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试论公共管理理论视角下中国医改中的政府职责 2006级本科班公共管理专业 闫文成一、我国医疗卫生体制的现状和问题（一）我国的医疗体制改革起始于上个世纪八十年代中期,改革的基本方向是市场化和商业化。2005 年7月, 国务院发展研究中心和世界卫生组织得出了“中国医疗卫生体制改革基本不成功”的报告结论, 使得有关医改的争论更加白热化。在世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和分配公平性的排序中,中国位列191 个成员国中的倒数第四位,仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强。在前一阶段的医改中我国将医改混同于企改, 走“市场化”道路，使得医改核心思路是放权让利,扩大医疗机构自主权, 鼓励自主创收获利, 基本上复制了国企改革的模式。在这种“市场化”政策的引导下, 医疗服务机构逐渐成为具有独立经营意识和机制的利益主体,依靠市场来谋求发展。然而, 医疗市场不同于一般的商业市场。医疗行为的严重市场化不但导致高价医疗, 更使得现行医疗保障制度中的道德风险问题日益严重。2005 年新华社记者在江西九江、南昌等地调研时发现, 不少离休干部的医疗消费畸高。有的看病一次开出两三年的药量, 一年之内开出10 年的药量， 有的一年就诊高达438 次, 一天之内就诊5 次， 还有的一年门诊费用竟超过21万元。2004 年, 江西省离休人员医疗费用超支5473 万元, 大量挤占了基本医疗保险基金和养老保险基金。卫生部公布的2005 年中国卫生统计提要显示,我国的卫生总费用从1980 年的14312 亿元急速上涨到2003 年的662313 亿元,增加了45 倍多。其中,政府卫生支出从3612 %下降到1712 % ,下降了211 倍;社会卫生支出从4216 %下降到2713 % ,下降了1156 倍; 个人卫生支出却从2112 % 剧增至5515 %。从1980 年到2003 年,我国居民个人支付的医疗费用由3013 亿元增加到367710 亿元,增长了121135 倍,大大超过了居民收入增长的比例。我国政府支出占医疗费1712 % ,比穷国平均低10 %。 市场化改革的基本失败和改革后的“看病贵，看病难”问题的突出,笔者认为集中体现为政府责任的缺失,其责任的缺失包涵政府在医疗公共服务中责任的缺失与医疗卫生市场中的政府责任的缺失。如果将我国的医疗卫生体制看作一个需要诊断的病人，我们看看我们的医疗卫生体制得了什么病? （二）病症现象：如果一个人不幸患了病，或者自我感觉不适，不得不要到医院去看病时，他(她)一般要经历如下步骤; 1、排队挂号。大部分医院是两三个窗口对付几百号候诊病人，也就是两三个人服务几百个人。在这个环节上平均至少花费五六分钟甚至十几分钟以上少； 2、分诊排队。分诊台的服务人员会把你的挂号单押在她那儿:“排队，等轮到你的时候会叫你的。”有座是幸运的。没座只好干站着，与一群面色不佳的病友们同呼吸、共煎熬。这个环节的费时多少，取决于病人多少、医生是否午休、医生人数的多少。路只有一条:等。如果你受不了想到外边透透气，回来发现已经跳过了你的号，你只有自认晦气； 3、门前候诊。等叫到了代表你的那个陌生数字号码，赶到科室推门一看，有时还有几个病人在里面没看完。医生很不高兴地对你喝一声:“在外面等着。”你只有赶紧退至门口候着。而门口早有许多病人候在你的前面。等着吧，尽管走廊里空气污浊难闻； 4、看病啦。像很多必须排队等待的事情那样，这回终于轮到你啦，你像见到救命恩人一样，赶紧自诉病症，满心欢喜地盼着眼前的“华佗”能够一针见血地指出你的症结所在。但是医生根本没有“望闻问切”。而是低着头一口气给你开出好几张化验、透视单，什么体液、血液的多项化验。什么B超、X光、CT啦，一边还很严重地警告说“你可能要住院治疗”。有时你甚至连医生什么模样都还没看清楚，医生就已对你下了逐客令“先检查完了再来”你被赶了出来； 5、排队付费。你嘀咕说你的病也许用不着接受那么多的检查.但谁能保证你有绝症而没有被查出来？还乖乖掏钱吧。面对高额检查费艰难地抉择:检查?还是放弃检查。 6、排队候检。如果你选择接受检查，那么，体液、血液的多项化验、B超、X光、CT一律都得排队等候，尤其是B超，给你一个号码，坐在候诊室，望眼欲穿地仰头盯紧显示牌是否显示出你的号码，一般需要苦等半小时以上; 7、又见到医生。从开始挂号到检查完毕一般要花三四个小时。这时候才能第二次见到医生。这时候，医生看看你的检查单，要么说：“没什么嘛给你开两周的药”没什么却花那么长时间去检查?“不怕一万就怕万一”就好像“宁可错杀一千，不可放过一个”一样。这样说的医生还算是诚实的。另一些会说：“问题现在看上去不很严重，但如果不及时治疗的话后果会很严重的你是公费自费?为了你的健康，我给你开比较好的药。建议你最好住院治疗半个月”你的小命的的生杀大权全在医生手里； 8、排队付费。这是必须的，此时重要的是考虑你是否有足够的钱，是选择咬咬牙花钱治病救命，还是放弃就诊治疗； 9、不拿药，放弃住院，或者拿药，去住院。这时候你已经被折腾得精疲力竭、腰酸背痛、元气大伤了（三）病症结论:“看病难”“看病贵”挂号时间长、取药时间长、交费时问长、看病时间 “三长一短”。这不是偶然现象，而是中国举国上下极为普遍的现象。正如北大课题组一项调查所表明的那样，为了看病，32.1%的人最早7一8点就到医院排队，13.2%的人凌晨5一6点去排队，甚至还有5.5%的人有提前一天去排队挂号的经历。调查显示，89.8%的人看病支出占家庭总收人的比例比10年前增加了20倍，看病比10年前更难了。人们最怕去的地方是医院。但是病人不得不去。在这样的看病难的状况下，“聪明的人们”自然就会想到以下几点：要是我有特权，就可以不要受这份罪了；要是我有关系，就可以走后门了；要是我有钱，就可以塞红包让医生先给我看病动手术。医疗腐败和不公平因此就产生了。在这样的看病贵的状况下，掏不起钱的就得等死。目前各级卫生部门都没有专门监管医院的机构，缺乏监管医疗机构服务行为的人才，以及中国的公立医院分别隶属于各级政府、部门、行业和企业的现象，则增加了卫生行业监管的难度。在这种中国医疗现状面前，不容乐观的是，政府承诺的“2000年人人享有卫生保健服务”的目标却远未实现。在这种医疗模式下面，出现各种奇怪现象就是自然现象了：1桂林市穿山乡七星村一巷子内发生抢劫事件，安徽籍民工鲍光蛇在拦截劫匪时被对方刺伤，肠子外溢。伤者被急救车送到桂林市人民医院，可面对危急情况和伤者家属的哭求，医生迟迟不进行手术抢救，要求家属先交费用。伤者抱着露出来的肠子，在医院等待了l个小时后才被送进手术室，随后死亡2在浙江台州打工的女工尤国英因突发脑溢血，被送进医院抢救，3天花去1万多元医药费。经济窘困的家人无法再筹集医疗费，无奈之下，便将尤国英送往殡仪馆。虽然后来由于殡仪馆主任的阻止和众多好心人的捐款尤国英又被送回医院继续治疗，但这条“活人死葬”消息披露后，在国内引起了争论。3四川金堂县农民付利松，因为得了绝症无钱医治，在家用炸药将自己炸死。4上世纪90年代末期，惠东一个白血病女孩，父母为了给她治病把家里的楼都卖了，还借了不少债，后来人死了，家里一贫如洗。真是“一人得病，几代受穷”“脱贫三五年，一病回从前。”浙江大学一项调查表明，哪怕是农村经济最发达地区之一的浙北地区，还是有30%-40%得了绝症的农民，因为无钱医治而死在家里。现在病人的救治与医生的经济收人有直接的联系。每看一个病人，每开出一张处方，医生都会考虑病人的处方跟自己收人之间的关系，这就造成对病人的同情，要以自己收人下降为代价。会看病的不是好医生，会赚钱的才是好医生，越没本事越能赚钱。因为医术好的医生不用靠大检查就能治病，医术不高的医生喜欢动辄做全套检查。为了提高病床使用率，一些医生就用吓唬病人让其住院的手法来骗病人，他们只会在病人身上用最短的时间赚最多的钱。是否会赚钱的两类医生间的经济收益相差成千上万二、我国医疗卫生体制改革中政府职能的缺失与错位中国的医疗服务的公平性在严重下降。卫生投入的宏观效率也非常低下。这不是主观的臆测，而是调查统计结果所反映的真实现状。一是城乡分割。医疗资源向大城市和高收入群体集中。20年来，虽然政府的实际卫生支出不断增长，但中国政府的卫生支出却不成比例地使经济条件更好的一些人受益，即大部分花费集中用于城镇医疗保险计划和补贴城市医院。“二元结构”相当严重。据国家卫生服务调查显示，农村37%应就诊病人没有就诊，65%应住院病人没有住院。二是城乡公共医疗体系不键全。在传统发展思路影响下，单纯重视GDP的增长，对卫生事业相当漠视，因此导致公共医疗卫生体系不健全。政府给医院拨的经费早已经微不足道。医院的生存和发展全靠自己挣钱。从哪里挣钱呢?病人就成了医院挣钱的“客户”。目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数;在农村地区，则只有全部人口的10%左右。三是超标等级制。有两种不公平，一种是“权力型”的不公平，另一种是“财富型”的不公平。四是公立医院多数效率低下、浪费严重、服务态度不佳。医患矛盾突出。（一）政府对医疗体制改革缺乏明确目标。医疗体制改革的目标是什么,对于当时的政府并不是很明确。政府主要考虑的是如何减轻国家的财政压力,把医改置于整个经济体制改革当中,在医改的策略上基本上等同于市场经济实体的改革。医改评判的标准也错误地定位于医疗服务机构是否盈利、政府财政负担是否降低等等,而没有认真考虑医疗卫生事业发展所真正要达到的促进社会公平、改善全民健康与社会协调发展等问题。事实上,医改只是医疗卫生事业发展的一种手段而已,其目的应是保障最广大人民群众的健康权益,是以社会公共利益为目的的,而不是以经济利益为目的。而政府一开始都没有认识清楚这一点,而是想如何减轻政府财政负担、减轻企业的经济负担,就医改而医改,就手段而手段,而忽视了医改的目标。失去目标的医改象一只无头苍蝇,感觉缺少什么就补什么,感觉哪里有问题就改革那里,从而导致医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。在公平性方面,不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度,由于收入差距的扩大而严重地两极分化。在2000 年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国列188 位,在191 个成员国中倒数第4 位。在卫生投入的宏观绩效方面,全社会的卫生投入水平大幅度提高。2002 年,卫生总费用占GDP 的比重已经增至5. 24 % ,2003 年超过5. 4 %。但尽管如此,居民综合健康指标却没有明显的改善,在某些领域特别是公共卫生领域,一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃,新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000 年对191 个成员国的卫生总体绩效评估排序中,中国仅列144 位,令人深思。（二） 政府对医疗卫生事业的资金投入比例逐渐减少。卫生部统计表明, 全国卫生总费用占GDP 的比重, 1991 年是4. 11 %,到2001 年,这个比例提高到5. 37 %。但实际上,这些费用的绝大部分都由老百姓买单,政府投入的比例反而是不断下降的。根据卫生部的报告,在卫生医疗总费用的构成中,政府投入的比例由1991 年的22. 8 %降至2001 年的15. 5 % ,社会投入比例由38. 4 %降为24. 0 % ,而个人医疗支出由38. 8 %直线上升至60. 5 % ,个人费用从345. 2 亿元增至3113. 3 亿元,十年中增长了8 倍,而同期政府投入只增长3 倍,社会投入增长2. 6倍。从数字看,在医改以前,政府、社会、个人在卫生投入中所占比例相差不大。但是随着改革的进行,政府和社会投入的比例越来越少,老百姓的负担却越来越重,高达六成的费用均由其支付。这显然表明,改革是偏利于政府而不利于百姓的。谁为医疗服务,特别是为基本医疗服务支付费用及补偿医疗成本? 20 年来的医疗改革的回答是:服务的付费责任由政府向消费者个人转移,成本补偿更多地依赖于向用户收费。同时,政府不得不允许医疗卫生机构的管理人员和职工的收入与单位的创收收入密切挂钩,有的几乎与分红和计件工资相差无几。这样会导致两个后果,一是医疗服务消费与老百姓的收入水平紧密联系起来,随着城乡之间、贫富之间差距扩大,导致了医疗服务消费阶层化。有钱的、有医疗保障的，不仅有钱看病,而且可以享受高级的服务;而贫穷的、无任何医疗保障的无钱看病。二是会导致以医养院、以患养医与以药养医等后果。（三）规范与监督医疗卫生服务的法规建设滞后。由全国人大常委会通过的卫生法律有9 部,国务院发布或批准发布的卫生行政法规有27 部。但是,这些单行法律上面尚没有一部基本法卫生法。没有相应的卫生法,就无法从法律上规定医疗卫生事业的本质属性、医疗卫生事业的发展方向和政府的责任。而现有卫生法规相互脱节、矛盾,“最为重要的变量是,保健体系是否是一个全民的、法定的体系。如果一个国家的保健体系从法律上保障全民的保健服务,那么,无论国家或雇主想单方面实行费用削减战略,都会受到严重的制约。此类体系形成了广泛的选民群体和其他的制衡者群体,以阻止雇主或国家单方面的成本转移行动。”“由于便民保健体系的核心是将平等与再分配制度化,因此会将成本控制的负担转移到那些最没有承受能力的人身上。这种做法从首先上说是不公正的。”医疗法制建设是重要的,但这正是中国所缺少。（四）政府对卫生资源配置极不合理。卫生资源主要包括医疗卫生资源和预防保健资源。在卫生资源整体不足的情况下,存在着向医疗、向城市、向大医院以及向高档医疗仪器设备集中的趋势。与此相反,我国卫生事业具有公益性、福利性的性质,在社会主义初级阶段经济尚不发达的条件下,社会要求卫生资源向投入低、效益高的预防保健倾斜,向拥有80 %左右人口的农村倾斜,向满足绝大多数群众需求的基本医疗倾斜。医疗卫生资源的现实配置状况与社会的需要相背离,表现出医疗卫生资源配置失衡的态势。这种医疗卫生资源的配置的后果:一是农村的基本医疗不能在当地解决,而要向城市,有些还要向大城市就医,大大地增加了农村患者的医疗成本。二是城市的大医院凭借其医疗资源的绝对优势及为了收回对高新技术的成本,对患者开大处方、避开一些简单有效的常规检查,利用高新技术对病人进行检查,这也必然大大增加了患者医疗费用。由于目前医疗卫生资源的总投入相对不足,这种分配差距往往使得低收入和经济落后地区的人口所获得的医疗卫生资源更为有限。与此同时,医疗卫生资源使用中的低效率和浪费也有增无减。“基本医疗卫生资源在整个人口中的适度公平分配是一个国家社会安全网的重要组成部分,也是维持一个国家社会稳定的必要条件。当社会经济资源的分配趋向两极分化时,基本医疗卫生资源的适度公平分配对于维护社会稳定的意义变得更为重要。”（五）医疗保障制度建设严重落后。医疗保障体现国家政府的责任,是通过国家立法强制执行的保障社会安全的一种社会保障制度。其主体是国家政府,保障对象应涵盖全体公民。其实质是政府进行收入再次分配,也就是在高收入与低收入者之间的收入调整,体现着社会公平与社会互济性。但是,改革以来,医疗保障覆盖率总体上在下降,且违背了保障本来含义,该要保障的没有保障,出现了保障资源分配严重不公平。“据统计,中国人口占全世界总人口的22 % ,卫生投入却仅仅是世界卫生总投入的2 %。国家在医疗卫生上的总投入严重不足,而医疗卫生资源分配的合理性又较差,因此,如何尽快设计出科学合理的、兼具公平性和效率性的医疗保障体系是政府义不容辞的责任。”正反两方面都表明,由于医疗卫生事业的特殊性,导致了政府在其改革与发展中的主导作用,政府责任的强弱关系到医疗卫生事业的成败。但是政府在医疗卫生事业中的主导作用并不是说政府要包揽一切、成为直接经营管理者。而政府仍然是政策的制订者、宏观调控者和监督者,是制定医疗卫生事业发展的游戏规则的制定者,是医疗卫生事业发展过程的“裁判者”,而不能身兼“运动者”。加强政府在医疗卫生改革中的责任包括两个方面的内容:一是医疗卫生事业中该政府做的一定要做好;二是通过完善政府职能来加强市场机制的作用。三、我国医疗卫生体制改革中政府职责的重新定位当初,医疗体制改革之所以采取商业化、市场化的方向,是按照国有企业改革的思路,试图减轻政府的财政负担,提高医疗服务质量,降低服务成本,通过市场主体之间的竞争,实现政府、医院、患者三方共赢的局面。但是,实现医疗服务市场化改革目标的前提条件是存在一个竞争性的市场,使价值规律充分发挥作用。然而,医疗服务产品和市场同一般竞争性商品市场有着较大的区别,具有一般商品市场所没有的特殊性。医疗服务产品中的一部分属于“公共品”或“准公共品”。从公共管理的角度来看,在医疗卫生产品中有属于“纯公共品”、“准公共品”和“私人品”三类的产品。一般说来,疾病与健康监测、健康教育与促进、医学科学研究、重大传染病的控制与预防、地方病的防治、急救医疗、血液供应、国民基本健康保健设施与服务的提供等都属于“纯公共品”。预防免疫、妇幼保健等属于“准公共品”。其它的保健、康复和医疗属于“私人品”。公共产品是“将该商品的效用扩展于他人的成本为零,因而也无法排除他人共享。”公共产品具有非竞争性与非排他性,很难由私人提供,要由政府来提供的。“政府通过向某些(公共) 领域投入足够的货币选票,使资源向那里流动。一旦投入货币选票之后,市场机制就接手过来,引导资源流入企业。”“政府之所以关注传染病防治和发展基础科学研究,首先是因为医疗保健是一种公共品,由市场提供是缺乏效率的。公共品是全社会每个成员不论是否购买都要享用的产品,而私人品则是那些没有外部成本和收益的产品。在这种情况下,政府研究公共卫生项目,防止发生重大的外部性和提供公共品时产生的市场不灵。“政府”为穷人提供最起码的医疗保健水平。局部地看,健康水平在富国日益被视为一项基本的人权。穷人的健康也是一项很好的社会投资。医疗条件不好对穷人影响更大,不仅是因为穷人比富人更容易得病,而且还因为穷人的收入几乎完全来自于他们的劳动。”“政府的关键地位使得政府应当肩负特殊的责任以保证效率。”医疗公共品的提供主要是由政府承担的,医疗资源的配置也是通过政府的行政手段执行的,但并不等于说政府要直接生产构成公共品的一切产品和服务,当医疗资源被配置到具体的微观领域,且这领域存在竞争与价格机制时,可引入市场机制。“公共品”和“准公共品”的消费具有很强的外部性,其消费的社会收益大于社会成本,单纯依靠市场难以实行这类产品的优化配置,而必须在政府的主导下进行。正是由于医疗服务产品属于公共产品或准公共产品的属性，政府在医改中不能仅仅依靠市场，而是要充分发挥市场、政府和第三部门的作用，政府要对市场失灵和自身失灵有足够的认识，并充分发挥各方面优势。具体到政府职责方面：（一） 服务监管，即政府的监管责任。卫生服务是关系人民生命安全、专业技术性很强的工作,如果没有一整套行之有效的行业自律和行业监管制度,各行其是,很难避免损害患者利益的行为的发生,也很难使整个行业健康发展。因此,医疗卫生主管部门应该对各种所有制形式的医疗机构,进行必要的规范和监督,促使其朝着有利于社会整体利益的健康方向发展。同时,要制定完善的医疗机构的相关政策、法规,健全管理体制和监督机制,对不同所有制的医疗机构一视同仁,享受同等的管理体制、政策待遇,为公平竞争创造一个良好的外在环境。目前在我国的行业自律还没有建立起来的时候,政府的严格监管很有必要,但这些年在医疗卫生领域,监管往往不凑效或干脆缺失。医疗行业的私有化与商业领域不同,有些可以市场化,有些不可以。无论是公立医院或私立医院,对基本医疗保障的服务行为就不应该市场化,特殊医疗服务的部分则可以遵循市场原则。但是当前,无论是国有的、股份制的还是私营的,所有的医疗服务机构,追求的惟一目标就是经济利益,公益目标基本上被放弃了,公立和私立医院,在经营模式上趋同,完全追求商业利润,都以盈利为目的。所以有专家说,95 %以上的公立医院是按照营利性的商业模式在运营。这使低收入者和广大农民,根本看不起病,这也是看病贵的原因之一。而政府卫生主管部门居然默认了这种行为,且对此种局面的监管无所作为,不能不说是一种失职。即使是对遵循市场原则的医药广告,与一般商业广告的要求也有所不同。但是这些年,执能部门没有认真去处理违法医药广告,结果造成违法医药广告铺天盖地,其信誉远远低于普通商品广告,损害了广大患者和消费者的利益。对个体、民营或公立医疗机构的开业准入问题,也是政府监管的责任问题。从对个体诊所的调查情况看,很多个体诊所没有经过当地卫生行政部门的审核批准,“行医者”大多不具备资格条件,没有行医的执业资格或执照。但这些诊所和游医能够生存下来的原因,主要是医疗费用低廉,农村缺少正规医院,现有的医疗保险制度在农村不健全。政府的监管责任应该是,让有资格的行医者能够合法、容易的进入，让扰乱医疗行业的违规者退出。但目前的情况是鱼龙混杂,合格的未必能进来,非法的未必会退出。（二） 财政保障，即必要的政府财政投入这些年,我国对医疗卫生领域的财政投入是逐年下降的,1980 年政府卫生投入占GDP 的比重是1. 1 % ,占全国卫生总费用的40 %。到20 世纪90 年代中后期,政府卫生投入反而下降到仅占GDP 的0. 7 %0. 8 % ,占全国卫生总费用的比例到2000 年更下降到只占1/ 7 左右。2002 年世界卫生组织提供的部分国家医疗支出资金来源统计表明,中国政府的公共投入为16 % ,而私有化程度很高的美国达44 % ,澳大利亚为66 % ,德国为82 % ,日本为85 %。无论是从政府责任的角度,或者是从科学发展观的角度,这种过低的财政投入都是不恰当的,发展不仅仅是GDP 的发展,更重要的是国民生活质量的提高。“人人享有医疗保健”是国民生活质量的提高的重要指标。政府财政不投入或少投入,医疗保险的覆盖面又很低,现有的医疗机构如何能承担起13 亿国民基本医疗服务的重任? 在医院的自身生存都有问题的情况下,它还能顾及医疗行为的公益性吗? 当医院只能从市场上找生路的时候,它怎么能不以盈利为目的? 所以按照“政府管基本医疗保障,市场管超值医疗服务”的思路,政府的投入就应该到位,不能把所有的医院都推向市场,不能让所有的医院都去解决自身的市场生存问题。当然政府的卫生投入不一定就是要投向医疗机构。投向医疗保险和公共卫生领域、投向低保人群和城乡贫困人口,让大多数人享受得到基本的医疗保健服务,并能看得起病,这应该是政府投入的目的所在。（三） 国家卫生目标的达成，即公共医疗的政策目标，医改应该有一个比较明确的目标和实施方案我国到底要建立一个什么样的公共医疗制度? 基本医疗服