实好安全生产责任制保障医疗安全（配图）南川区人民医院调整了全院安全管理委员会，建立健全了安全生产规章制度和操作程序，层层签订了安全生产责任书，医疗废物处理符合相关规定，定期开展了安全生产监督检查；二是供电供热供水等安全生产重要场所、设施、装备设置合理、运行安全，地下空间分类使用、责任人明确，制度规范；三是定期参加安全培训，修订完善了各类应急预案，分三批开展了全员消防知识培训，与上级联合开展了跨区域消防安全联合演练，应急求援物资、设备的配备充足并定期维护更换，各类人员持证上岗。四是设立了保卫科，配备专职人员合理，定时进行巡逻，监控设备合理有效，消防设施设备符合消防安全规定要求，无危房，重要设备定期接受了质检或安全部门的检测符合规定要求。在落实患者安全目标上：一是进一步完善了重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，医务科对此开展了专项全员培训和教育，各职能部门均熟知并掌握了“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”。二是健全了患者身份识别制度和程序，以腕部识别带和分级护理巡视单确认病人身份，坚持了有创诊疗活动前实施者亲自与患者沟通。三是修订了医嘱制度和医嘱执行制度，健全了在紧急情况下口头医嘱的制度与执行流程和重要检查“危急值”报告制度和程序。四是手术室健全了围手术期患者安全管理的规范和制度，实施手术安全核查与手术风险评估。五是在各病房建立了患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，分别制定了具体的防范措施。第八版块： 医院服务：医德医风建设规范有序（配图）南川区人民医院门诊外科大楼的投入使用，已基本能满足患者不同层次的需求；各项医患沟通制度能得到有效执行；院务公开各项管理制度和措施正在进一步细化，全面推行院务公开，重申了由党委、行政、工会负责人组成的院务公开领导小组，完善了院务公开目标、内容、方式等相关制度以及院务公开工作的定期检查、考核制度。对患者公开的项目、对职工公开的项目和对社会公开的项目大部分在日常工作中已开始执行；医院投诉上重新成立了医院投诉办公室，统一受理投诉；调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人；组织、协调、指导全院的投诉处理工作；定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议；继续巩固了重庆市级文明单位成果，今年再次通过了南川区文明办代市文明办进行了文明单位复查验收；继续保持了重庆市级爱国卫生单位成果；医德医风、职业道德建设规范有序，严格了药品、制剂的批号管理，对收受红包、回扣、开单提成及其他商业贿赂等有明确的奖惩规定。第九版块：亮点科室：惠民医疗赢得社会好评内二科血液透析室（配图）自2001年7月开展血液透析和血液灌流以来，每年开展病例分别为2000例、60例，按照据中华人民共和国卫生部颁布的血液净化标准操作规程，现拥有血液透析机、持续性血液净化机、水处理设备、自动搅拌装置、医用空气消毒机（柜式和挂式）等必备设备，心脏电击除颤仪、谊安呼吸机、简易呼吸机、电脑（连接互联网）等应用设备。2009年12月开始开展血液滤过，年开展病例10例。2010年8月通过重庆市卫生局组织专家前来验收时，高度称赞血液透析室软件完整、院感控制规范、各项登记记录项目齐全、原始资料完整，顺利获得准入资格。内一科内镜室（配图）以气管镜、胃镜、肠镜、十二指肠镜、胶囊内镜、内镜工作站和冷冻治疗仪、内镜清洗消毒设备等为主组建内镜室。开展了电子无痛胃镜、胃及大肠息肉镜下治疗（包括EMR）、电子胃镜取异物、电子胃镜直视下食道支架植入、电子胃镜镜下止血和幽门螺杆菌检测、食道狭窄扩张、镜下HP检测、ERCP、EST，胶囊内镜对全消化道特别是小肠疾病的诊断等。其技术主要负责人田川同志2008年5月被授予重庆市“五一劳动创新奖章”。检验科（配图）为综合性实验诊断科，下设门诊部检验室、住院部生化室、免疫室、微生物学室、分子生物学室、艾滋病初筛实验室和放免室等8个专业部门，房屋使用面积已达到1200多个平方。已开展各类检验项目300余项。在保证检验质量的前提下优化工作流程，为尽可能缩短检验报告时间，开展了免费邮递报告单、上门采血、电话咨询等便民服务。并从工作作息时间上下功夫，坚持每天早7:45开窗抽血，每周六、周日正常开展所有检验项目等。为提高科室员工综合素质: