临床医学]第五章 临床医学沟通.pptVIP

,第五章 临床医学沟通,第一节 临床医学沟通的基本原理,一、临床医学沟通的目的与价值； 二、临床医学沟通的机制； 三、临床医学沟通的构建。,一、临床医学沟通的目的与价值,目的： 医学发展的深层动因 完善医疗过程 医患互赢 价值： 人民需要健康 医学需要发展 社会需要进步,医学发展的深层动因:不论是纵观医学几千年的发展史，还是考察当代医学的辉煌，或是剖析患者和医者自身，我们会发现医学发展的一个基本规律：医学是运动和变化发展的。运动发展的轨迹表现在医和患（人类）在抗拒疾病中，一直恪守着沟通协作、合作共存、互相影响及互利互惠的思维和行为方式，共同使医学从无到有，从少到多，从简到精，医学一直伴随着人类经济社会进步在发展和精深。,所以，医患沟通是医学发展的动力源泉之一。现代社会中，医和患又背负着更多更复杂的共同社会因素，现代医学的深入发展更需要医患双方携手共进。这一规律既是医学发展的规律，又是人类文明社会发展的规律，不会以任何个人的意志而改变。,完善医疗过程: 诊断疾病, 更有效治疗疾病, 融洽医患关系, 妥善解决医患纠纷,贯穿于诊疗疾病的全过程。,医患互惠双赢:从医患沟通的结果来判断它的目的，是从另一些侧面来解读医患沟通。在市场经济环境下，利益是重要的天平法码。医患互惠双赢是医患沟通的目的，符合医学的真谛。医患沟通遵循双赢的思维和原则，维护的是符合市场经济法则的医患双方的根本利益。它发展了新的医学伦理准则：既要维护医学的神圣使命，又要保障从医者的切身利益，使医患双方在市场经济中和谐共处。,医患互惠双赢,患方之赢 享受到人情温暖，感受到人格尊严 更快更好地战胜伤病，康复身心 免受医患纠纷之忧，社会和谐 降低医疗费用 获取医学知识，自我保健,医方之赢 提高诊断和治疗水平，发展医学 医患合作，感受尊重 赢得市场，收入提高 学习患者，获取综合经验,二、临床医学沟通的机制,临床医学沟通基本内涵 临床医学沟通促进正确诊断 临床医学沟通融洽医患关系 临床医学沟通推进现代医学模式进程,临床医学沟通基本内涵,沟通是人际交流的过程，人际沟通的媒介是各类信息，医患沟通是人际沟通的一种类别，医患沟通的信息是有特殊意义的信息。这些信息的传递主要依靠人际间的语言、行为及相关环境等。,医患沟通信息的特殊性在于，内涵的信息不仅仅是患者的伤病信息和医者的诊疗信息，还包括与之相关的价值信念、伦理观念、经济利益、法律规章、文化习俗、情感意志等，这些复杂的信息交织在一起，相互影响，组成了医患沟通既有人际共性又有人际个性的信息群，并通过语言、行为及环境以多途径多形式进行传递。,临床医学沟通促进正确诊断,医者与患者主动沟通，首先是为了收集患者尽可能多的疾病相关信息，并进行分析、研究，最后才能作出诊断报告。这里的沟通是以询问病史和体格检查为主，沟通越多，获得的信息就越全面，诊断正确率就越高，误诊率就越低。,可是这些年来，我们一些医生恰恰忽略了做医生的基本原则和技能，忽视获取病史和体检的信息，往往以实验室检查结果的信息作为诊断的主要依据，主观臆断，违反诊断规程，致误诊和漏诊率上升，也加重了患者的经济负担，还为医患纠纷埋下了隐患。因此，医者应该积极与患者沟通，第一目的是找出病症，作出正确诊断。,临床医学沟通融洽医患关系,在市场经济环境下，医患关系大大不同于计划经济的环境。经营、价格、服务、权益、效益、诚信、声誉、法规、证据、管理、新技术、新药物、风险性等等，都是以前医疗过程中所少有的复杂要素.,这些随时都会发生纠纷的因素，需要较强的医患沟通观念和能力，特别要求医院的管理人员建立较科学完善的医患沟通的制度和规范，引导全体医护员工都来融洽医患关系，以构建新型的医患合作信任关系。,临床医学沟通推进现代医学模式,实现现代医学模式即生物心理社会医学模式，需要两个系统（医方和患方）的结合。医方必须将医患沟通做为最重要的思维方式和行为准则。,积极渗入社会经济发展的各层面，不害怕，不回避矛盾，主动真诚与社会全面喉痛，努力完善自身，树立更完美的社会形象。只有这样才能更有效调动患者的主观能动性，战胜疾病，才能更有效调动全社会力量，推进现代医学模式的实现,三、临床医学沟通的构建,以人为本 医患一体 沟通共享 共担医疗风险 医疗活动的市场特征,以人为本,1用整体性的方法来理解病人。 病人是一个不可分割的完整的人，不等于躯体、精神、社会的简单相加。了解一个完整的人必须了解他的完整背景和关系，了解构成他的各个部分的性质和功能，最后应了解躯体、精神、社会之间的相互关系，相互作用和结果。,2病人角色是指从常态的社会人群中分离出来，处于病患状态中，有求医行为和治疗行为的社会角色。当一个人患病之后，他在社会中的身份与角色就开始发生改变，会表现出与这一角色相符合的行为。3病人完整的背景包括社会背景、社区背景、家庭背景和个人背景。要全面了解这些背景资料，绝不可能在一次就诊中完成，需要在连续性服务中不断积累；要与病人建立朋友关系，以便不断深入、全面地去了解有关背景。,4病人是带着对医生的期望来就诊的，病人对医疗的满意程度取决于医生满足病人期望的程度，但往往是病人的期望值越高，越容易产生不满。,5人的需要是有层次的，由低级到高级，可分为5个层次：即生理需要、安全需要、归属需要和爱的需要、自尊的需要、自我实现的需要。越是低级的需要往往越强烈，而高级需要一旦形成又可以压倒其他低级需要。,6疾病因果观是指病人对自身疾病的因果看法，是病人解释自身健康问题的理论依据，它受个人文化、个性、家庭、宗教和社会背景等因素影响。,就诊时病人常根据自己的疾病因果观来叙述病史，常强调支持自己的疾病因果观的线索，而忽视其他线索。健康信念模式是人们对自身健康的价值观念，反映人们对自身健康的关心程度。健康信念模式影响着人们对医嘱的依从性，影响病人与医生的合作程度，同时也影响病人对疾患的焦虑程度和反应方式。,医患一体,医患沟通，首先要实现医患双方真正的理解。怎样才能到达这样的境界呢？医务人员首先要建立“医患一体” 的思想认识。所谓医患一体，即人人都是患者，人人都是医者。如何理解这句话？,我们过去经常要求医务人员进行换位思考：“假如我是病人，我需要医务人员怎样对待我”。这种换位思维的方向是正确的，但仅进行了一半，还不够彻底。如果深入下去，我们就能找到医患定位的真谛医者是人，随时或正在成为患者患者也是人，是自己的主人，有把握自己的力量，有选择医疗的权利。所以，患者是自己的医生。,1人人皆患者，俗话说：人吃五谷，谁能无病？除非是神仙，但世上却无有形的神仙，仅是人们的美好幻想。生老病死，是人生的规律，是每个人的必由之路，是大众的体验。任何一个健康的人，随时都可能被各种致病或伤害因素所击中而成为患者。现代关于健康的定义更是科学地说明了影响健康的复杂因素。,要么今天是患者，要么明天是患者。每个人都“患”有不同程度的“亲人疾患综合症”，即当其的亲人患上重病后，几乎人人都会表现出一定的身心不良反应，如焦虑、恐惧、判断力低、情感失控、行动失衡、失眠、纳差、疲劳、心悸等。医务工作者要静下心来反省，把自己当成一个最基本的人，他（她）必能领悟到这个最简朴的道理。所以，从这个意义而言，医务工作者不仅要进行“换位思考”，更要进行“定位感受”。,2人人皆医者从医学心理看，心理因素既能致病又能治病。当疾病发生后，如果个人能调整好心理状态，抱着积极的精神去抗击疾病，康复的时间会明显缩短；如果调整不好心理状态，就会延长疾病的康复期，严重者还可能引发身心疾病。现代医学已证明，健康的心理是维护人体免疫力的基础。,从社会角度看，千百年来传统医学模式中医生的绝对权威，在现代社会正逐渐被削弱，患者的自主维权意识和行动已渗入到医疗实践的全过程。政府和社会也开始动用政策、法律和舆论的力量来降低医者的权威。而医者也开始局部地自觉还权于患者，给患者更多的选择权和决定权，患者在医疗上终于能作一点自己的主了。医生的诊疗方案需要患者的“批准”和支持才能全面有效地实施，疗效如何，取决于患者支持的程度。由此，患者不是医者了吗？,沟通共享,我们都知道，人体的神经系统和血液系统对于人机体的健康生存和发挥功能至关重要，同理，医患沟通就如医疗体系中的神经系统和血液系统一样重要。一方面在发挥着信息收集、分析、综合、传导、传递、反馈并以优化的信息来领导、管理整个机体的功效；另一方面，在发挥着机体内部物质和能量的产生、更新、流通、交换、储存等功能。它表明：只有沟通，才能共享。,1医疗体系的构成与运行规律 哪些要素构成医疗体系呢？主要有：医务人员、医疗机构、患者及家属、伦理和价值观、医学科学与技术、药品、医疗设施和设备、经费、政府管理部门、相关政策法规与制度规范、相关市场机构、媒体等。这是一个庞大的、多变的活动体系，每一个要素都有自己的活动规则，这些规则有的部分相合，有的互不相容，有的则对立排斥，形成了极为复杂的矛盾群体。,2沟通共享是医疗体系高效运行的动力 在市场经济条件下，我们发现医疗体系变得越来越复杂和多变，利益的冲突在加大，似乎医疗体系是个巨大的“黑洞”，无法捉摸。其实不然，医疗体系就如人体，是个整体运行的有机体，各要素是互相支撑、互相合作的，谁也离不开谁，他们是矛盾的统一体。当这些要素子系统互不相容，互相牵制，低效运行时，说明它们缺乏沟通，信息、物质和能量不能有效传递、交换、更新及融合。人体的结构是十分科学的，神经系统和血液系统就是沟通协调整个机体的网络和能源系统，并确保了人体的高效运行。,共担医疗风险,1医学的未知和人的差异就是医疗的风险所在 这个道理医务人员似乎人人都懂，但领悟的程度却有很大差别。一般来讲，高年资的、年长的医务人员感受很深，看病越多，胆子越小，诊疗就越谨慎。因为他们知道，医学有很多未知的东西，人的身体和心理没有任何两个人是完全相同的；人的疾病又随时在变化之中，医务人员自己的状态也在变化中。所以，医疗不成功的可能性随时存在，医疗的风险大即在于此，它不以人的意志为转移。但几千年来医学上的“父权主义”传统观念也在深深地影响着一代又一代的医务人员，他们抱守崇高的使命感和责任感，义无返顾，不愿患者知情和参与，独自主动挑起了医疗风险的重担，精神固然可嘉，然而社会发展到今天，许多医务人员良好的动机行为却得不到应有的敬重，反而被误解,2主动还权与患者，共担医疗风险 无数医患纠纷的事实告诉我们，医务人员不能再抱守“权威”之位，要顺应社会民主发展的趋势，积极主动地维护患者的生命健康权、平等权、知情同意权、参与权、隐私权等。为了人民群众的健康，为了医学事业的发展，仅仅靠医务工作者的“孤军奋战”已是不现实的，医务人员和患者及全社会应共同承担起人类抵御疾病、维护健康的社会重担，共同分担医学的高风险。放权和还权，是医务工作者当今的正确抉择。,医疗活动的市场特征,市场经济本质上是一种新的社会“游戏规则”，人们以自己的各种劳动（产品）和资源作为商品来互相交换，来维系社会的运转。医疗活动是一种极为复杂并且需要很多相关资源支持的社会行为，其中凝聚了无数人的劳动价值。不管医学自古以来承担了多少社会责任和义务，也不管今天我们在讨论医疗卫生的公益程度如何，我们必须面对一个现实：我们处在全球市场经济的环境下，经济运行规律渗透到社会生活的每一细微之处。所以，今天的医疗活动有着显著的市场特征。,【教学基本要求】,一、掌握临床医学沟通的目的与价值； 二、熟悉临床医学沟通的机制； 三、了解临床医学沟通的构建。,第二节 临床医学沟通的途径,一、机制和制度上的沟通； 二、环境和技术上的沟通。,一、机制和制度上的沟通,病人选医生 诊疗全程沟通制度 医院健康教育 特需服务 社区卫生服务 绿色通道 门急诊导医制度 医疗环节上的书面沟通 健康俱乐部 医药费公开,1病人选医生：“病人选择医生”是让病人充分行使对医疗服务的选择权，是调整医患关系的重大改革。通过“病人选择医生”，带动医疗机构内部各环节、各岗位公平有序的竞争，改善服务态度，提高医疗质量、医疗水平和工作效率。 实行“病人选择医生”必须“以病人为中心”，坚持社会效益第一原则；坚持全员参与、公平竞争，使每一名医疗机构的工作人员都得到充分展示才能和工作业绩的机会，做到多劳多得、优劳优得。,2诊疗全程沟通制度：1）入院谈话制:病人入院后，首先由责任护士和责任医生在规定的时间内，要与病人及其家属进行较深入的交流，向病人介绍医院的环境、各项制度及其病人住院期间衣食住行所要注意的事项，让病人尽快熟悉情况进而适应环境，完成病人的角色的转换。接下来向病人介绍入院后的诊治流程，可能要作的各项检查，初步治疗方案等。在沟通过程中，要对病人疾病的起因、发展、转归详细了解，病史采集和体格检查就是与病人沟通和交流的过程，这一过程的质量，决定了病史采集的准确程度和体格检查的可信度，在一定意义上也就决定了疾病诊断的正确与否。除了要详细了解的患病情况，还要询问其社会心理史。社会心理因素与心身疾病有着密切的关系,故门诊和住院病历都应增加社会心理史的内容。,2）治疗中沟通:医务人员要根据病人的病情、各项检查结果、社会经济等状况，设计出合理的治疗方案，让病人共同参与到诊疗过程中,对在实施诊疗过程中可能出现的各种情况、医务人员的对策等多方面的情况都要与患方进行沟通。医疗活动是双向的，病人要及时将治疗过程的心理、生理反应反馈给医务人员，医务人员根据病人对治疗主观和客观的反应，科学地调整治疗方案，这样才能取得最佳的效果。在对疾病的诊疗过程中，及时向病人家属介绍诊断、治疗、费用情况，并听取病人家属的意见和建议，取得他们的理解、信任和支持，让病人明明白白看病。不仅要重视药物治疗、消除致病的自然因素，还要重视病人社会心理的康复。在对病人康复的评价中，增加病人社会心理的康复。,3）出院沟通制:对病人的出院沟通可从康复处方、诊疗效果反馈、医务人员的服务方面进行沟通。目前，病人出院标准还仅是停留在生理上的恢复，病人心理社会方面的康复常需病人在出院后一段时间内逐渐恢复，所以与出院病人进行沟通就显得重要且很有必要。对出院病人开出康复处方，指导病人出院后的自我调整和康复，帮助病人建立起健康、良好的生活学习方式。同时，通过出院沟通，了解病人对医务人员的诊疗和服务评价，对提高医务人员的专业水平、改进医院的各项工作大有裨益。,4）随访制度:医患交往的外延不能仅囿于医院，而是从医院扩展到家庭社会。医患交往范围延伸的桥梁是随访，而且临床治疗效果好坏的评价、满意度的提高、健康的维系都需要通过随访来实施。对出院病人进行随访已不仅是医患沟通的需要，还是临床科研、提高医疗水平的需要，是否重视随访也体现了一个医院的管理、科研水平。通过随访与病人建立起长久、深刻的联系。,5）医患全程沟通制度:如今不少医院从制度上规定了医患全程沟通，对医患沟通的时间、沟通方式、方法、沟通地点、沟通内容及沟通记录都作了明解细化的规定，将诊疗全程沟通作为病程录中的常规项目。在沟通时间上要求全程沟通不少于五次：院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、诊疗过程沟通及出院时沟通。沟通的内容也作了细化的规定：诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通、诊疗转归的沟通。并总结沟通的多种方式：床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。要求医务人员耐心倾听病人的主诉，同情病人病情、尊重病人的人格、理解病人的期望和要求、维护病人的权利。鼓励医务人员不拘一格，运用多种沟通方法：预防性沟通、换位沟通、书面沟通、集体沟通及协调沟通。最后对沟通的记录和沟通效果的评价也作了规定。,3医院健康教育：医院健康教育是指医务人员以医院作为健康教育基地,通过系统的教育活动,对疾病状态下的特殊人群及其家属进行疾病预防、康复和有关的医疗护理及自我保健等知识的宣教,并通过各项活动的开展,促使人们自觉地采纳有益健康的行为和生活方式,来消除或减轻影响健康的危险因素.,4特需服务：是医院针对高收入群体推出的一种个体化的高端医疗服务。在政府财政养医乏力的背景下，公立医院专门推出了这一种医疗服务，比例从5%到20%不等，目的只有一个，就是赚富人们的钱来弥补亏损及养医问题。“特需服务”当然意味着高消费，但高消费同时也意味着你能够专门享用最优质的医疗资源，包括最顶尖的专家团体，可能数千元一晚的房费，以及最专业的护理团队来为你提供服务。这种消费并不具备任何强制性质。,5社区卫生服务：第一、是提供基本卫生服务，满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障。社区卫生服务覆盖广泛、方便群众、能使广大群众获得基本卫生服务，也有利于满足群众日益增长的多样化卫生服务需求。社区卫生服务强调预防为主、防治结合，有利于将预防保健落实到社区、家庭和个人，提高人群健康水平。,5社区卫生服务：第二、是深化卫生改革，建立与社会主义市场经济体制相适应的城市卫生服务体系的重要基础。社区卫生服务可以将广大居民的多数基本健康问题解决在基层。积极发展社区卫生服务，有利于调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，形成以社区卫生服务机构为基础，大中型医院为医疗中心，预防、保健、健康教育等机构为预防、保健中心，适应社会主义初级阶段国情和社会主义市场经济体制的城市卫生服务体系新格局,5社区卫生服务：第三、是建立城镇职工基本医疗保险制度的迫切要求。社区卫生服务可以为参保职工就近诊治一般常见病、多发病、慢性病，帮助参保职工合理利用大医院服务，并通过健康教育、预防保健，增进职工健康，减少发病，既保证基本医疗，又降低成本，符合“低水平、广覆盖“原则，对职工基本医疗保险制度长久稳定运行，起重要支撑作用。,5社区卫生服务第四、是加强社会主义精神文明建设，密切党群干群关系，维护社会稳定的重要途径。社区卫生服务通过多种形式的服务为群众排忧解难，使社区卫生人员与广大居民建立起新型医患关系，有利于加强社会主义精神文明建设。积极开展社区卫生服务是为人民办好事、办实事的德政民心工程，充分体现全心全意为人民服务宗旨，有利于密切党群干