临床医学]颅脑损伤.pptVIP

第二十章颅脑损伤(Craniocerebral trauma),颅脑损伤多见于交通、工矿事故；坠落、跌倒及各种头部钝器、锐器伤等。 随着交通等的发展颅脑损伤的发生率也逐年增加。在身体各部位损伤中起死亡率和致残率最高。,第一节头皮损伤 头皮解剖,一、头皮血肿 范围 质地 波动 皮下血肿 局限 硬 无 帽状腱膜下血肿 大 软 有 骨膜下血肿 不越颅缝 软 有,Subcutaneous hematoma and skull fracture (head CT plain scan),处理： 皮下血肿一般不需处理； 小的头皮血肿1-2w自行吸收，大的血肿4-6w； 帽状腱膜下血肿可加压包扎； 血肿较大或吸收不良者可穿刺抽吸。 重点是要排除颅骨及脑的损伤,二头皮裂伤(scalp laceration),为直接损伤。出血多。锐器所致伤口平直创缘整齐，多无颅骨损伤。钝器或头部碰撞所致伤口不规则创缘挫伤明显，常伴有颅骨骨折或脑损伤。,处理 1.尽早清创缝合；清创一期缝合时限24h。 2.清理伤口内异物，有CSF漏、脑组织溢 出，按开放伤处理； 3.术中应注意有无颅骨折，术后使用抗生 素。,三 头皮撕脱伤(scalp avulsion),最严重的头皮损伤，因头部皮肤皮下帽状腱膜三层连接紧密，发辫受机械牵拉时大块头皮自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱所致；撕脱面积与受牵扯头发面积相关。可致失血性休克。,治疗： 1、现场压迫止血，防治休克； 2、抗感染; 3、创伤的处理： a.头皮未完全脱离血供尚好，清创后原位缝合。 b.皮瓣脱落完整无污染、血管断端整齐、伤后6小时 内，清创后血管吻合头皮全层缝合。 c.脱落皮瓣不可用，做中厚皮片游离植皮。 d.伤后时间久创面感染上述处理失败，创面换药待 肉芽组织生长后行邮票状植皮。 f.若骨膜已脱落,.,第二节 颅骨骨折(Skull Fracture),颅骨骨折分类: 按部位： 颅盖骨折; 颅底骨折; 按骨折形态： 线性骨折; 凹陷形骨折; 按骨折与外界是否相通： 开放性骨折; 闭和性骨折;,一 线性骨折,颅盖骨发生率最高，多为全层骨折个别仅外板或内板断裂。常单发，也可多发。颅缝分离也归为线形骨折。靠X-线平片确诊； 骨折本身无需特殊处理，骨折线通过血管沟或静脉 窦时可能发生硬膜外血肿。,颅底骨折 颅底骨折多为颅盖骨折的延续，大多为线形;诊断靠临 床表现。X线平片检出率30-50%。多为开放性颅脑损伤。 根据部位分为： 1.颅前窝骨折（fracture of anterior fossa） 2.颅中窝骨折（fracture of middle fossa） 3.颅后窝骨折（fracture of posterior fossa）,颅底骨折临床表现： 1.颅前窝骨折 鼻出血；“熊猫眼”征；CSF鼻漏；嗅、视神经损伤。 2.颅中窝骨折 鼻出血、 CSF鼻漏、耳出血；CSF耳漏；CCF； -颅神经损伤。 3.颅后窝骨折 Battle征（乳突部皮下淤血斑）；枕部皮下淤血斑， 咽后壁黏膜下淤血，后组颅神经（-）麻痹。,颅底骨折诊断及定位： 1.临床表现； 2.有CSF耳鼻漏者属开放伤，收集行葡萄糖定量检查； 3.普通X-线；可见气颅。 4.CT。骨窗片可见骨折部位。 颅底骨折的重要在于是否合并脑、颅神经损伤及脑 脊液漏,颅底骨折的治疗原则 颅底骨折如未形成开放性颅脑损伤则无需特殊处理。 伴发CSF漏、颅神经损伤、血管损伤等则治疗参见后面并发症的治疗。,二 凹陷骨折,1、临床特点及诊断： 包括粉碎骨折，多为颅骨全层凹陷，个别仅内板凹陷。好发于额骨、顶骨，成人多为粉碎性骨折。小儿多为乒乓球样骨折。骨折压迫可引起局灶症状体征和癫痫、IIP。 诊断：范围深度大、头皮肿胀不严重可触诊确定。靠X线片、CT等；加拍侧位及切线位片可明确范围和深度。,(1)面积大者导致颅内压增高， CT示中线结构移位，有脑疝可能者； (2)深度超过1厘米； (3)压迫重要功能区有神经功能障碍，如偏瘫、癫痫，骨折复位或去除；,2、手术适应症,(4)开放性骨折易致感染，需全部取除；硬脑膜破裂者逢合或修补； (5)大静脉窦处，如引起静脉回流障碍导致颅高压，应在充分备血的基础上手术；否则不宜手术。,第三节 脑损伤,一、脑损伤的分类 脑组织与外界是否相通：闭合性、开放性; 头皮、颅骨和硬脑膜均破裂为开放 脑损伤发生的时间：原发性、继发性,原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，包括：脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发脑干伤等；继发性脑损伤指受伤一定时间后出现脑损伤，包括：脑水肿、颅内血肿。 原发性脑损伤 继发性脑损伤 1. 脑损伤 即刻发生 伤后一定时间 2.症状体征 立即出现 一段时间后出现 3.症状体征 不继续加重 伤后进行性加重 4.手术 无需开颅 常需开颅 5.预后 取决伤势轻重 取决于处理是否及时正确,二、 颅脑损伤方式： 直接损伤：暴力直接作用于头部。 加速性损伤：暴力静止头部着力部位损伤（着力伤） 常见钝器伤。 减速性损伤：运动的头部静止物体着力部位损伤 对侧损伤（对冲伤） 常见坠落、跌倒。 挤压性损伤：不同方向外力同时作用于头部。 常见压轧伤、产伤。,间接损伤：暴力作用于身体其他部位传导至头部。 1、传导性损伤 2、甩鞭性损伤 3、创伤性窒息,脑损伤的机制 通过损伤的发生机制结合外力作用的部位方向可推测脑损伤的部位和性质。 1.外力作用于头部，颅骨急速凹陷、弹回或骨折 引起脑损伤，在着力部位。 2.外力作用瞬间脑与颅骨之间的相对运动引起损伤。 受力侧冲击伤。受力侧对侧对冲伤。更多见 更严重。 加速性损伤主要是前者作用，减速性损伤两者皆起作用。 3.好发部位：额极、颞极及其底面，因前中颅窝底 凸凹不平。枕叶周边结构平滑。,三、临床分型 按Glasgow昏迷评分： 轻型：GCS 13-15分 中型：GCS 9-12分 重型：GCS 3-8分 按伤情分级： 轻型：昏迷6小时，广泛骨折、脑挫伤，颅内血肿较大， 明显神经系统体征和生命体征改变。 无论何种分级都不是一成不变的应根据观察情况动态评价！,Glasgow昏迷评分法,（一）脑震荡 一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但在显微结构和生化介质水平可见异常，如线粒体轴突肿胀，CSF中乙酰胆碱钾离子增多。是一种最轻的原发性脑损伤，诊断主要靠临床表现； 1.伤时即刻出现短暂的意识丧失30min， 醒后有头疼、头昏、恶心、呕吐； 2.逆行性遗忘（不能回忆伤时及伤前）；,3.BP、R、HR、皮肤苍白、出冷汗、反射迟钝或消失（意识障碍期间）； 4.NS(-)、CSF(-)、CT正常,脑震荡的治疗,无需特殊治疗。一般休息1-2W，对症治 疗，心理治疗;多在2周内痊愈。 伤后六个月临床症状不好转，称脑震荡 后综合症。,（二）弥漫性轴索损伤（DAI） 头部受加速性旋转外力作用因剪应力所致脑内广泛性轴索肿胀断裂，重型颅脑损伤中28%-50%。诊断治疗困难，预后差。 病理：好发于轴索聚集区大脑半球深部、胼胝体、小脑、脑干； 肉眼下：灶性出血，脑挫裂伤及颅内血肿不 明显。,镜下：轴缩球轴索断裂后近断端轴浆溢出膨大， 圆形或卵圆形小体，伤后12小时出现，2周内 渐增多，持续约2月。确定本病的主要依据。 分级： 1级：轴索聚集区发现轴缩球。脑震荡。 2级：轴缩球，肉眼可见胼胝体出血灶。 3级：轴缩球，胼胝体出血灶，脑干出血灶。原发脑 干伤。,临床表现： 意识障碍：伤后即可发生长时间、严重意识障碍。损伤级别越高意识障碍越重。一 般无伤后清醒期。 瞳孔和眼球运动改变：部分病人一侧或双侧瞳孔散大。 损伤广泛可有双眼对侧凝视和下视。 诊断：1.伤后持续昏迷6h。2.CT,MRI小灶性出血或正常。3.颅内压正常但临床状况差。4.伤后无明确脑结构异常的持续植物状态。5.后期弥漫性脑萎缩。6.尸检见特征病理改变。,治疗,治疗：无特效治疗办法，与脑挫裂伤治疗基本相同。 手术与非手术治疗效果争议较大。 预后：死亡率可达64%。存活病人中植物生存及致 残率均较高。 死亡原因：脑干功能衰竭，多系统并发症。,（三）脑挫裂伤 contusion and laceration of brain,病理：发生于大脑皮层，好发于额极颞极和底面，脑挫伤（软脑膜完整）脑裂伤（软脑膜、血管和脑组织均破裂伴外伤性蛛网膜下腔出血）常同时存在,病理,脑挫裂伤脑水肿（37天达高峰）、血肿颅内压增高和脑疝（治疗后）水肿消退 1、小伤灶坏死脑组织液化吸收胶质增生充填 2、大伤灶坏死脑组织液化吸收形成含脑脊液的囊肿和外伤性脑萎缩 3、软脑膜与蛛网膜粘连外伤性脑积水 4、瘢痕、粘连、囊肿外伤性癫痫,1.临床表现 1）意识障碍 ：与受损程度范围直接相关。 伤后立即昏迷30分甚至长期。 2）醒后可有头疼、恶心、呕吐（与蛛网膜下腔出血、颅高压和植物神经功能紊乱有关） 3）局灶症状和体症，如瘫痪、失语、失明等。 4）颅内压增高与脑疝；继发性脑水肿血肿所致， 可使原有症状体征加重或好转后再加重。 5）可有生命体征紊乱。,2.诊断： 根据临床表现，必要时查腰穿和CT。 腰穿脑脊液血性； CT检查可有阳性发现，点片状高 密度出血灶低密度脑水肿影。,3、治疗,1）严密观察病情：五查、监测颅内压的变化， 2）一般处理： 保持呼吸道通畅，营养支持，处理躁动与癫痫，处理高热，脑保护。 3）防治脑水肿和脑肿胀 ：参见IIP的治疗。,4）手术治疗： 方式：挫裂伤灶清除、内外减压术。 指征：a.继发性脑水肿脱水治疗无效 b.颅内血肿清除后颅内压无明显缓解。 c.挫裂伤灶或血肿清除后病情好转再恶化。 影响预后因素：a.脑损伤部位范围程度。b.是否合并脑干下丘脑及其他脏器损伤。C.年龄。d.诊治是否正确及时。,(四)原发性脑干损伤 Brain stem injury 致伤因素： 头侧方着力脑在颅腔内运动,脑干与小脑幕游离缘、斜坡和枕大孔相撞；旋转损伤致脑干牵拉扭转；挥鞭样损伤延髓颈髓交界损伤；延髓传导性损伤。 症状体征伤后立即出现，不伴有颅内压增高。常与弥漫性脑损伤并存。,临床表现： 1 意识障碍：伤时立即昏迷，多呈持续性深昏迷； 2 瞳孔和眼球运动变化：瞳孔改变多样，多变。 3、4、6对颅神经受损表现； 3 锥体束征和去脑强直：早期呈肢体软瘫，以后 出现上神经元瘫表现。特征性表现-去脑强直， 阵发或持续性。,4 生命体征变化： （1）呼吸功能紊乱。呼吸节律紊乱；抽泣样呼吸； 呼吸停止。 （2）心血管功能紊乱。血压下降，脉搏细弱。 （3）体温变化。中枢性高热。 5 消化道症状：可有出血和顽固性呃逆。,诊断：单纯原发脑干损伤少见，与继发性脑干损伤常不易区别。 1 CT、MRI；后者诊断脑干损伤明显优 于前者 2 诱发电位等。听觉诱发电位 治疗及预后：死亡率、致残率高。治疗方 法基本同脑挫裂伤。,五）丘脑下部损伤 丘脑下部植物神经系统的皮质下中枢。单纯丘脑下部损伤极少，多伴发于脑挫裂伤颅内血肿。致伤原因多为颅底骨折和脑的相对剧烈移位。 死亡率高。 1、临床表现： 睡眠、意识障碍：嗜睡昏迷。 体温调节障碍：前区高热，后区体温不升。 尿崩症：常见。尿量4000ml/日，尿比重1.005。,消化道出血：常见。胃肠道黏膜糜烂出血甚至溃 疡穿孔，出血量大可休克。分解代谢 激素ACTH胃泌素，胃酸胃蛋白酶， 交感神经兴奋使黏膜缺血。 循环呼吸紊乱：血压升高脉搏加快或相反。呼吸 减慢或停止。外侧核后核受刺激或破坏 糖代谢紊乱：血糖升高。室旁核受损。,2、诊断：主要依据临床表现。CT及MRI可能见到 丘脑下部挫伤或出血影象。 3、治疗：与脑挫裂伤基本相同。特殊症状治疗： 尿崩症：垂体后叶素，长效尿崩停，HCT， 弥宁。 消化道出血：重在预防，禁用皮质激素。制酸药 H2受体和质子泵抑制剂，全身及局部止血药物，,第四节 颅内血肿 分类：按外伤后颅高压出现的时间 1、急性颅内血肿：3天内 2、亚急性颅内血肿：3天-3周 3、慢性颅内血肿：3周后 按血肿部位 1、硬膜外 2、硬膜下 3、脑内,一 硬膜外血肿（extradural hematoma） 发生率占颅内血肿的1/3；位于颅骨与硬脑膜之间；大多属于急性型。 1、发生机制：外伤硬膜动静脉、静脉窦、颅骨板障静脉损伤出血硬膜从颅骨上剥离，进一步损伤颅骨滋养血管硬膜外血肿形成。 2、部位：好发于颅盖的额颞顶，颅后窝也可发生，由于颅底骨与硬膜附着紧密，不会发生硬膜外血肿,3、临床表现： （1）意识障碍： 清醒-昏迷； 昏迷-清醒-再昏迷(中间清醒期）； 持续进行性加重昏迷（意识好转期) （2）血肿侧瞳孔散大，光反射消失。一侧 双侧。 （3）对侧偏瘫，病理征阳性。原发脑损伤、 血肿压迫、脑疝所致。 （4）IIP,生命体征紊乱。,4、诊断 1）病史，接触力损伤，骨折经过血管沟或静脉窦，意识改变。 2）辅助检查：CT：颅骨内板与脑表面之间双凸镜或弓形密度增高影。尚可了解部位、出血量、占位效应情况及有无伴发其他损伤。,4、治疗和预后 1）手术治疗：原则上一经确诊即应手术。 直接开颅血肿清除：诊断明确者。注意探察硬膜下及脑内。 钻孔探查术：病情紧急、无法CT检查者。钻孔部位：头 皮伤痕、骨折部位、定位体征。顺序：颞前-额后-额-颞 后-枕。 2）非手术治疗：无明显意识障碍，病情稳定，血肿30ml, 中线结构移位1cm。注意病情变化！ 3）颅内血肿治疗效果最好者。死亡原因：诊治延误，血肿复发，遗漏血肿，并发症。,二 硬膜下血肿（Subdural hematoma） （一）急性硬膜下血肿,发生率占颅内血肿的40%。多属急性和亚急性。位于硬脑膜与蛛网膜之间； 1、发生机制：出血来源于皮层静脉、桥静脉、静脉窦；主要源于脑皮质血管，大多发生在对冲性脑损伤，好发于额、颞极及其底面。临床表现与出血速度有关。据是否伴有脑挫裂伤分为复合性和单纯性。前者出血来源为脑挫裂伤致皮层动静脉破裂，后者多为桥静脉损伤所致。,2 临床表现 意识障碍：昏迷-昏迷加重；亚急性可有中间好转。 颅内压增高：头疼，呕吐，柯兴氏反应。 瞳孔改变：脑疝形成。 神经系统定位征象：脑损伤、血肿压迫、脑疝。,3、诊断： 1）较严重头部外伤史，逐渐加重的意识障碍和IIP。 2）急性和亚急性： CT示内板与脑表面间高、等或混合密度新月、半月形影象。多伴有脑挫裂伤表现。,4、治疗,血肿清除+去骨瓣减压 脑挫裂伤的治疗 并发症的治疗,（二）慢性硬膜下血肿,1、形成机制：50岁以上老年人受轻微外伤桥静脉损伤出血缓慢出血并在硬脑膜与蛛网膜之间形成包膜）（1）新生包膜产生活化剂，血块溶解，血浆渗出（2）新生包膜血管出血3周后形成慢性硬膜下血肿 2、部位：均发生幕上,3、临床表现,（1）慢性颅高压症状 （2）局灶症状和体征 （3）脑萎缩和脑供血不足,诊断,（1）老年、轻微外伤 （2）症状和体征 ( 3) 影像学检查,三 脑内血肿,脑实质内的血肿；占颅内血肿的0.5-1.0%； 1、发生机制：好发于额叶及颞叶的前端，其次是顶叶。脑深部、基底节区、脑干及小脑也可发生。多为对冲性脑损伤所致。浅部血肿：出血源于脑挫裂伤灶，部位与挫伤灶相应，常并发硬膜下血肿。深部血肿：多见于老年，位于白质深部，可无明显挫伤。,2、 临床表现：与复合性硬膜下血肿相似，意识障碍较重；累及重要功能区时，有相应的症状。血肿大时，可形成脑疝。 3、诊断：临床症状，CT、MRI检查挫伤灶区或深部白质内类圆形或不规则高密度影象，。,四 脑室内出血和血肿,多由于脑内血肿破入脑室或外伤导致室管膜下静脉出血. 吸收较快,但易形成急性脑积水和交通性脑积水 诊断:CT,五 迟发性外伤性颅内血肿,定义:首次检查无血肿而在以后的检查中发现了血肿,后在原无血肿的部位发现新的血肿 时间:24小时之内最常见,第五节 开放性脑损伤,指火器伤或非火器伤所致头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织与外界相通的创伤。与闭合脑损伤伤因、机制、治疗诊断有所不同。 （一）非火器伤 1、伤因 （1）利器伤道整齐，损伤局限，污染较轻，脑损伤和血肿多位于着力点。 （2）钝器-组织挫伤较重，污染较重，可伴发对冲伤。,2、症状和体征： （1）意识障碍，多见于钝器伤。 （2）局灶性症状：可有偏瘫、失语、颅神经损伤。 锐器伤相对少见。 （3）生命体征改变：伤及中线结构，IIP，失 血多，易休克。 （4）脑脊液脑组织外溢：因脑组织溢出，在一定 程度上缓解了颅内压增高。,3、诊断 1）致伤原因，头部伤口， 如有脑脊液或脑组织外溢诊断可确立。 2）辅助检查： X线：颅骨折类型范围，颅内有无碎骨片，可 显影致伤异物的位置深度。 CT：脑损伤的部位范围，有无继发水肿、血肿， 颅内异物的精确定位。,（二）颅脑火器伤 1、分类： 1）头皮软组织伤：颅骨完整，可有脑挫伤。 2）非穿透伤 ：硬脑膜完整，多有脑组织挫伤，颅内血肿。 3）穿透伤：全层破裂。 a.盲管伤：致伤物穿入并停留颅内，伤道近端骨片异物， 致伤物在伤道远端，脑损伤重。反跳伤。 b.贯通伤：致伤物贯通颅腔，出口损伤较重，伤道长， 常累及重要结构和脑室。 c.切线伤：致伤物与颅骨和脑组织呈切线擦过，颅内无致 伤物存留，颅骨脑组织沟槽状损伤。,2、损伤机制和病理 颅脑火器伤轻重与致伤物形状、速度、大小相关。 枪弹易致贯通伤，弹片多致盲管伤。 火器伤时脑组织的损伤： 1）管道性损伤：伤道：长短，通过的结构。 伤道分层：脑破坏区-中心部分，脑坏死，出血。不恢复。 脑挫伤区-破坏区周围，点状出血，水肿。不易 恢复 脑震荡区-伤道外层，无肉眼变