临床医学]有机磷农药中毒救治.ppt

2019/4/26,利川市中医院 严纯,1,朋友们晚上好！,2019/4/26,利川市中医院 严纯,2,有机磷农药中毒救治,利川市中医院 严纯,2019/4/26,利川市中医院 严纯,3,概述,有机磷农药为脂溶性，有大蒜味，一般遇碱易分解，失效，但敌百虫遇碱生成毒性更大的敌敌畏。,2019/4/26,利川市中医院 严纯,4,分类,剧毒类：甲拌磷 高毒类：对硫磷.甲基对硫磷.内吸 磷.甲胺磷.氧化乐果 中毒类：敌敌畏.倍硫磷 低毒类：马拉硫磷.敌百虫,2019/4/26,利川市中医院 严纯,5,代谢,进入人体内迅速分布于全身器官，以肝脏含量最高，代谢主要在肝脏进行 部分有机磷的硫代基团容易转化成氧化基团而增毒如对硫磷转化成对氧磷.乐果氧化成氧化乐果.马拉硫磷氧化成马拉氧磷 最终代谢.水解为毒性较低的烷基磷酸脂和残基排除,2019/4/26,利川市中医院 严纯,6,途径,经消化道.皮肤吸收 有机磷农药品种繁多，应用广泛，发生急性中毒时往往急聚.进展快.病情复杂.临床变化多端，应不失时机就地抢救,2019/4/26,利川市中医院 严纯,7,毒理,有机磷中毒的毒理作用是有机磷与体内胆碱酯酶结合成磷先化胆碱酯酶，不易水解，失去了水解乙先胆碱的能力，使乙先胆碱在体内过度积蓄，从而引起一系列胆碱能神经兴奋亢进的症候群。,2019/4/26,利川市中医院 严纯,8,临床表现,M型：血管扩张.心率减慢.血压下降胃肠道.胆道平滑肌兴奋，腹痛.腹泻.恶心.呕吐，瞳孔缩小.腺体分泌增多。 N型：微循环前后括约肌收缩，收缩压开始上升而下降，脉压差变小，心率增快，四肢皮肤苍白，肌肉颤动。,2019/4/26,利川市中医院 严纯,9,临床表现,主要是毒菌碱样.烟碱样及中枢神经系统症状。见瞳孔缩小.视物模糊.分泌物增多.胃肠道反应.躁动.谵妄.意识障碍.肌肉颤动.抽缩.休克.肺水肿.脑水肿.呼吸衰竭。 呼吸中枢抑制.呼吸衰竭是急性有机磷中毒死亡的主要原因.,2019/4/26,利川市中医院 严纯,10,临床分型,轻度中毒：头晕.恶心.呕吐.出汗较多.视物模糊乏力.瞳孔可缩小 中度中毒：除上述症状外，还可见肌束震颤、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、流涎，腹痛腹泻，神志模糊或浅昏迷。 重度中毒：除上述症状外，还可见肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿。,2019/4/26,利川市中医院 严纯,11,临床分型,对心脏的作用：可引起房室传导组滞、间期延长、心律失常、尖端扭转型室速。 可促进胰腺分泌，奥底氏括约肌痉挛，引起胰腺炎。 可引起消化道出血，原因：呕吐致食道粘膜损伤，农药本身对胃粘膜损伤，激素的应用，应急等。,2019/4/26,利川市中医院 严纯,12,实验指标分型,胆碱酯酶活力测定： 轻度中毒：胆碱酯酶活力7050 中度中毒：胆碱酯酶活力5030 重度中毒：胆碱酯酶活力30以下 特殊检查：胃内容物，血液有机磷检测。,2019/4/26,利川市中医院 严纯,13,诊断性试验,对有机磷农药中毒的可疑病例，可用阿托品实验来协助诊断：静注阿托品2mg.出现阿托品过量表现:如颜面潮红、瞳孔扩大、心律增快等。,2019/4/26,利川市中医院 严纯,14,抢救程序,清除毒物 治本 抗胆碱药 治标 复能剂应用 治本 皮质激素使用防止并发症肺水肿 脑水肿 呼吸衰竭,2019/4/26,利川市中医院 严纯,15,抢救措施,洗胃 洗胃方法：包括插管洗胃及切开洗胃 洗胃液： 1%盐水（清水无渗透压易出现水中毒） 2%碳酸氢钠液（敌百虫除外） 禁用高锰酸钾可使有机磷农药增毒 洗胃液用量：1-2万ml，以防胃扩张、胃损伤、水中毒。,2019/4/26,利川市中医院 严纯,16,洗胃注意事项,1 洗胃应不受中毒时间限制，对危重者可反复洗胃（68小时一次） 2 插入胃管后不应立即注入洗胃液，应尽可能把胃内物抽吸干净，因这些胃内物有机磷浓度较高。 3 插胃管时必须迅速而轻柔，以免引起或加重对食管及胃黏膜的损伤（高锰酸钾不能用于洗胃，只能用于安眠药中毒）,2019/4/26,利川市中医院 严纯,17,洗胃注意事项,4 每次注入洗胃液300500ml为宜，注意出入量平衡，以免引起胃扩张，胃蠕动增强，出进排空，使毒液进入肠道。 5 洗胃后注入导泻剂问题，有人认为因大量应用阿托品，导泻剂难以取得预期效果。 6 洗胃是清除胃内毒物的关键途径，是抢救中的一个重要环节，他直接影响到抢救效果，因此洗胃必须及时，迅速，充分，彻底。,2019/4/26,利川市中医院 严纯,18,胆碱酯酶复能剂的应用,胆碱酯酶与有机磷后时间太长既形成稳定的单烷基磷酰化胆碱酯酶（即老化）一般认为小时已老化故复能剂一般应用时间为天 复能剂能消除烟碱样症状而阿托品不能，故两药应合用 复能剂在体内代谢排泄较快，半衰期min，需重复给药（持续静滴）,2019/4/26,利川市中医院 严纯,19,胆碱酯酶复能剂的应用,氯磷定：疗效最好，但生产少目前少用 解磷定：为目前常用，但用量大，速度快可抑制神经肌肉接头，抑制呼吸 解磷定参考剂量 轻度中毒：g/天 中度中毒：g/天 重度中毒：10g/天,2019/4/26,利川市中医院 严纯,20,用法：首剂G.S 30mlPAM. .静注 ml液体g静滴 原则上每小时.g维持视病情可增减 解磷定对抽搐，肌颤，呼吸麻痹有控制效果,胆碱酯酶复能剂的应用,2019/4/26,利川市中医院 严纯,21,抗胆碱剂的应用,抗胆碱剂可与胆碱能神经传递介质乙酰胆碱竞争胆碱能神经末梢受体，阻断了乙酰胆碱的作用，从而出现抑制效应 阿托品应用： 轻度中毒12mg/次im或iv. 次/1530min 中度中毒35mg/次（iv）1次1520min 重度中毒510mg/次（v）次1015min,2019/4/26,利川市中医院 严纯,22,抗胆碱剂的应用,习惯用阿托品为mg次，若有昏迷用10mg次。 应尽快达到“阿托品化”为目的 小时达到“阿托品化” 效果最佳 小时达到“阿托品化” 效果次之 小时达到“阿托品化” 效果差 1224小时达到“阿托品化” 效果极差,2019/4/26,利川市中医院 严纯,23,注意,在“阿托品化”或要以适当剂量维持，72h左右，危重者需72h以上 在神志转清临床症状基本消失，病情稳定之后逐渐减量，并延长用药间隔时间。 阿托品用药总时间应在7天左右，危重者需7天以上,2019/4/26,利川市中医院 严纯,24,“阿托品化”的指征,瞳孔扩大 心律增快 面色潮红 皮肤干燥，腺体分泌减少。流涎消失 肺部罗音显著减少或消失 轻度烦躁,2019/4/26,利川市中医院 严纯,25,阿托品应用原则,早期、足量、快速达到“阿托品化”。 维持用药时间要足，不可过早停药。 全面分析，不可用药不足，又不可过量。,2019/4/26,利川市中医院 严纯,26,阿托品应用小结,天 快速阿托品化 维持阿托品化 递减停用,2h内,3天,3-4天,2019/4/26,利川市中医院 严纯,27,急性有机磷中毒的“反跳”,有机磷中毒经复能剂，拮抗剂等治疗症状缓解后又出现中毒症状，称为“反跳”。可能 1 洗胃不充分彻底，胃肠残毒再吸收。 2 复能剂，拮抗剂使用不正确（过早减量）。 某些药物吸收后，经肝细胞氧化使其毒性增大其后再排到肠吸收中毒。 表现：出汗，纳差，面色较前苍白，恶心，呕吐，应及早调整阿托品用量。,2019/4/26,利川市中医院 严纯,28,中间综合征,指急性有机磷中毒胆碱能危象消失后14天内出现呼吸肌无力和肢体近端肌肉无力为特征。其发病机制不清楚。 “中间综合征”患者意识常清楚，有不同程度肌无力，尤以屈颈肌无力及肢体近端肌无力，呼吸肌无力为甚。有呼吸困难，呼吸麻痹，底氧血症，其它可见眼睑下垂，嚼肌无力，声音嘶哑，腱反射减弱或消失。 治疗：主要对症治疗，呼吸困难用呼吸机治疗，加大阿托品剂量无效。,2019/4/26,利川市中医院 严纯,29,呼吸衰竭,中枢性呼吸衰竭可见神志障碍，呼吸节律改变，浅慢，不规则，叹息样呼吸，点头呼吸或呼吸暂停。 治疗中要采用减少腺体分泌，改善通气，防止脑水肿，适